醫(yī)院感染管理委員會工作制度（全套資料）

1、PAGE PAGE 12醫(yī)院感染管理委員會工作制度一、醫(yī)院感染委員會依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法及中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法、衛(wèi)健委醫(yī)院感染規(guī)范（試行）、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法和省、市各級衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院感染工作的要求標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好控制醫(yī)院感染作。二、根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，組織制定各項(xiàng)管理制度，并監(jiān)督實(shí)施，檢查制度落實(shí)情況，提出獎(jiǎng)懲意見。三、組織制定年內(nèi)工作計(jì)劃，并做好總結(jié)。四、定期召開醫(yī)院感染管理委員會工作會議，分析現(xiàn)狀，考評效果，研究和決策醫(yī)院感染有關(guān)事宜，遇重大感染問題時(shí)應(yīng)隨時(shí)召開會議。五、重視抗感染藥物的合理應(yīng)用，對抗感染藥物的使用提出合理化建議。六、對醫(yī)院

2、新建、改建、擴(kuò)建工程根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提出前瞻性的預(yù)防醫(yī)院感染要求。七、對醫(yī)院感染監(jiān)測資料、實(shí)施步驟以及上級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院感染有關(guān)文件進(jìn)行討論和決定，并下達(dá)到各有關(guān)科室和部門。八、協(xié)調(diào)全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理科工作制度一、醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院感染管理委員會直接領(lǐng)導(dǎo)下開展各項(xiàng)工作。根據(jù)有關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，有計(jì)劃有目標(biāo)的對醫(yī)院感染病例、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒藥械使用情況等進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，并提出考評意見。二、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時(shí)向全院反饋，并按規(guī)定上報(bào)。三、對發(fā)生醫(yī)院感染流行、爆發(fā)病例進(jìn)

3、行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)。四、參與藥事管理委員會關(guān)于抗生素合理使用的監(jiān)督管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。 五、督促和要求檢驗(yàn)科定期收集總結(jié)醫(yī)院各臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，并將結(jié)果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素時(shí)參考。六、配合醫(yī)科、護(hù)理部做好醫(yī)院感染管理質(zhì)控工作，協(xié)調(diào)各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。七、開展醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓(xùn)，每年組織對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)23次醫(yī)院感染、消毒隔離、傳染病知識、醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)以及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。八、定期開展醫(yī)院感染管理委員會會議，反饋感染監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，提出和完善整改措施

4、。臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度臨床科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：一、根據(jù)本科室感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，對本科室可疑或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏實(shí)驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，采取有效防治措施。三、對醫(yī)院感染散發(fā)病例由經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染登記表，并在24小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科。四、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或爆發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，控制

5、蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。五、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織實(shí)施，對法定傳染病要根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法要求報(bào)告。六、制定本科室抗菌藥物合理作用制度，并監(jiān)督檢查使用情況，防止耐藥菌株產(chǎn)生，減少抗菌藥物毒副作用和經(jīng)濟(jì)上不必要浪費(fèi)。七、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，不斷提高管理水平。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。八、做好對衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬的衛(wèi)生宣教及管理。九、監(jiān)測護(hù)士負(fù)責(zé)對本科室使用中的消毒劑濃度進(jìn)行監(jiān)測（含氯消毒劑、戊二醛每周監(jiān)測），每半年進(jìn)行紫外線強(qiáng)度監(jiān)測，建立各種監(jiān)

6、測登記本并做好記錄。醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度一、在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，組織全院各級人員進(jìn)行醫(yī)院感染的控制教育。二、定期舉辦醫(yī)院感染控制學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)。三、庭院繼續(xù)教育主管部門必咖各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識包括：各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院的醫(yī)院感染管理要點(diǎn)及相關(guān)管理知識；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握無菌操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識；工

7、勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識。四、必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，其它管理人員與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。六、各科室指定一名護(hù)士長或護(hù)師以上職稱的護(hù)士，一名總住院醫(yī)師擔(dān)任本科感染監(jiān)護(hù)員，由感染辦公室專職人員對他們定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及院感知識培訓(xùn)，每年1-2次。醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測制度一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其細(xì)菌

8、含量必須（100cfu/ml），不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時(shí)對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。二、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行；對采用的新包裝、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。三、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常檢測紫外線燈管照

