附件（以此件為準(zhǔn)）-山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局Shandong

1、食品生產(chǎn)許可證申請書（示范文本）產(chǎn)品類別及申證證單元 食用植物油油（半精煉、全全精煉）企業(yè)名稱全稱(應(yīng)與營業(yè)執(zhí)執(zhí)照嚴(yán)格一致致，蓋章。不不蓋章、復(fù)印印章無效）住所 （與營業(yè)業(yè)執(zhí)照上登記記注冊的住所所一致） 生產(chǎn)地點(diǎn)（具體體生產(chǎn)地點(diǎn)的的詳細(xì)地址，有有多個的要全全部列出）郵政編碼 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 電子郵件 （申申請企業(yè)沒有有電子郵件的的,可以不填填） 申請日期 年 月 日國家質(zhì)量監(jiān)督檢檢驗(yàn)檢疫總局局填寫說明1.填寫要實(shí)事事求是，不得得弄虛作假。2.用鋼筆填寫寫或打印，要要求字跡清晰晰、工整，不不得涂改。填填寫附件時如如紙張不夠，可可自行附頁。3.企業(yè)名稱應(yīng)應(yīng)與工商行政政管理部門核核發(fā)的營

2、業(yè)執(zhí)執(zhí)照名稱相一一致。4.產(chǎn)品名稱及及其品種按照照相應(yīng)審查細(xì)細(xì)則的規(guī)定填填寫。5.年總產(chǎn)值、銷銷售額、繳稅稅額、利潤等等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均均按上年度填填寫。6. 申請書封封面須加蓋企企業(yè)公章，企企業(yè)公章應(yīng)與與工商行政管管理部門核發(fā)發(fā)的營業(yè)執(zhí)照照名稱相一致致。7.企業(yè)提交申申請書時，應(yīng)應(yīng)一式3份（公公章復(fù)印無效效），同時提提交以下材料料：（1）有效期內(nèi)內(nèi)工商營業(yè)執(zhí)執(zhí)照、衛(wèi)生許許可證、企業(yè)業(yè)代碼證（不不須辦理代碼碼證的除外）的的復(fù)印件各33份；（2）企業(yè)法定定代表人或負(fù)負(fù)責(zé)人身份證證復(fù)印件3份份；（3）企業(yè)生產(chǎn)產(chǎn)場所布局圖圖復(fù)印件3份份；（4）標(biāo)有關(guān)鍵鍵設(shè)備和參數(shù)數(shù)的企業(yè)生產(chǎn)產(chǎn)工藝流程圖圖復(fù)印件3份份；（

3、5）企業(yè)質(zhì)量量管理文件復(fù)復(fù)印件1份；（6）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)文本復(fù)印件件1份（執(zhí)行行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的的企業(yè)）；（7）已獲得HHACCP認(rèn)認(rèn)證證書、出出口食品衛(wèi)生生注冊（登記記）證的，提提供證書復(fù)印印件3份；（8）審審查細(xì)則要求求提供的其他他材料。8.本申請書用用于生產(chǎn)許可可證首次申請請、擴(kuò)項(xiàng)申請請、重新核查查申請和期滿滿換證申請。企 業(yè) 聲 明明本企業(yè)對申證產(chǎn)產(chǎn)品的生產(chǎn)許許可證換（發(fā)發(fā)）證實(shí)施通通則、細(xì)則已已充分理解；嚴(yán)格遵守食品添添加劑有關(guān)規(guī)規(guī)定，不使用用非食用原料料生產(chǎn)加工食食品；本申請書所填信信息及附件均均真實(shí)可靠，若若有虛假愿承承擔(dān)一切后果果及有關(guān)法律律責(zé)任；本企業(yè)自提交申申請書之日起起已做好充分分

