胎兒窘迫與胎兒監(jiān)護(hù)(婦產(chǎn)科)

1、胎兒窘迫與胎兒監(jiān)護(hù) 醫(yī)院婦產(chǎn)科1胎兒窘迫2定義由于胎兒缺氧對(duì)其健康甚至生命產(chǎn)生威脅的情況為胎兒窘迫可發(fā)生于產(chǎn)前，亦可發(fā)生于產(chǎn)間可能為急性缺氧亦可能為慢性缺氧 3病因 1、母體本身疾?。盒呐K病尤其是有青紫型的心臟病嚴(yán)重的貧血或多量失血的情況呼吸系統(tǒng)的疾病，如：哮喘，肺炎等高熱、大量用鎮(zhèn)靜劑、或麻醉等4病因 1、母體本身疾?。浩脚P低血壓綜合征主動(dòng)或被動(dòng)吸煙處于高原環(huán)境過(guò)度緊張5病因 1、母體本身疾病：子宮胎盤(pán)功能不全： 妊娠合并癥或并發(fā)高血壓、過(guò)期妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、糖尿病、妊娠合并腎臟疾病等6病因 2、胎盤(pán)異常子宮胎盤(pán)供血異常： 如有強(qiáng)直性或過(guò)頻的子宮收縮、子宮張力過(guò)大如：多胎，羊水過(guò)多等

2、導(dǎo)致胎盤(pán)供血異常胎盤(pán)本身的異常： 胎盤(pán)血管瘤、胎盤(pán)囊腫減少胎盤(pán)的血流交換面積，絨毛膜羊膜炎，胎盤(pán)老化，胎盤(pán)梗塞等7病因 3、臍帶的異常：臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶真結(jié)單合子雙胎臍帶相互纏繞8病因 4、胎兒異常染色體異常、先天性心臟病等 5、產(chǎn)程異常如第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，胎頭于盆底受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)9臨床表現(xiàn) 急性缺氧： 胎心或/和羊水異常，進(jìn)一步發(fā)展至嚴(yán)重的情況可導(dǎo)致胎兒死亡。10臨床表現(xiàn)慢性缺氧： 由于胎盤(pán)功能不足引起胎兒生長(zhǎng)受限，胎動(dòng)減少，羊水減少，羊水或/和胎心異常，進(jìn)一步可發(fā)生胎兒代謝性酸中毒，胎腦受損，甚至胎死宮內(nèi) 11檢查所見(jiàn)聽(tīng)診異常： 持續(xù)FHR160次/分或120次/分破膜或用羊膜鏡檢查發(fā)現(xiàn)羊水

3、中有胎糞污染12檢查所見(jiàn)胎心監(jiān)護(hù)：可見(jiàn)有：胎心基線持續(xù)高于160次/分或低于120次/分；胎心率無(wú)加速存在或有嚴(yán)重的可變減速或晚減速；延長(zhǎng)減速；正玄型胎心率存在13診斷 1、急性胎兒窘迫：異常的胎心率或/和異常的羊水；伴有胎兒頭皮血?dú)夥治霎惓?；PH7.2PO240-45mmHg, BE-1014診斷2、慢性胎兒窘迫：胎兒生長(zhǎng)受限，為不對(duì)稱(chēng)性，特別是伴有羊水過(guò)少或胎心監(jiān)護(hù)有自發(fā)減速時(shí)，情況嚴(yán)重。胎動(dòng)減少，當(dāng)胎動(dòng)4次/時(shí)為胎動(dòng)警告征象；胎心率或/和羊水異常；15診斷2、慢性胎兒窘迫綜合生物物理評(píng)分3 胎盤(pán)功能測(cè)定，24小時(shí)雌三醇90秒或?yàn)槌蓪?duì)宮縮30圖形解釋-評(píng)估子宮活動(dòng)高張收縮： 宮縮間基礎(chǔ)張力

4、20mmHg（正常為10），正常的宮內(nèi)壓為30-80mmHg，二程有時(shí)可大于80mmHg31產(chǎn)前試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：1、證實(shí)胎兒處于危險(xiǎn)中，防止永久性損傷或死亡2、證實(shí)為健康的胎兒。避免不必要的干預(yù) 32開(kāi)始時(shí)間 從32-34周32W前開(kāi)始可能防止更多胎兒死亡，但32W前胎兒死于胎盤(pán)功能不全并不多見(jiàn)因假陽(yáng)性率高，過(guò)早開(kāi)始，有不必要干涉的可能， 醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生33胎動(dòng)計(jì)數(shù)延長(zhǎng)缺乏胎動(dòng)可為胎死的征兆1h/日，10次/h，10次/h，再測(cè)1h，連續(xù)10次/h，需進(jìn)一步評(píng)估30分/2-3次/日，4次/30分，進(jìn)一步評(píng)估經(jīng)濟(jì)、可靠、方便34宮縮應(yīng)力試驗(yàn) - CST 機(jī)制：胎盤(pán)功能不足，宮縮應(yīng)力下FHR發(fā)生LD解釋

