個體化腸外營養(yǎng)配方的制定課件

1、肝腎功能、血脂正常，是醫(yī)學發(fā)展趨勢醫(yī)生要了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分要讓護士操作方便，目的是減少污染不能追求過高營養(yǎng)，避免肝腎功能損壞制定PN配方的原則12021/7/22肝腎功能、血脂正常，是醫(yī)學發(fā)展趨勢制定PN配方的原則1202+ 液體入量+ 能量需求+ 輸注途徑（PV? CV？）+ 臟器功能（心、肺、肝、腎）+ 代謝狀態(tài)（原發(fā)?。? 變態(tài)反應(yīng)+ 配伍禁忌+ 制劑的穩(wěn)定性（陽離子、滲透壓）制定PN配方要考慮的因素22021/7/22+ 液體入量制定PN配方要考慮的因素22021/7/22總?cè)肓康姆峙淅?60kg 3000ml/d治療水:抗菌素+NS保肝藥+GNS 800ml升壓藥+NS

2、糾正低蛋白:補充膠體 600ml1600ml營養(yǎng)液的容量32021/7/22總?cè)肓康姆峙淅?60kg 3000ml/d治療水:抗菌素+N+ 正常人體基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：體重，Kg；H：身高，cm； A：年齡，歲）能量需求BEE活動系數(shù)應(yīng)激因子+ 患者間接能量測定儀“拇指法則”：25-30kcal/Kg/d正常人體的能量需求42021/7/22+ 正常人體正常人體

3、的能量需求42021/7/22CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L（700）輸入途徑中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年2周同質(zhì)成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以CV和PV營養(yǎng)的區(qū)別52021/7/22CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%水入量：4060ml/kg/d;能量：CV 2035Kcal/kg/d；PV 1520Kcal/kg/d;能量分配：Fat 40%50%，CHO 6050%;氨基酸 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，

4、磷等，大于一周適量補充谷氨酰胺臟器功能正常時PN處方的基本設(shè)計62021/7/22水入量：4060ml/kg/d;臟器功能正常時PN處方的基1. Fat ( 20% MCT/LCT 、10% MCT/LCT, LCT 30%、20%、 10% )2. CHO (50%, 10%, 5%)3. AA (平衡 11.4%，8.5%，5%；肝病用 10%安平、15AA 8%,腎用4.26%)4. 電解質(zhì)（K、Na 、 Cl）5. 微量元素（安達美）6. 多種維生素（水樂維他，維他利匹特）7. 礦物質(zhì)（鈣，鎂，磷）8. 特殊營養(yǎng)素 谷氨酰胺、n-3脂肪酸、精氨酸、肉毒鹼等PN液配方成分72021/7/

5、221. Fat ( 20% MCT/LCT 、10% MCT/糖約供給機體5060的能量（1g = 3.4Kcal）脂肪約占機體供給總能量的4050（1g = 9.3Kcal）蛋白質(zhì)供能比例約占總能量的1015對臨床病人行營養(yǎng)支持時，主要供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供的能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比100150:1三大營養(yǎng)素糖、脂肪、蛋白質(zhì)82021/7/22糖約供給機體5060的能量（1g = 3.4Kcal）最類型特點特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨復(fù)命11S（天安藥業(yè)）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/

6、NEAA=1樂凡命（華瑞）； 綠安三菱制藥（廣州）；凡命第四代從營養(yǎng)型治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點而設(shè)計肝用：安平、肝安15AA、綠甘安腎用：腎安、綠參安感染創(chuàng)傷用：綠支安小兒用：愛咪特（天安藥業(yè)）氨基酸制劑的發(fā)展92021/7/22類型特點特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型第一代脂肪乳劑 第二代脂肪乳劑 最新一代脂肪乳劑1987結(jié)構(gòu)脂肪乳1984MCT/LCT 最佳能源1961 瑞典1976 美國 1998英脫利匹特 魚油 SMOF標準脂肪乳 平衡脂肪乳2003脂肪乳的發(fā)展pH值:6.58.8 滲透壓:272mosm/L102021/7/22第一代脂肪乳劑

7、 第二代脂肪乳劑 可配伍:兩藥混合后無外觀變化及配伍禁忌忌配伍:兩藥混合后出現(xiàn)理化,藥理,藥動學及藥效學變化先稀釋:藥物分別稀釋后再行混合,可不產(chǎn)生理化反應(yīng)不宜配伍:配伍后兩藥互相作用致使療效或穩(wěn)定性顯著降低慎用配伍:兩藥互相作用致使作用過強，超出醫(yī)療所需，必須減量單獨使用:勿與其他注射劑混合，應(yīng)分開使用藥物配伍禁忌112021/7/22可配伍:兩藥混合后無外觀變化及配伍禁忌藥物配伍禁忌11202忌配伍不宜配伍（療效或穩(wěn)定性不宜配伍（毒性或不良反應(yīng)增加）葡萄糖酸鈣VitB6MgSO4硫酸鎂CaCl2VitK1門冬氨酸鉀鎂NaHCO3CaCl2CaCl2甘露醇谷氨酸鉀VitCVitB6NaHCO