4、準(zhǔn)備，隨時時可接受生產(chǎn)產(chǎn)條件審查和和產(chǎn)品抽樣檢檢驗(yàn)。企業(yè)法人代表（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽名名 （單位公章章） 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照登登記的企業(yè)名名稱一致食品生產(chǎn)許可證證編號擴(kuò)項(xiàng)申請、重新新核查申請和和期滿換證申申請時填寫，首首次申請時不不需填寫。填填寫時同時注注明已取證產(chǎn)產(chǎn)品類別法人代表或企業(yè)業(yè)負(fù)責(zé)人及身身份證號碼與營業(yè)執(zhí)照登記記內(nèi)容一致經(jīng)濟(jì)性質(zhì)與營業(yè)執(zhí)照登記記內(nèi)容一致營業(yè)執(zhí)照編號有效期內(nèi)營業(yè)執(zhí)執(zhí)照編號衛(wèi)生許可證編號號有效期內(nèi)衛(wèi)生許許可證編號企業(yè)代碼有效期內(nèi)企業(yè)代代碼證編號建廠時間企業(yè)總?cè)藬?shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)數(shù)占地面積 米2建筑面積 米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值值）萬元流動資金萬元年產(chǎn)總值萬元年銷售額萬元

5、年繳稅金額萬元年利潤萬元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱花生油、大豆油油、菜籽油是否取得出口食食品衛(wèi)生注冊冊證、登記證證（證書號）否是，證號是否通過HACCCP體系認(rèn)認(rèn)證、驗(yàn)證（證證書號）否是，證號申報產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其品種食用植物油(半半精煉、全精精煉)牌半精煉油油，牌全精煉煉油產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（花生油、大豆豆油、菜籽油油）執(zhí)行標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目總投資 萬萬元（注冊）商標(biāo)批量投產(chǎn)時間商標(biāo)注冊號年設(shè)計能力（噸噸）申證產(chǎn)品生產(chǎn)線線設(shè)計能力年實(shí)際產(chǎn)量（噸噸）申證產(chǎn)品上年度度產(chǎn)量生產(chǎn)值申證產(chǎn)品上年度度產(chǎn)值 萬元年銷售額申證產(chǎn)品上年度度銷售額萬元元年繳稅額 萬萬元年利潤 萬元質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部部門受理申請請意見同意/不同意, 年 月月

6、 日（印印章）核查結(jié)論合格格（A級）、合合格（B級）、合合格（C級）或或者不合格組長：簽名年年 月 日市（地）質(zhì)量技技術(shù)監(jiān)督部門門意見同意/不同意。年 月 日（印章章）省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)監(jiān)督部門意見見同意/不同意。年 月 日（印章章）企業(yè)（集團(tuán)公司司、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合合體）組織結(jié)結(jié)構(gòu)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)概述（應(yīng)采用組織機(jī)機(jī)構(gòu)圖描述,并配以相應(yīng)應(yīng)文字簡述企企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層、質(zhì)質(zhì)量管理部門門、生產(chǎn)部門門、營銷部門門、采購部門門等企業(yè)內(nèi)部部組織之間的的關(guān)系。非獨(dú)獨(dú)立法人的，應(yīng)應(yīng)說明與所在在母體組織之之間的關(guān)系。）序號分公司、生產(chǎn)廠廠點(diǎn)名稱營業(yè)執(zhí)照所在地地生產(chǎn)場所所在地地12企業(yè)主要負(fù)責(zé)人人員、工程技技術(shù)人員一覽覽表序號姓名身

7、份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)123王李張*男男女394336總經(jīng)理銷售經(jīng)理質(zhì)檢主任工程師無工程師大學(xué)大專大專食品工程市場營銷化學(xué)分析企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)設(shè)備、設(shè)施一一覽表 (一)序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期1234567896101112篩選設(shè)備比重清理機(jī)花生去土機(jī)軋胚設(shè)備軋胚機(jī)蒸炒、軟化設(shè)備備立式蒸炒鍋（共共四層）蒸氣鍋爐壓榨設(shè)備螺旋榨油機(jī)過濾設(shè)備濾油機(jī)空氣壓縮機(jī)精濾機(jī)圓桶式過濾機(jī)脫膠、堿煉、水水洗設(shè)備不銹鋼中和鍋脫色設(shè)備脫色鍋脫臭設(shè)備不銹鋼脫臭鍋有機(jī)熱載體爐脫臘設(shè)備冷凍結(jié)晶罐冷凍壓縮機(jī)廂式壓濾機(jī)空氣壓縮機(jī)包裝設(shè)備磅秤清洗設(shè)備蒸汽式油罐不銹鋼貯油罐不銹鋼貯

