血流動力學檢測、PiCCO及注意事項課件

1、血流動力學監(jiān)測上海市第十人民醫(yī)院急診科 王建雄定 義血流動力學：是研究由心臟產生動力推動血液在血管系統(tǒng)內流動以使組織得到灌注的科學血流動力學監(jiān)測：依據物理學流體力學的定律，研究循環(huán)系統(tǒng)血液流動，心內各腔的壓力，體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的、間斷或連續(xù)地測量和分析的科學概念（一）電學三要素：電流、電壓、電阻血流動力學三要素：流量（左右心室的排血量）壓力（血壓）阻力（體循環(huán)和肺循環(huán)的阻力）“血流動力學計算的原理類似電學的歐姆定律”VR I概念（二）心排血量是循環(huán)監(jiān)測最重要的指標臨床意義：與血壓相比，心輸出量的變化能夠提供機體功

2、能或基礎代謝率需求發(fā)生重大變化時的最早期報警心輸出量變化30，血壓無明顯變化。因為心血管系統(tǒng)有保證穩(wěn)定血壓（與重要臟器灌注有關）的代償機制（血管收縮、擴張）循環(huán)阻力是從心排量衍生出的重要生理指標血壓是主要和排血量和血管阻力相關人體是一個 黑箱 “萬物流轉，無物常住” “太陽每天都是新的” “ 人不能兩次踏進同一條河流，因為新的水不斷流過你的身旁 ”黑箱：是指對所研究的系統(tǒng)的內部構造和機理一無所知，僅僅能從外部客觀測量黑箱方法：是一種不去追究系統(tǒng)內部細節(jié)，而僅利用外部觀測來研究系統(tǒng)的功能和特性的方法對研究者來講，人體是一個黑箱心排量的測定一直是一個生理學的難題，到目前為止無完全準確的方法對心排量

3、加以測定黑箱灰箱白箱 血流動力學臨床監(jiān)測方法按操作方法有創(chuàng)：連續(xù)和非連續(xù)監(jiān)測兩種，如Swan-Ganz導管的熱稀釋法、Fick法、染色劑稀釋法 無創(chuàng)：核素心血池顯像、胸腔阻抗法、部分重復呼吸法 微創(chuàng)：食道多普勒超聲學檢測、不通過 Swan-Ganz導管的熱稀釋法 按檢測技術：熱稀釋法、多普勒超聲學檢測，核素心血池顯像、胸腔阻抗法、Fick法、染色劑法、部分重復呼吸法按檢測方法：直接、間接、連續(xù)、非連續(xù)測量 動脈脈搏輪廓法（一） 1870年，德國醫(yī)生Adolph Fick 提出最初測量心排量的金標準 Fick認為，某個器官對一種物質的攝取或釋放是流經這個器官的血流量和動靜脈血中這種物質的差值的乘

4、積缺陷：必須處于生理學穩(wěn)定狀態(tài)，而需要心排量測量的患者多數是危重病人都是不穩(wěn)定狀態(tài)。對嚴重低心排病人，Fick法較準確，但因為其技術要求高，所以臨床上很少使用1899年，Otto Frank在他著名的系統(tǒng)循環(huán)模型中闡述了經動脈壓力波形計算每搏量（stroke volume SV）的概念心排量（L/min）Fick公式機體氧耗量（mlmin）動靜脈血氧含量差（%）10=熱稀釋法（三） 20世紀50年代Fegler在動物實驗中提出了熱稀釋法測量心排量 1967年美國醫(yī)生 Swan 受船帆啟示，提出血流推動帶氣囊的漂浮導管1970年 Swan 和 Ganz 醫(yī)生報告了用漂浮球囊導管和溫度稀釋法測定心

5、排血量，并證實了這種方法的可靠性和可重復性。被國際上公認為心輸出量的 “金標準”病死率較未使用組高39，創(chuàng)傷相對大PiCCO動脈波輪廓分析法連續(xù)心輸出量監(jiān)測（四） 1983年，Wesseling首先提出PiCCO 是一種技術，簡便、微創(chuàng)，對重癥病人血流動力學參數進行監(jiān)測的工具。即脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測 （ pulse indicator continuous cardiac output ） 結合了經肺動脈熱稀釋技術和動脈波形曲線面積分析技術 早期PiCCO技術采用溫度-染料雙指示劑法，現只用溫度進行測量，即單指示劑法經熱稀釋技術動脈脈搏輪廓技術PiCCO監(jiān)測參數作用心臟前負荷參數ITBV

6、（胸內血容量）、GEDV（全心舒張末期容積）SVV（每搏量變異）和PPV（脈壓變異）心臟后負荷指標主要是SVR（外周血管阻力）心肌收縮力指標GEF（全心射血分數）CFI（心臟功能指數）肺水監(jiān)測的指標EVLW（血管外肺水）PVPI（肺毛細血管通透性指數）心臟前負荷參數（一）ITBV（胸內血容積）、GEDV（全心舒張末期容積）心臟前負荷：心臟舒張末期心肌纖維的初長直接來反映心臟的前負荷，避免了以壓力代容積、以右心代全心的缺陷消除了胸腔內壓力及心肌順應性對壓力參數的干擾，更準確反映心臟容量負荷真實情況ITBV和GEDV反映心臟前負荷敏感性和特異性方面，遠比CVP、PAWP強ITBVGEDV PBV（

