機械通氣基礎(chǔ)危重醫(yī)學(xué)科講義課件

1、學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容常用呼吸機PB840Evita 4ServoiVision常用呼吸機PB840Evita 4ServoiVisionEngstrm arestation Engstrm arestation 單環(huán)路有創(chuàng)呼吸機單環(huán)路有創(chuàng)呼吸機雙環(huán)呼吸機基本結(jié)構(gòu)雙環(huán)呼吸機基本結(jié)構(gòu)單環(huán)呼吸機基本結(jié)構(gòu)Flow transducer & exhalation valve drive connectionPatient circuitFlow transducer& exhalation valve drive connection.Exhalation Valve 單環(huán)呼吸機基本結(jié)構(gòu)Fl

2、ow transducer & Pat無創(chuàng)呼吸機-Vision無創(chuàng)呼吸機-Vision學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容區(qū)別觸發(fā)吸氣吸呼切換吸氣吸呼切換吸氣CMVA/CSIMVPSVSpontNo PS區(qū)別觸發(fā)吸氣吸呼切換吸氣吸呼切換吸氣CMVA/CSIMVPS一個呼吸周期呼氣結(jié)束開始吸氣（trigger )壓力、時間、流量、容積吸氣期 limit(壓力、時間、流量、容積 )吸氣結(jié)束開始吐氣 Cycling (壓力、時間、流量、容積 呼氣相一個呼吸周期呼氣結(jié)束開始吸氣（trigger )壓力、時間、吸氣觸發(fā)(trigger)呼吸機觸發(fā)時間觸發(fā)(Time-trigger)手控觸發(fā)(manual breath )病

3、人觸發(fā)壓力觸發(fā) (Pressure Triggering) 流量觸發(fā) (Flow trigger) 容積觸發(fā) (Volume Triggering) 自動跟蹤 (Auto-Trak sensitivity) 其他：氣管壓、食道壓、 NAVA吸氣觸發(fā)(trigger)呼吸機觸發(fā)吸氣觸發(fā)(trigger)-病人觸發(fā)Pressure trigger 期間，吸氣閥和吐氣閥都是關(guān)閉的。病人的吸氣做功較大。Flow trigger 時，吸氣閥、吐氣閥均開放，觸發(fā)更靈敏吸氣觸發(fā)(trigger)-病人觸發(fā)Pressure tri機械通氣基礎(chǔ)危重醫(yī)學(xué)科講義課件機械通氣基礎(chǔ)危重醫(yī)學(xué)科講義課件機械通氣基礎(chǔ)危重醫(yī)學(xué)

4、科講義課件機械通氣基礎(chǔ)危重醫(yī)學(xué)科講義課件PEEPi對觸發(fā)的影響PEEPi對觸發(fā)的影響無創(chuàng)通氣的觸發(fā)問題容量觸發(fā)（EPAP到IPAP） 形狀信號（EPAP到IPAP、IPAP到EPAP）自主呼氣閾值 （IPAP到EPAP） 無創(chuàng)通氣的觸發(fā)問題容量觸發(fā)（EPAP到IPAP） 容量觸發(fā)（EPAP到IPAP） 容量觸發(fā)閾值為累計吸氣量超過漏氣基線6cc（Vision）以上當(dāng)病人自主努力吸入累計氣量超過基線以上6cc時，IPAP即被觸發(fā)：容量觸發(fā)閾值= Vleak基線以上6cc氣量容量觸發(fā)（EPAP到IPAP） 容量觸發(fā)閾值為累計吸氣量超過形狀信號 （EPAP到IPAP、IPAP到EPAP）形狀信號 （

5、EPAP到IPAP、IPAP到EPAP）自主呼氣閾值 （IPAP到EPAP）自主呼氣閾值 （IPAP到EPAP）吸氣期-吸氣氣流的輸送容量？ 壓力？時間？恒流？ 變流？吸氣期-吸氣氣流的輸送容量？ 壓力？時間？恒流？ 變流？吸呼氣切換(壓力、時間、流量、容積) Dependent onCL & RawTime (sec)Flow(L/m)Pressure(cm H2O)Volume(mL)Preset Peak Flow VCV-CMV Time triggered, Flow limited, Volume mode Ventilation What cycle ? 吸呼氣切換(壓力、時間、

6、流量、容積) Dependent o吸呼氣切換(壓力、時間、流量、容積) PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Time (sec)Time-CycledSet PC levelPCV-CMV Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation Dependent onCL、 Raw & p.吸呼氣切換(壓力、時間、流量、容積) PressureFloVCV-A/CPCV-A/CVCV-A/CPCV-A/CCL或病人需求減少CL 或病人需求增加恢復(fù)VT (500 ml)VT (600 ml)PT