9、射強(qiáng)度監(jiān)測個(gè)生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度100wcm2，燈管不低于70WCM2照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到90.00%。四、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。五、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等），活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。六、進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品

10、和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品:應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定。洗手制度 一、手衛(wèi)生設(shè)施1.洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。2.手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。3.應(yīng)配備清潔劑。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。4.應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。5.應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。6.手衛(wèi)生生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。7 衛(wèi)生手消毒劑應(yīng)符合下列要求：應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)

11、定。宜使用一次性包裝。醫(yī)務(wù)人員對選用的手消毒劑應(yīng)有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等。二、外科手消毒設(shè)施1.應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。2.洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式。3.應(yīng)配備清潔劑，并符合13的要求。4.應(yīng)配備清潔指甲用品；可配備手衛(wèi)生的揉搓用品。如配備手刷，刷手應(yīng)柔軟，并定期檢查，及時(shí)剔除不合格手刷。5.手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)健委衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用。6.手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)

12、使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒。7.應(yīng)配備干手物品。干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。8.應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說明圖。三、洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)31的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。接觸

13、患者周圍環(huán)境及物品后。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。3.醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。4. 醫(yī)務(wù)人員洗手方法，見附錄A5.醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴(yán)格按照附錄A醫(yī)務(wù)人員洗手方法A3揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。四、外科手消毒1.外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。2.洗手方法與要求洗手之前應(yīng)先摘

14、除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動水沖洗雙手、前臂和上下臂下1/3。使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。3.外科手消毒方法沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2min-6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應(yīng)達(dá)到GB 5749 的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時(shí)，手術(shù)醫(yī)師在戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。免沖洗手消毒方法

15、取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量，、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。4.注意事項(xiàng)不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。在整個(gè)手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。五、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測應(yīng)每季度對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、

16、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。 手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：1.衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/。2.外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/。醫(yī)務(wù)人員洗手方法在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌手相對，手指并攏，相互揉搓，手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進(jìn)行，掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交

17、換進(jìn)行，右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行，將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行，4在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 一、醫(yī)院采購一次性無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥監(jiān)部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購用合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌用品應(yīng)具有國務(wù)院要件管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證，用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。 二、一次性無菌醫(yī)療用品統(tǒng)一由設(shè)備科采購，使用科室不得自行購入。藥劑科每次購貨必須按采購制度執(zhí)行，

18、嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。 三、供應(yīng)室負(fù)責(zé)每一批一次性注射用品的熱源監(jiān)測，并詳細(xì)記錄。 四、進(jìn)院用品有專人負(fù)責(zé)建立登記造冊，內(nèi)容包括：供貨單位、廠家、用品名稱、數(shù)量、規(guī)格、批號、消毒滅菌有效期、相關(guān)證號、經(jīng)辦人、簽名等。 五、用品存放通風(fēng)干燥陰涼室內(nèi)物架上，嚴(yán)厲用品包裝破損、失效、霉變，嚴(yán)禁不合格用品發(fā)放使用科室。 六、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，報(bào)告藥監(jiān)管理部門，不得自行作退換貨處理。七、用品用后禁止重復(fù)使用和回流市場?？垢腥舅幬飸?yīng)用的管理制度抗感染藥物應(yīng)用的管理應(yīng)達(dá)到以下要求； 一、醫(yī)院藥劑科為主及感染管理科協(xié)助負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，力爭控制在50%以下，并定期向全院公布。

19、 二、藥劑科與醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)組織全院有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，定期或不定期對全院使用抗感染藥物進(jìn)行指導(dǎo)、咨詢工作。 三、檢驗(yàn)科須履行定期公布主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，藥劑科須履行定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。 四、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（血、痰、尿、咽拭子等的涂片或培養(yǎng)），身不感染應(yīng)送厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物； 五、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。 六、醫(yī)生在臨床使用抗菌藥物與本原則有沖

