重癥胰腺炎的診斷與治療

1、一、前言重癥胰腺炎具有發(fā)病急， 進(jìn)展快，對全身多器官功能可產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，病死率高。及時正確的診斷和標(biāo)準(zhǔn)的治療能顯著降低死亡率，縮短住院周期，降低治療費用。診斷及分類重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和（或）局部并發(fā)癥（壞死、膿腫或假性囊腫）。急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。腹部體征：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner 征）和臍周皮下淤斑征（Cullen 征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低車血癥（血鈣1.

2、87 mmol /L）。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHE評分8 分。Bahhazar CT分級系統(tǒng)n級。爆發(fā)性急性胰腺炎在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病 72 h內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分體復(fù)蘇）仍出現(xiàn) 臟器功能障礙者，可診斷為爆發(fā)性急性胰腺炎。 爆發(fā)性急性胰腺炎病情兇險， 非手術(shù)治療常 不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。腹腔間隔室綜合征：腹腔內(nèi)壓（intra-abdominal pressure , IAP）增加到一定程度，一般來講，當(dāng)IAP25cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）時，就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（ab

3、dominal compartment syndrome , ACS卜本綜合征常是爆發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。腹腔內(nèi)壓測定的簡便、實用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為。點，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人 100 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為 IAP。嚴(yán)重度分級.重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為I級，.伴有臟器功能障礙者為n級，其中72h內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的n級重癥急性胰腺炎患者屬于爆發(fā)性急性胰腺炎。分型 為便于臨床治療，可將重癥急性胰腺炎分為膽源性急性胰腺炎和非膽源性急性胰腺 炎（一）膽源性急性胰腺炎.在胰腺炎的急性階段，有膽

4、總管下端結(jié)石影像學(xué)證據(jù)；.臨床上有肉眼所見的黃疸顯性黃疸；.臨床上有梗阻性膽管炎的病癥，或者以下2項者膽囊內(nèi)小結(jié)石或微小結(jié)石 （直徑 125 U/ L ; ALT 75 U/ L ;既往有膽石癥病史及膽絞痛或者膽源性胰腺炎發(fā)作史；膽總管B超和CT示內(nèi)徑大于1 cm。病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期， 有的有三期。.急性反響期：自發(fā)病至 2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。.全身感染期：發(fā)病 2周2個月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要 臨床表現(xiàn)。.剩余感染期：時間為發(fā)病23個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不

5、良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道痿。常見局部并發(fā)癥的診斷1、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可開展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2、胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最正確方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強度不超過 50Hu（正常區(qū)的增強為 50150Hu）。壞死感染的特點是臨床出現(xiàn)膿毒 綜合征，增強 CT證實壞死病灶

6、存在，有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同 程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。3、胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。4、胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。根據(jù)亞特蘭大會議共識意見，已感染的胰腺假性囊腫也應(yīng)稱之為胰腺膿腫。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞 死液化繼發(fā)感染而形成的。 膿毒綜合征是其最常見的臨

7、床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性， 含極少或不含胰腺壞死組 織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。重癥急性胰腺炎病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分 3期:第1期，胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶過早活化，激活各種損傷性胰消化酶。第2期，通過各種不同的機制和途徑發(fā)生胰腺內(nèi)炎癥。第3期，發(fā)生胰腺外炎癥，導(dǎo)致所謂的全身性炎癥反響綜合征，包括急性呼吸窘迫綜合征。重度胰腺炎對多器官功能的影響重癥胰腺炎對肺的損傷SAP引起的失控的炎癥反響導(dǎo)致了 ARDS勺發(fā)生。革蘭氏陰性桿菌感染可能是急性胰腺炎發(fā)生ARDS勺重要易患因素。炎癥因子可以協(xié)同作用促進(jìn)血管收縮，產(chǎn)生肺動

8、脈高壓，通氣比例失調(diào)，產(chǎn)生持續(xù)性低氧血癥。 在低血壓休克、細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)極易引起肺微循環(huán) 障礙，肺血管通透性增加、肺間質(zhì)增寬水腫、肺泡積液、導(dǎo)致肺換氣功能障礙和ARDS勺發(fā)生。ARD提SAP早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治 呼吸衰竭。 重癥胰腺炎對腎的損傷急性腎功能衰竭是 SAP常見并發(fā)癥。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液喪失在腹 腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易于發(fā)生急性腎功能衰竭。 重癥急性胰腺炎導(dǎo)致腎功能衰竭是多因素的損害。大量內(nèi)毒素是內(nèi)皮素最強烈的刺激劑，從而導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)皮素水平升高，而