8、油罐其他設(shè)備發(fā)電機(jī)組1.1千瓦1.1千瓦閩龍356A型型120300CMLHO0.5-0.7-AAYZYX10YLYB3027型V-0.67/7PGK-5C25702TT/D.LYSST/D.LYSSYQL-1200毫安1681990MA33HDT0666X20-7100RY-3B500型WGH-1000050KW1111122111211122111111411完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好壓榨車間壓榨車間壓榨車間壓榨車間鍋爐房壓榨車間壓榨車間壓榨車間精煉車間精煉車間精煉車間精煉車間精煉車間精煉車間精煉車間精煉車間精煉車間精煉車間

9、成品區(qū)工作臺洗油桶間精煉車間精煉車間生產(chǎn)車間發(fā)電機(jī)房福建晉江青陽梅梅山機(jī)械廠福建莆田內(nèi)燃機(jī)機(jī)配件廠自制浙江蘭州市鍋爐爐廠浙江紹興糧機(jī)廠廠浙江紹興糧機(jī)廠廠上海第五壓縮機(jī)機(jī)廠自制自制河南滑縣糧機(jī)廠廠河南滑縣糧機(jī)廠廠自制天津開利上海中貴化工設(shè)設(shè)備有限公司司上海浦東計量儀儀器廠二分廠廠自制自制自制江西高安電機(jī)廠廠2004.52004.0112004.0662004.0112003.62003.0662003.0552004.0112004.0552004.0552004.22004.22004.0221996.0552004.0992003.0552003.0992004.0552004.055200

10、4.0551993.0662004.0662004.0662004.0662004.0552004.0552004.0552004.0552001.033.182004.0552004.62004.0662004.0662005.0112004.0552004.0662001.033.082004.066企業(yè)主要原材料料、包裝材料料一覽表序號名 稱規(guī)格型號年需要量（單位位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠、國別及生產(chǎn)許可證編編號*123456 78花生仁氫氧化鈉珍珠巖助濾劑活性白土食用鹽油桶（食用）PET聚脂瓶瓶瓶蓋瓦楞紙箱一級GK-110-PE1040二級200L1.6L-5LL-2L3500噸3噸10噸

11、50噸8噸7000個25萬瓶50000GB/T15333-20003GB5175-85GBJC8499-19999GB1352-1986GB5461-2000QB2357-1998GB/65433-19866本地、山東汕頭市西隴化工工廠河南省中南助濾濾劑有限公司司江西上饒大信集集團(tuán)福建鹽業(yè)（漳州州）分公司本地福建廈門市峻超超盛公貿(mào)有限限公司福建漳州瑞旭紙紙品有限公司司*：如原材料為為納入生產(chǎn)許許可證管理的的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用獲證企企業(yè)的產(chǎn)品，并并在表中列明明原材料提供供企業(yè)的生產(chǎn)產(chǎn)許可證編號號。企業(yè)主要檢測儀儀器、設(shè)備一一覽表序號名 稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截止期期使用場所生產(chǎn)廠及

12、國別生產(chǎn)日期購置日期12345678910羅維朋比色計單聯(lián)立式電爐分析天平電恒溫水浴鍋CR電熱蒸餾水水器電熱鼓風(fēng)干燥箱箱電冰箱玻璃器皿滴定管藥物天平WSL-2DK-98-22型TG328A420型5L/H101-0156L白酸式白堿式100g_0.11000W0.1 mgg_0-100125ml50ml級11111111302211完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好2006.12006.12006.12006.0112006.011檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室上海精密科學(xué)儀儀器有限公司司天津泰斯特儀器器有限公司上海精密科學(xué)儀儀器有限公司司江蘇金壇市江南南儀器廠上?？?/p>