20、突時(shí)，應(yīng)在病程日志上注明原因。 七、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧XX金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）及耐萬古霉素腸球菌（VRE）等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。 八、藥劑科對細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。藥劑科負(fù)責(zé)全院醫(yī)護(hù)人員的有關(guān)知識的培訓(xùn)。常用化學(xué)消毒劑濃度監(jiān)測制度遵照感染管理規(guī)范（試行）、消毒技術(shù)規(guī)范要求制定： 一、常用化學(xué)消毒劑中含氯消毒劑、過氧乙酸等，應(yīng)每日進(jìn)行常規(guī)化學(xué)監(jiān)測；2%戊二醛化學(xué)監(jiān)測每周不少于1次，并做好登記。監(jiān)測方法：按濃度試紙測定法進(jìn)行。 二、濃度試

21、紙應(yīng)通過檢測機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門檢測與認(rèn)可。使用時(shí)可按照說明書進(jìn)行操作。 三、各使用科室應(yīng)指定專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)監(jiān)測工作，并記錄在冊；記錄內(nèi)容包括：日期、廠家、消毒劑名稱、監(jiān)測濃度、責(zé)任人等。實(shí)施情況或出現(xiàn)問題，應(yīng)即時(shí)向醫(yī)院感染管理科反饋。傳染病消毒隔離工作制度 一、醫(yī)院各級人員都要認(rèn)真執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、傳染病實(shí)施辦法、消毒管理辦法等法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行我院制定的各項(xiàng)消毒工作制度，規(guī)范消毒隔離技術(shù)操作，杜絕因消毒、滅菌效果為達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)，而造成的傳染病發(fā)生。 二、進(jìn)入人體無菌組織和器官的醫(yī)療用品必須做到一人一用一滅菌。一次性醫(yī)療用品不能重復(fù)使用，防止因醫(yī)療用品消毒效果為達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)和使用不當(dāng)，而造

22、成的傳染病傳播。 三、各科室發(fā)現(xiàn)傳染病患者，要及時(shí)做好消毒隔離工作，要根據(jù)傳染病的種類的不同，采取不同的消毒方法，及時(shí)切斷傳播途徑，防止疫情蔓延。 四、傳染病人污染的物體表面、空氣、醫(yī)療器械、等必須做好終末消毒措施。 五、認(rèn)真執(zhí)行上級部門對傳染病管理的流程，按照污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的要求做好管理。 六、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)根據(jù)病情按照規(guī)定時(shí)限和程序及時(shí)上報(bào)。 七、對可以收治的傳染病病人，傳染病房應(yīng)按照傳染病的分類進(jìn)行專病房收治、分類處置，防止交叉感染。 八、傳染病病人使用的血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)要專人專用，用后的血壓計(jì)、聽診要用75%的酒精擦拭消毒；體溫計(jì)用500mgL的含氯消毒劑浸泡消毒30分

23、鐘。 九、傳染病人做完B超后，其探頭應(yīng)用消毒劑擦拭消毒后，再做其他人檢查。十、醫(yī)護(hù)人員要增強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識，規(guī)范使用各種必要的防護(hù)用品。每次看過病人后要認(rèn)真做好手的消毒（詳見醫(yī)務(wù)人員手的消毒）。醫(yī)院消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 二、手術(shù)器具及物品、各種穿刺包等首選高壓滅菌。不耐熱物品如導(dǎo)管、內(nèi)窺鏡等可選用化學(xué)滅菌法。應(yīng)用化學(xué)消毒劑應(yīng)掌握其有效濃度、配制方法、作用時(shí)間與更換時(shí)間等。含氯消毒劑等應(yīng)每日進(jìn)行濃度監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測1次，并記錄濃度監(jiān)測結(jié)果。 三、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等

24、，每日消毒1次，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液選用滅菌蒸餾水。 四、診療、換藥、處置工作前后要洗手，按六步洗手法，時(shí)間不少于15秒，使用洗手液或肥皂，肥皂應(yīng)保持清潔干凈；備有擦手巾，用后清洗消毒。不便洗手時(shí)，應(yīng)備快速手消毒劑。 五、治療室、換藥室等定時(shí)通風(fēng)換氣，每日清潔消毒，每周全面做衛(wèi)生一次，每季度空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。 六、有嚴(yán)重感染。傳染性強(qiáng)及危重的病人應(yīng)安置在單獨(dú)病室，傳染性強(qiáng)的病人其分泌物、排泄物等經(jīng)消毒后排入下水道。病人用過的用具、物品等應(yīng)先消毒后清洗干凈，在消毒或滅菌。病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 七、地面采用濕式清掃，保持清潔；有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，立即用含氯消毒劑拖