7、ARGETPTARGETPTARGETVT (500 ml) restoredResulting Vt(500 ml)FlowPressureInspExhVT (400 ml) 雙重模式中的目標(biāo)通氣目標(biāo)容量 (500 ml)VTPRVC-A/CCL或病人需求減少CL 或病人需求增加恢復(fù)VTVT (60雙重目標(biāo)模式的目標(biāo)壓力, 容量盡量降低氣道壓力保證病人所需要的潮氣量雙重目標(biāo)模式的目標(biāo)壓力, 容量VCV-SIMVVCV-SIMV+PSVVCV-SIMVVCV-SIMV+PSVPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelSet PC lev

8、elTime (sec)Time-CycledFlow-CycledPCV-SIMV+PSVPressureFlowVolume(L/min)(cm HPSV PSV New mode of ventilation肺保護(hù)性機械通氣,通氣/血流APRV, BiLEVEL, HFV保證通氣(Dual mode ): Dual control within a breath: VAPS, PADual control breath - to- breathFlow cycle: VS, VPSTime cycle: PRVC, VPC, APV改善人機協(xié)調(diào)，減少WOBNAVA, PAV促進(jìn)撤機? N

9、AVA, MVV, VS,ATCNew mode of ventilation肺保護(hù)性機械通保持病人一定的自主呼吸運動Guideline for sedatives ICU (ACCM) Crit Care Med, 2002;30(1): 119有利于改善通氣/血流比對呼吸機的具體要求(Am J Respir Crit Care Med 2001)良好的吸氣觸發(fā)良好的壓力上升速度良好的吸氣終止良好的呼氣終止保持人-機同步保持病人一定的自主呼吸運動保持人-機同步NPPV的模式NPPV的模式學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容呼吸機參數(shù)設(shè)置的基本步驟測試呼吸機，以確保呼吸機無故障 設(shè)定呼吸頻率 確定通氣模式 設(shè)定潮

10、氣量 /通氣壓力調(diào)整吸氣流速、吸呼比及氣流模式設(shè)置吸入氧濃度設(shè)置觸發(fā)靈敏度 連接病人 確定PEEP水平 嚴(yán)密觀察病人的病情變化及時處理和調(diào)整報警參數(shù)設(shè)置呼吸機參數(shù)設(shè)置的基本步驟測試呼吸機，以確保呼吸機無故障 設(shè)定呼吸機管道連接呼吸機自檢連接電源、氣源開機確認(rèn)呼吸機工作正常測試呼吸機，以確保呼吸機無故障 呼吸機管道連接測試呼吸機，以確保呼吸機無故障 關(guān)鍵：對各種模式的了解原則：選擇自己熟悉的呼吸機模式注意：根據(jù)監(jiān)測進(jìn)行調(diào)整 各種模式都有其優(yōu)缺點確定通氣模式 關(guān)鍵：對各種模式的了解確定通氣模式 常規(guī)潮氣量設(shè)定為610 ml/kg 體重潮氣量過高可能引起容積傷ARDS時，應(yīng)用較小的潮氣量 (6 8

11、ml/kg)保持氣道平臺壓不超過3035cmH2O設(shè)定潮氣量 /通氣壓力設(shè)定潮氣量 /通氣壓力呼吸頻率（RR）：一般為1220次/分；與VT相配合，以保證一定的每分通氣量；根據(jù)原發(fā)病而定阻塞性肺疾病，如COPD，慢頻率通氣有利于呼氣；限制性通氣障礙，如ARDS等的疾病，較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；根據(jù)自主呼吸能力而定：如SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。設(shè)定呼吸頻率 呼吸頻率（RR）：一般為1220次/分；設(shè)定呼吸頻率 Flow：容控通氣，根據(jù)病人需求調(diào)節(jié)吸氣流速，選擇合適的流速波形I:E：吸呼比，

12、呼氣時間包含兩次呼吸的間隙時間吸氣末平臺時間不作為常規(guī)設(shè)置，需監(jiān)測平臺壓時，設(shè)置時間為一次呼吸周期的10%20%COPD病人，原則縮短吸氣時間，以利于呼氣完全ARDS病人，可適當(dāng)延長吸氣時間，利于氣體分布調(diào)整吸氣流速、吸呼比及氣流模式Flow：容控通氣，根據(jù)病人需求調(diào)節(jié)吸氣流速，選擇合適的流速氣管插管初期，初始設(shè)置，70%100%，保證氧合隨后根據(jù)SpO2 及時調(diào)整，F(xiàn)iO250%以下相對安全設(shè)置吸入氧濃度氣管插管初期，初始設(shè)置，70%100%，保證氧合設(shè)置吸入氧觸發(fā)靈敏度：在避免誤觸發(fā)的前提下，從病人吸氣開始到呼吸機開始送氣的間隔時間越短越好。流速觸發(fā)：13 L/min 壓力觸發(fā)：-0.5-