9、內(nèi)皮素強烈地收縮中、小動脈， 尤其是腎動、靜脈，造成腎臟缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭；同時內(nèi)皮素的升高同樣會 升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血-內(nèi)皮素升高-組織缺血加重的惡性循 環(huán)。SAP患者發(fā)生急性腎功能衰竭的危險因素有老年、既往有慢性根底疾病、有心肺功能障礙、機械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。重癥胰腺炎對血液循環(huán)系統(tǒng)的影響SAP?？芍滦呐K血管反響與損害包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引 起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對心肌

10、的毒性作用有關(guān)。血管透性增強及胰腺區(qū)及腹腔廣泛出血、滲出可導(dǎo)致有效血循環(huán)量缺乏，可發(fā)生心功能不全及休克。(4)重癥胰腺炎對腸道的影響腸道是機體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與 SAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。在發(fā)生SAP時，由于炎癥反響、腸道動力紊亂、腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞 因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。腸屏障衰竭，由腸動力改變引起的細(xì)菌過度生長和免疫抑制共同作用，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，腸源性細(xì)菌到達(dá)胰腺， 造壞死成胰腺組織的繼發(fā)感染。胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及 MSOF勺發(fā)生密切相關(guān)。 因此，腸道衰

11、竭被稱為 SAP發(fā)生MOSF勺發(fā)動 機，控制SAP時腸道衰竭的發(fā)生對阻止疾病的開展，改善SAP患者的預(yù)后顯得至關(guān)重要。重癥胰腺炎對肝功能的影響SAP時從炎癥胰組織內(nèi)釋放出的各種破壞因子，如細(xì)胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通過靜脈回流入肝臟，在導(dǎo)致肝功能異常中起重要作用，主要表現(xiàn)為肝組織細(xì)胞的變性壞死和肝小葉細(xì)胞內(nèi)線粒體和溶酶體破壞，肝細(xì)胞ATP合成障礙，細(xì)胞色素含量降低，磷酸化作用受阻。膽道壓力升高和膽道感染在患者的肝功能損害中 也起重要作用，水腫胰腺造成膽道梗阻，膽紅素、膽汁酸在肝內(nèi)堆積，引起肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素沉著，膽紅素的毒性作用，使肝細(xì)胞出現(xiàn)代謝障礙，

12、甚至變性、壞死。而并發(fā)膽道梗阻更使 膽道壓力升高，加重肝損害。重型胰腺炎由于胰腺病變涉及脾靜脈，形成脾靜脈炎，導(dǎo)致血 栓形成，引起脾靜脈狹窄、栓塞，形成區(qū)域性門脈高壓，更導(dǎo)致肝損害。重癥胰腺炎與胰性腦病胰性腦病確切的發(fā)病機制尚不清楚，近年來發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2PPLA2是導(dǎo)致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2使得卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，后者具有強烈的嗜神經(jīng)性和細(xì)胞毒性，能破壞細(xì)胞膜的磷脂層，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進(jìn)入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變。重癥急性胰腺炎的治療常規(guī)治療(1)液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療。由于胰周及腹

13、膜后大量滲出，造成血容 量喪失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓central venous pressure , CVP或肺毛細(xì)血管楔壓pulmonary capillary wedge pressure , PWCP 及紅細(xì)胞壓積haematocrit , HCT，作為指導(dǎo)，進(jìn)行擴容，并要注意晶體膠體比例，減少 組織間隙液體潴留。 應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。(2)胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑制胰腺的分泌。抑制胰腺分泌主要包括H2受體拮抗劑(雷尼替丁等)和質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉陛等),可抑制胃液分泌，從而減少胰液

14、分泌及防止應(yīng)激性潰瘍。生長抑素及其類似物，可明顯抑制胰酶分泌，保護胰腺細(xì)胞，抑制溶酶體酶和炎癥介質(zhì)釋放，防止全身炎性反響綜合征的發(fā)生，有效地減少并發(fā)癥、降低病死 率?，F(xiàn)有研究顯示，生長激素和生長抑素的雙激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻斷胰腺外分泌。抑 制胰酶活性，烏司他丁屬于一種廣譜酶抑制劑，有穩(wěn)定溶酶體膜、改善微循環(huán)狀態(tài)，可去除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減少胰腺炎時并發(fā)癥的發(fā)生，對重型胰腺炎有較好的療效。5-FU,被認(rèn)為是抑制胰酶合成的藥物，但其抑制免疫反響的作用會使恢復(fù)時間延長，所以目前已較少應(yīng)用，如果必須應(yīng)用，時間不宜太長。(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用：胰腺壞死后易繼發(fā)感染，且胰腺感染大多數(shù)是由腸道