25、洗。要求拖洗工具做到四分開，用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干備用。 八、醫(yī)療垃圾與生活垃圾應(yīng)分開放置。一次性輸液器、注射器及其他一次性物品用后放置黃色垃圾袋，利器放入利器盒內(nèi)集中收集，進(jìn)行無害化處理。對傳染病患者按傳染病管理的規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離措施。病房醫(yī)院感染管理制度及措施 一、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)穿戴工作服、帽、進(jìn)行無菌操作時(shí)必須戴口罩。進(jìn)入隔離病房，操作前應(yīng)先穿戴好隔離衣褲與口罩（遇不同病種應(yīng)更換隔離衣）。下班后就餐及開會時(shí)不應(yīng)穿工作服。 二、非傳染科病房應(yīng)設(shè)有少數(shù)傳染病病床（或傳染病室），以便及時(shí)收治無法轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的傳染病人，防止交叉感染，隔離病室盡可能收治同種病人，病房定時(shí)進(jìn)行消毒，病

26、人出院或死亡后進(jìn)行終末消毒。 三、住院病人在住院期間發(fā)現(xiàn)急性傳染病應(yīng)： 1、及時(shí)隔離與上報(bào)疫情，并嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。 2、在病情穩(wěn)定的情況下，盡快轉(zhuǎn)送傳染病院。 3、傳染病人的血液、排泄物、分泌物與嘔吐物，及時(shí)有效消毒處理。 4、凡傳染病熱播使用的醫(yī)療器械與生活用具應(yīng)與普通病員分開，經(jīng)消毒滅菌后備用， 四、做好病人的衛(wèi)生宣教，定期召開公休座談會。積極宣傳院內(nèi)規(guī)章制度和消毒隔離知識。 五、被膿、血與排泄物污染的布類直接頭放入隔離污衣袋內(nèi)，特殊細(xì)菌污染的布類應(yīng)與欣榕公司聯(lián)系并注明“污染”字樣單獨(dú)放置和專門處理。 六、一般病人的被服每周更換1-2次，污染時(shí)隨時(shí)更換，換下的被服在洗衣房定點(diǎn)清點(diǎn)。有傳染

27、病可疑患者的毛毯、被褥、枕心等應(yīng)日光暴曬。 七、做好住院病人的清潔衛(wèi)生工作。 八、病房定時(shí)通風(fēng)換氣，空氣消毒，保持病室清潔衛(wèi)生，病床進(jìn)行濕掃，一床一套，套用后消毒備用。病人床頭桌一桌一抹布，擦后抹布消毒處理，床架、床椅每日濕擦抹布專用。地面每日濕拖2次。 九、病人餐具一用一消毒，隔離病人餐具單獨(dú)雙蒸法。 十、病人便盆、尿壺用后消毒液浸泡處理備用，專人專用，定期消毒。衛(wèi)生員、護(hù)士熟知消毒方法。 十一、打掃廁所的清潔用具應(yīng)定點(diǎn)放置，并定時(shí)消毒。 十二、病房所用醫(yī)療器具均應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。 十三、空調(diào)器過濾膜定期清潔消毒。肥皂保持干燥，備有擦手巾。注射室醫(yī)院感染管理制度及措施 一、護(hù)理人員上班著

28、裝整潔，戴好口罩、帽子。 二、注射處置工作前后均應(yīng)洗手，注射前用消毒液擦手或使用快速手消毒劑。 三、工作人員應(yīng)了解常用藥物的藥理作用、配伍禁忌、毒性反應(yīng)和發(fā)生藥物過敏反應(yīng)時(shí)的緊急處理，并有熟練的技術(shù)和嚴(yán)格的無菌觀念。 四、注射室內(nèi)各項(xiàng)物品、藥品及急救藥物應(yīng)定點(diǎn)放置，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，如有疑問，查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 五、注射前向病人做好解釋工作，注意觀察病人情況，如發(fā)生反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)處理并報(bào)告醫(yī)生。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，必須事先詢問病人有無過敏史，做好藥物過敏試驗(yàn)，注射后囑咐病人在指定地點(diǎn)休息，無異常后方可離開。六、無菌物品必須一人一用一滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體