7、肺內血容積）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV心臟前負荷參數（三）脈壓變異（pulse pressure variation PPV ）：意義同SVVPPmaxPPmeanPPminPPmax PPminPPV =PPmean心臟后負荷參數主要是外周血管阻力（systemic vascular resistant SVR）左心室后負荷：主動脈壓主動脈的順應性 外周血管阻力 血液粘度循環(huán)血容量 右心室后負荷：肺動脈壓 動脈脈搏輪廓分析波形狀連續(xù)每搏參數肺熱稀釋法初步校正據公式計算每搏量連續(xù)心排量和外周血管阻力與肺動脈漂浮導管的熱稀釋法比較相關性很好心肌收縮力參數全心射血分數（glob

8、al ejection fraction GEF）與每搏量和舒張末期容積相關由SV與全心舒張末期容積GEDV通過公式計算衍生出來評價心臟收縮功能參數中特有指標能可靠地反映左室收縮功能 單獨右室功能不全者，不能準確反映左室收縮功右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV肺水參數（一）血管外肺水（extravascular lung water EVLW）反映肺間質內含水量少量增加（10%-20%），PiCCO就能發(fā)現，可準確診斷早期肺水腫與重力法所得的EVLW都有高度相關重力法是測定EVLW的“金標準”EVLW= K肺毛細血管靜水壓-肺間質靜水壓）-（

9、肺毛細血管膠體滲透壓 -肺間質膠體滲透壓）。K是毛細血管濾過系數 EVLWEVLWEVLW = ITTV - ITBV肺水參數（二）肺毛細血管通透性指數（pulmonary vascular permeability index PVPI）代表了肺血管通透性的高低 反映了肺水腫的類型 Pulmonarv Blood VolumePBVEVLWExtra Vascular Lung WaterPBVEVLWPBVEVLWPVPI =PBVEVLW正常正常正常PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常正常靜水壓肺水腫通透性肺水腫左心右心RAPBVEVLWLALVE

10、VLWRV彈丸注射 肺PiCCO 導管 如：股動脈 經肺熱稀釋技術胸腔內相關容積的組成GEDV = ITTV - PTVGEDVPTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVITTV參數計算早期PiCCO采用雙指示劑法(溫度和染料)，ITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關性。大量臨床數據的支持下總結了經驗公式：ITBV=1.25GEDV-28.4ml。發(fā)展成為現在只需用溫度進行測量的單指示劑法根據Stewat-Hamilton方程式：COMTt=注入點和探測點之間指示劑分布的容積COMTt(熱稀釋指示劑)=ITTV CODSt(熱稀釋

11、指示劑)=PBV+EVLW=PTV，即 PBV=PTV-EVLW 可得CO(MTt-DSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDV，即 GEDV=ITTV-PTV根據公式ITBV=1.25GEDV-28.4ml，得出ITBV根據ITTV=ITBV+EVLWEVLW=ITTV-ITBVMTt代表指示劑通過系統(tǒng)需要的時間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結果就是從注入點和探測點之間指示劑分布的容積DSt 代表了將染料清洗出肺部所需時間，當為溫度指示劑時，如果將它與流經系統(tǒng)的流量相乘，得到的結果就是肺溫度容量(PTV)臨床應用容量藥物EVLW（血管外肺水）評估肺水腫遠遠優(yōu)于胸部

12、X線 ，胸部片只間接地反映肺水腫。肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變胸部X片常受到胸腔內滲出的影響，受到床旁拍攝X片技術方面的限制EVLW與ARDS嚴重程度、機械通氣天數、住ICU 時間及死亡率明確相關監(jiān)測EVLW 隨時處理水腫，降低住ICU時間、住院時間甚至死亡率容量管理基本目標維持有效血容量維持合適的心臟前負荷預防和治療肺水腫參數正常值ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GE

13、F25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m血流動力容量監(jiān)測管理決策樹具體應用要根據您的臨床實踐，不承諾完全符合您的臨床具體情況CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+CatOK!V-700850700-800850

14、-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010測量結果目標治療1.2.10101010V+!Cat注意事項PiCCO注意事項（一）適應證任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險因素任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺

15、水增加的危險因素PiCCO注意事項（二）禁忌證 肝素過敏穿刺局部疑有感染或已有感染嚴重出血性疾病，或溶栓和應用大劑量肝素抗凝接受主動脈內球囊反搏治療(IABP)嚴重心律不齊，輕到中度心律失常（房撲/房顫、二聯律、三聯律、偶發(fā)早搏）脈波輪廓也可以反映當前心排血量，但要重新校正文獻僅支持將 SVV 用于 100% 機械（控制模式），不支持將 SVV 用于自主呼吸的患者（因其無規(guī)律的呼吸率和潮氣量 ），自主呼吸者，SVV的意義不確定 深度鎮(zhèn)靜機械通氣者，呼吸影響每搏量，表現在 SV變化。原因是機械通氣致前負荷改變而影響心輸出量。機械通氣的影響是一致的， 故可以根據 SVV變化來評價輸液是否能夠增加心

16、輸出量呼氣末正壓（PEEP）增加可能導致SVV增加，該影響可通過額外的容量復蘇進行糾正血管張力：血管擴張治療使 SVV 增加，采取附加容量治療前應予以考慮PiCCO注意事項（三）校正方法PiCCO的校正：中心靜脈注入一定量溫度指示劑 (冰鹽水)，經過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PiCCO 導管接收端；計算機將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得出一基本參數，然后結合PiCCO 導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數病情穩(wěn)定后每 8h測定一次 CO 校正，每次校正注3-5次冰鹽水（研究提示常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑測量結果相差不大） 有變化時，如休克病人復蘇期每小時測定一次ITBV、機械通氣病通氣沒有變化而 SVV 增加超過 10% 、全身血管阻力變化超過 20%，均需重新校正指