15、細(xì)菌移位所致，多為包括厭氧菌在內(nèi)的多種細(xì)菌所致的混合感染，因此確診為SAP時即應(yīng)選用廣譜、強效且能透過血胰屏障的抗生素，如主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的 抗生素，如唾諾酮類、頭抱他咤、碳?xì)涿赶╊惣凹紫醣莸取Ａ硗?，由于SAP患者免疫功能低、 長期應(yīng)用抗生素及禁食后，腸道黏膜絨毛受損造成腸道內(nèi)細(xì)菌移位感染，是并發(fā)真菌感染的重要原因。因此，應(yīng)重視真菌感染的預(yù)防、早期診斷和治療。(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。可予安定、山葭苦堿、度冷丁等肌注。(5)可應(yīng)用中藥清胰湯胃管內(nèi)注藥，每日 2次，或中藥生大黃15g,胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴 注，每日2次。中藥皮硝全腹外敷，500g,每日2次

16、。主要起到選擇性腸道去污作用。(6)預(yù)防真菌感染：因氟康陛對絕大多數(shù)念珠菌有效，可口服也可靜脈給藥且能通過血腦和血胰屏障，除輕微肝損外，其他毒副作用較少見，可作為經(jīng)驗或預(yù)防性治療首選藥，劑量為200400mg/ d。(7)營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)， 一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況， 選用適宜的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴(yán)密觀察耐受反響。(8)免疫治療：免疫治療能起到緩解炎癥反響，阻斷病理過程開展的作用。特別是雙向免疫調(diào)節(jié)劑既可有效抑制炎癥發(fā)應(yīng)，又能提高免疫力，有助于防治感染?？蓱?yīng)用胸腺肽，如日

17、達(dá)仙、基泰等皮下注射。(9)血管活性藥物的使用：在改善微循環(huán)的病理過程中，突出地存在以缺血為特征的胰腺微循環(huán)障礙，故改善微循環(huán)對有一定治療作用。低分子右旋糖酎可減少血小板凝聚，降低血粘度同時可提高血漿膠體滲透壓。(10)預(yù)防性治療腸道衰竭。見并發(fā)癥的治療(11)血液凈化技術(shù)治療血液凈化技術(shù)包括血液透析、血漿置換和血液濾過。血液透析：適用于重癥急性胰腺炎后期，沒有嚴(yán)重應(yīng)激反響和的腎功能障礙病人。血漿置換：具有降酶、去除炎性介質(zhì)、降低血脂、降低膽紅素和血氨以及增加吞噬細(xì)胞的吞 噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)去除功能，對于治療高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎有良好的效果。血液濾過：主要用于重癥急性胰腺炎早期 (起

18、病72小時內(nèi)，作為阻斷過度炎癥反響的主要治 療措施，以預(yù)防局部和全身病變急劇加重，對于高脂血癥性急性重型胰腺炎，可為主要治療 措施之一?；蛘哂糜谥匕Y急性胰腺炎合并急性腎功能障礙的治療，以及重癥急性胰腺炎合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂的糾治。(12)介入治療：在局麻下股動脈插管，選擇性或超選擇性置管于腹腔動脈、胰十二指腸上動脈、胰背動脈或胰大動脈進(jìn)行區(qū)域性灌注。非手術(shù)治療對因治療是非手術(shù)治療必須遵循的原那么之一。如膽源性胰腺炎務(wù)必及時解除膽道梗阻；高脂血癥胰腺炎必須設(shè)法降低血脂；高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要作降鈣治療。膽源性胰腺炎的早期非手術(shù)治療首先要判斷膽道梗阻是否解除，假設(shè)存在

19、，一定要及時解除梗阻。非手術(shù)方法有經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石或鼻膽管引流。膽源性胰腺炎的病因有時很隱蔽，如膽泥 阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又疑心有膽道梗阻者可以做ERC叫明確膽道病因，同時置管引流。高血脂性急性胰腺炎的非手術(shù)治療：近年來明顯增多，因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油11.3 mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時間內(nèi)降至5.65 mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，尤其是長鏈脂肪乳劑，且防

20、止用能升高血脂的藥物。采用小劑量低分子肝 素和胰島素，能增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血 漿置換。酒精性急性胰腺炎的非手術(shù)治療：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機制，強調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調(diào)緩解 Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。手術(shù)治療的指征、時機及方式 手術(shù)指征：(1)膽總管有梗阻者；2可同時解決原發(fā)病變的如單純的膽囊結(jié)石；3經(jīng)保守治療2448小時，病癥無明顯改善或加重者；4合并腹腔間隔室綜合癥時；5合并膽道感染者；6胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染者；7合并其它臟器壞死者；8爆發(fā)性胰腺炎。9保守治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)及時手術(shù)。