29、須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，并注明啟用時(shí)間。打開后的敷料罐超過24小時(shí)應(yīng)重新滅菌。安爾碘開啟后，使用時(shí)間不超過7天，酒精瓶子每周高壓滅菌2次。七、注射室定時(shí)通風(fēng)換氣，保持注射室整齊、清潔，每日用消毒液擦洗各桌椅臺面及地板二次，注射室應(yīng)控制人流量，以免因過分擁擠影響空氣清潔度，每日用紫外線空氣消毒二次，照射時(shí)間每次1小時(shí)，每季度空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。 八肥皂應(yīng)保持干燥，以免潮濕，防止細(xì)菌繁殖。生活垃圾與醫(yī)療垃圾應(yīng)分開放置，一次性輸液器、注射器應(yīng)置于黃色垃圾袋，銳利針頭等置于有標(biāo)識的密閉防滲透容器中，統(tǒng)一處理。治療室醫(yī)院感染管理制度及措施 一、布局合理，分

30、區(qū)明確，在相對的區(qū)域進(jìn)行各項(xiàng)操作。 二、進(jìn)入治療室的工作人員應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩、帽子。非工作人員不得進(jìn)入治療室。 三、治療室應(yīng)保持清潔，每日上、下午各通風(fēng)一次，每次至少30分鐘，紫外線照射消毒二次，每次照射60分鐘，并有記錄。每日至少濕拖地面二次，每周大清掃消毒一次，每周擦拭紫外線燈管一次。 四、物品定位放置，專人負(fù)責(zé)，私人物品不得帶人室內(nèi)。 五、無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品按滅菌日期依次存放在干燥消毒柜內(nèi)。治療護(hù)土每日檢查各種無菌物品有效使用時(shí)間，確保無過期物品。 六、各種治療操作應(yīng)使用無菌盤，無菌盤應(yīng)每4小時(shí)更換一次o 七、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，認(rèn)真做好查對工作。八、無菌物

31、品必須一人一用一滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，并注明啟用時(shí)間。打開后的敷料罐超過24小時(shí)應(yīng)重新滅菌。九、安爾碘開啟后，使用時(shí)間不超過7天，酒精瓶子每周高壓滅菌2次。 十、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑或消毒巾。治療車用畢及時(shí)整理，清潔塑料桶等用物清洗晾干備用。治療車每日消毒液擦洗二次，每周車輪加油一次。 十一、每次操作前后應(yīng)注意手的清潔和消毒。 十二、定期檢查藥品的有效期，外用藥品或消毒劑不得與靜脈輸液藥品等混放。 十三、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開放置，醫(yī)療

32、垃圾放置在黃色垃圾袋內(nèi)，利器放人利器盒內(nèi)，及時(shí)傾倒并清潔污物桶。十四、每季度進(jìn)行空氣監(jiān)測一次，消毒后細(xì)菌計(jì)數(shù)應(yīng)在4.0（5min）以下，不符合要求應(yīng)查明原因，進(jìn)行分析并再次徹底消毒后送空氣培養(yǎng)。換藥室醫(yī)院感染管理制度及措施一、布局合理，分區(qū)明確，應(yīng)通風(fēng)、防蠅，配備洗手池及有蓋污物桶。二、進(jìn)入換藥室的工作人員應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩、帽子。非工作人員不得進(jìn)入換藥室。三、換藥室應(yīng)做到環(huán)境整潔，每日上、下午各通風(fēng)一次，每次至少30分鐘，紫外線照射消毒二次，每次照射60分鐘，并有記錄。每日用含有效氯500mgL消毒液濕拖地面二次，如遇有血液、膿液污染時(shí)應(yīng)加大消毒液劑量，并XX作用時(shí)間。每周大清掃消毒一