5、：陰性10分鐘3次UC無(wú)LD ；不滿意 3次UC或不能顯示好FHR；可疑如有延長(zhǎng)減速或VD或LD發(fā)生少于一半的宮縮；上述二種情況需重復(fù)試驗(yàn)至少10分鐘。陽(yáng)性一半以上有LD 35宮縮應(yīng)力試驗(yàn) - CST試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)：敏感缺點(diǎn)：可疑結(jié)果率高，常需重復(fù)，增加花費(fèi)及時(shí)間試驗(yàn)的禁忌：早產(chǎn)；前置胎盤(pán)；血管前置；宮頸機(jī)能不全；多胎；前次剖宮產(chǎn)史；子宮疤痕36無(wú)應(yīng)力試驗(yàn) -NST 胎動(dòng)伴有FHR加速是NST的基礎(chǔ)有反應(yīng)型：10-20分有二次加速，15bpm 15秒Boehm1986：NST減少胎兒死亡率3倍Freeman1982：1542例，每周一次，假陽(yáng)性率1.9/100037無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)-NST Mannin

6、g 1983：總結(jié)9個(gè)臨床試驗(yàn)，NST平均假陰性率6.4/1000 在評(píng)估NST時(shí)除看有無(wú)反應(yīng)外，F(xiàn)HR其他表現(xiàn)如：基線，可變性，減速等的評(píng)估，可改善試驗(yàn)敏感性“可變性減少，無(wú)加速并自然宮縮后有LD是不良的征象” 38無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)-NSTOhelan 1984：239例過(guò)期妊娠33%VD，有反應(yīng)型NST伴有VD時(shí)，羊水糞染，因胎窘CS同于無(wú)反應(yīng)型者。NST有FHR減速不管為有無(wú)反應(yīng)型，均應(yīng)考慮分娩FGR羊水少伴有NST有減速時(shí)，胎兒死亡率高，需及時(shí)分娩39無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)-NST1999美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)：伴VD不重復(fù)，30秒不表明胎兒受損，也不需產(chǎn)科干預(yù)重復(fù)出現(xiàn)VD（20分至少3次）-CS減速1分鐘預(yù)后

7、差40無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)-NSTNST的假陽(yáng)性率平均為50%NST 優(yōu)點(diǎn)：方便，省錢(qián)及省時(shí) 缺點(diǎn)：假陽(yáng)性率高，較高的假陰性率41聲音刺激試驗(yàn)-VAS可改變胎兒的狀況,從安靜睡眠期到活躍睡眠期可縮短N(yùn)ST的時(shí)間使NST的無(wú)反應(yīng)型從12.6%降至6.1% (回顧性),14%降至9%(前瞻性)42聲音刺激試驗(yàn)1986 Smith提出方法： 用電子人工喉在1米80赫茲頻率的空氣中, 產(chǎn)生聲壓82分貝，置于母腹部以胎兒頭部1-3秒43聲音刺激試驗(yàn)結(jié)果：VAS后 FHR加速表明胎兒良好在VAS后仍無(wú)反應(yīng),圍產(chǎn)預(yù)后差；易發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫； 低Apgar評(píng)分； FGR44聲音刺激試驗(yàn)人工電子喉是否會(huì)有損胎兒的聽(tīng)力?分

8、娩時(shí)宮內(nèi)基線聲音水平達(dá)88分貝，羊水減弱聲音的振動(dòng)及其強(qiáng)度,VAS 產(chǎn)生90分貝的聲壓到胎耳僅40分貝45頭皮刺激試驗(yàn)1984Clark：刺激胎兒頭皮FHR加速，pH7.19無(wú)加速反應(yīng)，39%Ph7.1946綜合生物物理評(píng)分（BPP） 1980，1985Manning提出，評(píng)估5項(xiàng)指標(biāo)NST，F(xiàn)M，F(xiàn)T，F(xiàn)R，AF8-10分為正常，6分可疑，次日重復(fù)，30秒R 30分缺乏30秒的R 大胎動(dòng) 30分至少3次身體運(yùn)動(dòng) 30分鐘最多2次運(yùn)動(dòng)張力 至少一次肢體或軀干伸曲 缺乏胎動(dòng)或很慢的肢體 手的握,松 或軀干伸曲手的握,松 NST 有反應(yīng) 30分鐘至少2次 30分鐘2次加速或加速小 加速 ，大于15