8、3谷氨酸鈉VitCNaHCO3VitB6復(fù)方氯化鈉谷氨酸鉀葡萄糖酸鈣NaHCO3甘露醇VitC谷氨酸鈉胰島素肝素鈉精氨酸VitK1谷氨酸鉀NaHCO3乳酸鈉VitK1MgSO4肝素鈉右旋糖苷復(fù)方氨基酸（17種）122021/7/22忌配伍不宜配伍（療效或穩(wěn)定性不宜配伍（毒性或不良反應(yīng)增加）葡袋子的質(zhì)量葡萄糖的性質(zhì),葡萄糖溶液 ( pH 3.55.0 )原則上：濃度越高，越不穩(wěn)定！有報道：50%GS為滲透壓2822mOsm/kgH2O,與10%Fat 296 mOsm/kgH2O混合24h可出現(xiàn)多數(shù)顆粒發(fā)生凝集，微脂粒表面破壞。640800 mOsm/kgH2O時，脂質(zhì)顆粒表面未破壞。影響“全合

9、一”制劑穩(wěn)定性的因素132021/7/22袋子的質(zhì)量影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素132021/7/2電解質(zhì)對脂肪乳劑穩(wěn)定性的影響脂肪乳的穩(wěn)定性取決于乳粒間的靜電力多價陽離子增多會導(dǎo)致乳粒間靜電斥力的消失, 乳粒聚集。 是在兩個乳粒之間形成電橋作用, 直接導(dǎo)致乳粒的融合。影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素142021/7/22電解質(zhì)對脂肪乳劑穩(wěn)定性的影響影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素溫度、pH的影響：1.Kleinberge研究：電鏡下觀察22C 儲藏脂肪滴出現(xiàn)破壞， 4C 儲藏脂肪滴12月后脂肪顆 粒出現(xiàn)破壞。2.國內(nèi)研究室溫32C儲藏48小時后pH 值有變化，12小時有顆粒崩解。4C 儲藏48

10、小時后pH 無變化。3.David 研究：MCT/LCT 配置30小時穩(wěn)定，單一LCT或MCT6小時和12小時，出現(xiàn)藥理學的不穩(wěn)定。4. MCT/LCT 氧化更快，不損壞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，會更廣泛的用于臨床。5.Fat pH 值78之間，可減少水解的影響。影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素152021/7/22溫度、pH的影響：影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素152021光線維生素B2是光增敏劑，促進氨基酸的光分解維生素A，K，C光穩(wěn)定性差影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素162021/7/22光線影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素162021/7/22乳粒表面電位 乳化劑 Coalescence&Oiling

11、 out -35mV脂肪乳 Creaming改變表面電位的因素 pH 降低Aggregation 乳粒變大脂肪乳析出過程脂肪乳的穩(wěn)定性172021/7/22乳粒表面電位脂肪乳析出過程脂肪乳的穩(wěn)定性172021/7/2Na 100mmol/L ; K50mmol/L總陽離子 150mmol/L脂肪不穩(wěn)定Ca 1.7mmol/L, Mg 3.4 mmol /L可引起沉淀配方內(nèi)加入的陽離子量182021/7/22Na 100mmol/L ; K50mmol/L配方內(nèi)加入0 . 154(V0. 9% Nacl + V5% GNS ) + 1 .709V10% Nacl + 1. 536V谷鈉 + 2V

12、甘VTPN2 .012V15% kcl + 0 .265V門 + 1. 55V谷鉀VTPN+ Ca2+ 0 . 223V10% Glu Ca + 0.901V10% CaCl2VTPN離子濃度192021/7/220 . 154(V0. 9% Nacl + V5% GN+ Mg2+1 .014V25% Mgso4 + 0. 406V10 % Mgso4 + 0.140V門VTPNV甘VTPN離子濃度202021/7/22+ Mg2+離子濃度202021/7/221L液體中：+ NaCl5.85g（10%NaCl近6支）谷氨酸鈉20ml=1.814g NaCl（31mmol）甘油磷酸鈉10ml=

13、1.17g NaCl（20mmol）+ KCl3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸鉀20ml=2.309g KCl（1.54支）門冬氨酸鉀鎂=0.197g KCl（0.13支）離子濃度212021/7/221L液體中：離子濃度212021/7/221L液體中：+ MgSO40.838g（3.4mmol/L）25%MgSO4 1/3支（3L加1支）10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支）門冬氨酸鉀鎂10ml=0.347gMgSO4（2.4支）+ 葡萄糖酸鈣0.762g（10%葡萄糖酸鈣0.76支）+ Ca2+Mg2+ 4mmol/L+ Ca2+P鹽75mmol/L離子濃度222021/7/221L液體中：離子濃度222021/7/22CHO :pH 3.55.0，滲透壓與濃度有關(guān)FAT: pH:6.58.8，滲透壓272mOsm/LAA: pH:約5.6，滲透壓約700mOsm/L酸堿度與滲透壓232021/7/2