33、次，每周擦拭紫外線燈管一次。 四、無菌物品必須一人一用一滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種容媒超過24小時(shí)不得使用，并著名啟用時(shí)間。干燥持物鉗每4小時(shí)更換一次，打開后的敷料超過24小時(shí)應(yīng)重新滅菌。五、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人二碗、一盤、二鉗的換藥制度。換藥時(shí)嚴(yán)禁做衛(wèi)生及多余人員流動。換藥所用溶液（外用生理鹽水）開瓶后應(yīng)注明開啟時(shí)間。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口一次進(jìn)行。六、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品直接置于卦閉的容器中，集中回收處理；被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病

34、病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理。七、換藥車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，防止交叉感染。八、每次操作前后應(yīng)注意手的清潔和消毒，對嚴(yán)重污染的傷口換藥時(shí)應(yīng)戴手套。九、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開放置，醫(yī)療垃圾放在黃色垃圾袋內(nèi)，利器放入利器盒內(nèi)，及時(shí)傾倒清潔污物桶。破傷風(fēng)桿菌、銅綠假單孢菌、耐藥金黃色葡萄球菌等特殊細(xì)菌感染的病人應(yīng)予隔離，用后敷料直接放入防滲漏垃圾袋內(nèi)，及時(shí)通知康泉公司專人運(yùn)送集中處理。十、每季度進(jìn)行空氣監(jiān)測一次，消毒后細(xì)菌計(jì)數(shù)應(yīng)在4.0（5min）以下，不符合要求應(yīng)查明原因，進(jìn)行分析并再次徹底消毒后送空氣培養(yǎng)

35、。醫(yī)療廢棄物管理制度 為了認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)健委醫(yī)療廢物管理辦法、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，防止醫(yī)療廢棄物污染環(huán)境，預(yù)防、控制疾病的傳播，特制定以下管理制度： 一、建立醫(yī)療廢棄物管理領(lǐng)導(dǎo)小組（由醫(yī)院感染委員會成員組成）。 二、具體監(jiān)督由總務(wù)扯、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)。 三、垃圾場地管理應(yīng)按照垃圾分類設(shè)立專門的盛裝容器，并在容器表面有警示和文字標(biāo)識。不得轉(zhuǎn)送沒有標(biāo)識的醫(yī)用垃圾。 四、各科室醫(yī)療廢棄物要按照要求分類分裝，拉圾袋表面要標(biāo)明科室、日期、主要內(nèi)容物。指派專人每日與垃圾運(yùn)送人員進(jìn)行交接，在送醫(yī)療廢棄物前，科室應(yīng)先填寫好醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)送單，填寫時(shí)要項(xiàng)目齊全，字跡工整一式2份，

36、所有登記資料至少保存3年。 五、感染性疾病科病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，均按照感染性醫(yī)療廢棄物進(jìn)行管理，排泄物、分泌物、體液等應(yīng)先用10002500mgL有效氯消毒劑消毒后再排放。傳染科垃圾用雙層塑料袋包裝。 六、檢驗(yàn)科、病毒室、用后的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液、廢棄的板架，應(yīng)高壓滅菌或用1000-2500mgL含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后，再按照要求倒人指定的容器中。 七、損傷性廢物：注射針頭、頭皮針、輸液器、使用縫合針、手術(shù)刀、鋸、備皮刀等和其他醫(yī)療廢棄物裝入銳器盒，由省固廢中心統(tǒng)一處理。 八、藥物性廢物如抗生素、抗癌類、免疫抑制類的包裝應(yīng)嚴(yán)密不得撒露，包裝袋表面要標(biāo)明盛裝內(nèi)容。九、垃圾收集專職人員在接收各科室醫(yī)療廢棄物時(shí)，應(yīng)首先向科室索要“醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)送單”并在單上簽字。垃圾場管理人員在集中上繳省固廢中心時(shí)，管理人員要讓接收人在轉(zhuǎn)送聯(lián)上簽字，并對其聯(lián)保存3年。醫(yī)療廢物處置操作注意事項(xiàng)個(gè)人防護(hù)：注意手部皮膚有無破損（尤其是否有新鮮流血的傷口），如有應(yīng)先在破損處敷蓋無菌紗布，再戴手套，酌情佩戴雙層手套。根據(jù)所要執(zhí)行的具體操作備好口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣、塑料圍裙、鞋套（雨靴）等防護(hù)用品。處置時(shí)要注意保證有足夠的光線，嚴(yán)格遵守處置流程