21、手術(shù)時機： 非手術(shù)治療 在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，假設(shè)疑有感染，需作CT掃描，判斷有困難時可以在 CT導(dǎo)引下 作細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(FNA),以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿 毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌者，均可判為壞死感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法： 根據(jù)不同病理階段及病變程度采用胰被膜松解、胰床引流、壞死組織去除，附加或不附加三造痿。手術(shù)打擊小、引流徹底的手術(shù)方式將成為術(shù)式的開展趨勢。發(fā)生腹膜室隔高壓時需及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、 腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。多器官并發(fā)癥的治療(1)急性肺損傷A

22、LI及急性呼吸窘迫綜合征ARDS SAP病人應(yīng)監(jiān)測血氣分析， 如有條件應(yīng)放 Swann Ganz漂浮導(dǎo)管，用于指導(dǎo)輸液，監(jiān)測ARDS 急性肺水腫或者心功能不全。通過導(dǎo)管可以測右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并可以從右 心房及肺動脈取血進(jìn)行血氣分析，指導(dǎo)治療。發(fā)SAP患者生ARDS應(yīng)當(dāng)積極糾正血液動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，營養(yǎng)治療以及抗炎、抗感染治療，并使用具有保護肺泡H型上皮細(xì)胞的藥物， 短期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可以預(yù)防ARDS勺發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用的適應(yīng)癥為：中毒病癥明顯、嚴(yán)重的呼吸困難、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時，應(yīng)該拍攝胸片，排除其他原因引

23、起的低氧血癥。一旦疑心ARDS應(yīng)該立即開始機械通氣以改善氧供，改善內(nèi)環(huán)境。對于輕度ARDS清醒、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣，對于重癥ARD序口短期應(yīng)用無創(chuàng)通氣無明顯效果者，應(yīng)盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)通氣。此外，還可以使用改善胰腺、肺部及全身微循環(huán)障礙的藥物，如前列腺素 E、丹參等。(2)腎功能衰竭因休克或DIC引起ARF者，應(yīng)當(dāng)積極補充血容量，除了輸液，補充電解質(zhì)外，應(yīng)輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，可給適量速尿，如仍然無進(jìn)展，可給125 250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，那么采取血液凈化療法。血液凈化療法是救治急性腎衰 的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析

24、、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。(3)循環(huán)功能衰竭如果SAP患者出現(xiàn)血壓下降、頑固的心動過速、突發(fā)的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)考慮已經(jīng)發(fā)生循環(huán) 功能衰竭。治療上，除積極的液體復(fù)蘇外，應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并治療既往 存在的心血管系統(tǒng)疾病。對于無根底心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙，往往是由難以控制的炎癥反響和微循環(huán)障礙所導(dǎo)致的，正性肌力藥物和血管活性藥物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監(jiān)測 24小時出入量和中心靜脈壓的同時，應(yīng)當(dāng)考慮采取 血液凈化治療。(4)腸屏障功能障礙及腸道衰竭防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：增加胃腸動力，可使用促進(jìn)腸道蠕動，防止腸麻痹

25、的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補充益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。改善腸道微循環(huán)，使用前列 腺素E,丹參等。給予谷氨酰胺、生長激素、膳食纖維等促進(jìn)腸粘膜的生長，提高腸道局部 免疫力，保護胃腸粘膜屏障， 選擇性腸道去污染， 服用腸道不能吸收的抗菌素來預(yù)防細(xì)菌易 位。營養(yǎng)支持治療是 SAP治療的重要組成局部。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)EM在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定，EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸源性感染和MSOF防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學(xué)的變化，降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位，緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)，EN還能降低機體對內(nèi)毒素和氧自由基的反響，改善疾病

26、的嚴(yán)重程度和預(yù)后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，防止腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和腸道免疫的“覺醒狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反響。防止腸道細(xì)菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。對SAP病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)EN是平安可行的，能顯著改善 SAP患者營養(yǎng)狀況，降低 SAP感染發(fā)生率。(5)肝功能障礙SAP有膽管炎、黃疸、膽總管擴張在保守治療中病情惡化的，應(yīng)該在ERC嚇行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)以解除梗阻。此外，可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物如丹參、前列腺素E等。可酌情使用

27、保肝藥。(6)胰性腦病胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胰島素的使用可以促進(jìn)葡萄糖的充分利用，特別是加強腦細(xì)胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當(dāng)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物如 維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應(yīng)用營養(yǎng)劑氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水 溶維生素等。(7)胰腺壞死組織感染SAP經(jīng)過預(yù)防性治療后增強 CT掃描壞死超過胰腺組織大于 30%的人群是感染的高危人群。 壞死胰腺組織感染導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染是SAP治療中最為棘手的問題，常需要開腹去除胰腺感染壞死組織和引流，局部病人需要屢次手術(shù)。保護腸粘膜屏障，減少腸源性感染，防止細(xì)菌易位是有效