9、次/分 于15次/分羊水定量 至少2公分 無(wú)羊水或2公分48綜合生物物理評(píng)分優(yōu)點(diǎn)：敏感，假陰性率低限制：超聲技術(shù)，費(fèi)時(shí)49多普勒測(cè)臍血流測(cè)量S/D血流比率及阻力指數(shù)來(lái)評(píng)估A血流至少需評(píng)估35個(gè)波形嚴(yán)重FGR舒張期血流缺乏或逆轉(zhuǎn)圍產(chǎn)死亡率:舒張期血流缺乏死亡率10%，逆轉(zhuǎn)死亡率33%不能替代傳統(tǒng)的胎兒監(jiān)測(cè)方法50其他方法 經(jīng)皮臍血穿刺（cordocentesis) 超聲指引下，靠胎盤(pán)2cm臍帶穿刺取血、換血、評(píng)估用藥水平或直接用藥、查抗體等51其他方法-羊水穿刺早孕：遺傳核型晚孕：胎肺成熟度-表面活性物質(zhì)L/S2 RDS發(fā)生低；1.5-1.9過(guò)度階段；3%肺成熟52產(chǎn)間胎兒監(jiān)護(hù)53連續(xù)胎兒電子監(jiān)

10、護(hù)的指征 產(chǎn)婦臨產(chǎn)需行30分鐘入室試驗(yàn) 連續(xù)監(jiān)護(hù)見(jiàn)以下指征： 高血壓 ；糖尿?。恍呐K??； 血紅蛋白病； 嚴(yán)重的貧血 ；甲亢；自身免疫病；腎臟疾?。灰a(chǎn)或加強(qiáng)宮縮；產(chǎn)程延長(zhǎng)；阻滯麻醉，尤其是剛給藥及最大劑量用藥時(shí)；宮縮異常54連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的指征 胎兒原因： 多胎妊娠 宮內(nèi)發(fā)育受限 早產(chǎn)（小于37周） 臀位 Rh同種免疫 羊水糞染55胎心率基線正常為120-160bpm早孕160/分，孕周FHR(約1bpm/w）基線需持續(xù)10分鐘，觀察2個(gè)10分56胎心率基線心動(dòng)過(guò)緩：FHR2分，30bpm 不良征兆：在宮縮后較晚時(shí)候發(fā)生；恢復(fù)慢；變異性差；基線心動(dòng)過(guò)速；缺少加速（或“shoulder”），若

11、同存VD嚴(yán)重性，重復(fù)發(fā)作74FHR周期變化 -減速 晚減速（LD） 宮縮后一致減速，于宮縮高峰后開(kāi)始，在宮縮終止后結(jié)束。由于胎盤(pán)功能不良宮縮時(shí)子宮胎盤(pán)灌注胎兒氧分壓75FHR周期變化 -減速 LD： 胎兒pO2胎盤(pán)所供：子宮高漲收縮，或過(guò)頻收縮（催產(chǎn)素不當(dāng)，子宮破裂，胎盤(pán)早剝），母高血壓79FHR周期變化 -減速LD原因 母心搏出量不足（心臟病，低血容量，平臥低血壓綜合征，區(qū)域麻醉）用交感阻斷劑感染母低氧血癥（呼吸停止，心臟病，肺疾）母攜氧能力減少（貧血，血紅蛋白病）發(fā)熱（胎兒代謝及耗氧）80胎兒頭皮血?dú)夥治龇椒╬H7.25臨產(chǎn)可繼續(xù)，pH7.2-7.24,30分鐘后重復(fù)，pH7.2迅速再重復(fù)

12、并立即分娩單次，有創(chuàng)性認(rèn)為必要性不大頭皮血乳酸濃度測(cè)定（1999）81產(chǎn)間胎兒血氧飽和度以 胎兒脈氧儀所測(cè)的A氧飽和臨界閾值定義：高于胎兒酸-堿正常時(shí)的動(dòng)脈血氧飽和度。該值代酸或不良新生兒預(yù)后動(dòng)物及人類(lèi)研究：臨界閾值為30%。82產(chǎn)間胎兒血氧飽和度 德國(guó)多中心報(bào)道：FHR圖形可疑時(shí)，同時(shí)F-Spo2及胎兒頭皮血各400例 F-Spo2正常（31-60%）頭皮血?dú)饷?0分減少0.002 F-Spo2 30%，胎兒酸中毒的發(fā)生明顯，每10分減少0.02F-Spo2 60%，胎兒頭皮血 pH無(wú)明顯變化 83產(chǎn)間胎兒血氧飽和度多元回歸分析表明：低F-Spo2持續(xù)時(shí)間是酸中毒發(fā)生的預(yù)告低F-Spo215