13、2 cmH2O設(shè)置觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)靈敏度：在避免誤觸發(fā)的前提下，從病人吸氣開始到呼吸機開始常用 PEEP 為 5 -20 cm HO肺泡復(fù)張阻止肺泡和小氣道在呼氣時關(guān)閉功能殘氣量改善肺順應(yīng)性對抗內(nèi)源性PEEP減少肺水肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外減少氧彌散距離，增進(jìn)氧合確定PEEP水平 常用 PEEP 為 5 -20 cm HO確定PEEP水平PEEP滴定：ARDS病人：逐漸增加PEEP水平（2cmH2O/次），直到氧合最佳、順應(yīng)性改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定等COPD病人：逐漸增加PEEP水平，目標(biāo)呼氣支氣流改善、吸氣觸發(fā)較前改善等OR確定PEEP水平 PEEP滴定：確定PEEP水平 確定PEEP水平 確

14、定PEEP水平 報警參數(shù)設(shè)置報警參數(shù)設(shè)置 根據(jù)呼吸機波形分析等監(jiān)測，及時評估，及時調(diào)整。嚴(yán)密觀察病人的病情變化及時處理和調(diào)整 根據(jù)呼吸機波形分析等監(jiān)測，及時評估，及時調(diào)整。嚴(yán)密觀學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容呼吸機波形Flow-Time CurvePressure-Time CurveVolume-Time CurvePressure-Volume LoopFlow Volume Loop 呼吸機波形Flow-Time CurveFlow-Time CurvesVolumePressureFlowLPM90500.0-50nspirationExpirationFlow-T

15、ime CurvesVolumePressureVolumePressureFlowLPM90500.0-50low-Time CurvesInspiratory Hold(Pause)VolumePressureFlowLPM90500.0-5Pressure-Time CurveVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030Square Flow PatternInspirationExpirationDecelerating Flow PatternPressure-Time CurveVolumePre

16、ssVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030Pressure-Time CurveInspirationExpirationPressure Control Ventilation VCV with DeceleratingFlow PatternAAVolumePressureFlowcmH2O4035251Volume-Time CurveVolumePressureFlowmL400300150 0001234756100200250350450InspirationExpirationVolume-Time CurveVolume

17、PressurPressure-Volume Loopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500600VolumePressurePressure-Volume Loopml0700800-Pressure-Volume Loopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500600InspirationExpirationPressure-Volume Loopml0700800-Pressure Volume Loopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500

18、600ExpirationInspirationPressure Volume Loopml0700800-Flow-Volume LoopLPM-70-50050700300400500mlFlowVolumeFlow-Volume LoopLPM-70-5005070Flow-Volume Loop - NormalLPM-70-5005070-5.010203040mlPEFRPIFRVTInspirationExpirationFlow-Volume Loop - NormalLPM-7常見異常波形常見異常波形Auto-PEEPVolumePressureFlowLPM90500.0-

19、50ransition from expiration to inspiration occurs before expiratory flow returns to zero Auto-PEEPAuto-PEEPVolumePressureFlowLPMChanges in ResistanceVolumePressureFlowLPM90500.0-50nitial flow is limitedexhalation is prolongedFlow is improvedexhalation is shorterChan

20、ges in ResistanceVolumePrePCV- Inspiratory TimeVolumePressureFlowLPM90500.0-50ost VtI-Time .7 secondsI-Time 1.2 secondsPCV- Inspiratory TimeVolumePreFlow AsynchronyVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030Flow StarvationFlow AsynchronyVolumePressureFPCV- Inspiratory TimeVolum

21、ePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030Too LongOptimalPCV- Inspiratory TimeVolumePreRise TimeVolumePressureFlowcmH2O403525105.0012347561520300.1 second Rise Time0.3 second Rise Time5 mm ET TubePressureovershootRise TimeVolumePressureFlowcmHExpiratory LeakVolumePressureFlowmL400300150 00012347561

22、00200250350450InspirationExpirationWhats This?Lost VolumeExpiratory LeakVolumePressureFActive ExpirationVolumePressureFlowmL400300150 0001234756100200250350450InspirationExpirationActive ExpirationActive ExpirationVolumePressurComplianceml0700800cmH2O100200300400500500600010203040cmH2OComplianceml0700800cmH2O100200Resistanceml0700800cmH2O100200300400500500600010203040cmH2OResistanceml0700800cmH2O100200Over Distension ml0700800cmH2O100200300400500500600BAA = Inspiratory pressureB = Volume010203040cmH2O+Over Distension ml0700800cmH2OResistanceLPM-7