13、分，1/2病例頭皮pH低F-Spo2 15分全部病例pH減少低F-Spo210分鐘，無(wú)頭皮血0.05，低氧血癥持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度是胎兒代酸發(fā)生的重要決定因素84產(chǎn)間胎兒血氧飽和度Bloom等129例臨產(chǎn)時(shí)母無(wú)并發(fā)癥的胎兒，評(píng)估135,345 F-Spo2結(jié)果好的胎兒中53%至少一次F-Spo230%低F-Spo2從10秒延長(zhǎng)至超過(guò)9分，不良胎兒預(yù)后的發(fā)生率結(jié)論：一過(guò)性低F-Spo2很常見(jiàn)，低于其閾值2分鐘可預(yù)告胎兒不良預(yù)后。85產(chǎn)間胎兒血氧飽和度產(chǎn)間血氧飽和度（FPO)是否降低CS？95-98前瞻性RCT，USA9個(gè)中心（502：508） ，F(xiàn)HR不正常時(shí)分二組，單用胎心監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)+FPO F

14、PO可疑胎心圖型的CS率，并不降低總CS率(FPO組難產(chǎn)率）86產(chǎn)間胎兒血氧飽和度（FDA) 適應(yīng)：可疑FHR圖形，破膜，36周后，單胎頭位禁忌：前置胎盤(pán)，嚴(yán)重異常圖形需立即分娩者；或與圖形無(wú)關(guān)需立即分娩者；警告：母HIV感染，活動(dòng)性生殖道HIV；乙肝感染處理：可疑圖形但宮縮間F-Spo2回到30%-臨產(chǎn)繼續(xù)，若UC間F-Spo2低于30%，或信號(hào)不能獲得-需干預(yù)學(xué)87產(chǎn)間胎兒血氧飽和度尚需進(jìn)一步探討：小于36周（閾值？）多胎（僅第一兒可用）臀位（相應(yīng)F-Spo2低）88胎兒心電圖胎兒缺氧ST及PR間期改變2400妊娠，監(jiān)測(cè)ST變化與常規(guī)監(jiān)護(hù)相比，胎兒預(yù)后無(wú)改變，但因胎兒窘迫的CS89STAN

15、 （ST Analysis）當(dāng)胎兒缺氧時(shí)，腎上腺素分泌增加，心肌能量分解，糖元異生導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子的釋放，使T波上升，T波的高度反應(yīng)K離子的濃度及無(wú)氧代謝的程度90STAN胎兒缺氧無(wú)氧代謝 STTT/QRS 代表有完整的防御能力STT負(fù)相或雙相ST段，表明不完善的防御及衰竭91STAN 普利茅斯隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)合格對(duì)象：CTG：2164例CTGST：2228例92STAN普利茅斯隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)減少60%的代謝性酸中毒減少26%由于胎兒窘迫的手術(shù)產(chǎn)率93STAN對(duì)異常的CTG記錄有能力提供合適的干預(yù)對(duì)可疑的CTG記錄可不行不必要的干預(yù)此法 目前在歐洲多個(gè)國(guó)家研究94異常胎心率圖形的處理 改變監(jiān)護(hù)方法 評(píng)估產(chǎn)婦生命體征（T、BP、P） 陰道檢查（檢查有無(wú)臍帶脫垂、 陰道流血、胎頭迅速下降和宮頸擴(kuò)張） 停催產(chǎn)素 聲刺激或頭皮刺激 95異常胎心率圖形的處理查頭皮血pH或測(cè)定胎兒血氧飽和度改變產(chǎn)婦體位給氧（610L/min），靜脈補(bǔ)液宮縮抑制藥物羊膜腔內(nèi)輸液（以減輕由于臍帶受壓導(dǎo)致的減速，并稀釋粘稠胎糞準(zhǔn)備盡快分娩96異常胎心率圖形的處理?yè)?jù)臨床情況，考慮下列因素：圖形好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定還是惡化？如果不糾正，情況緩慢惡化導(dǎo)致突然失代償，還是迅速改變?胎兒儲(chǔ)備