CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注課件

1、CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注 ？廣東省潮州市中心醫(yī)院ICU蔡毅峰CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注1CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注 ？廣東省潮州市中心醫(yī)院CRRT：醫(yī)生CRRT治療特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高改善營(yíng)養(yǎng)支持炎癥介質(zhì)的清除CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注2CRRT治療特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注2CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注3CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢、等滲地清

2、除水和溶質(zhì)，容量CRRT的優(yōu)點(diǎn)BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatmentCRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注4CRRT的優(yōu)點(diǎn)BUN (mg%)CVVHIHDDay of 連續(xù)性血液凈化特點(diǎn)以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿水置換出來(lái)，交換量1-2%的血漿水/每分鐘最終結(jié)果，使血漿水完全被置換出來(lái)，使血漿水成分與置換液成分達(dá)到一致其作用是雙向的原來(lái)血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降原來(lái)血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注5連續(xù)性血液凈化特點(diǎn)以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)CRRT指征與時(shí)機(jī)1. 液體過(guò)負(fù)荷保持水

3、平衡2. 代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)清除代謝產(chǎn)物3. 嚴(yán)重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡4. 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂恢復(fù)電解質(zhì)平衡5. 容量治療受限營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6. 嚴(yán)重的組織器官水腫7. 炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)8. 中毒清除毒物或藥物9. 惡性高熱降溫Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注6CRRT指征與時(shí)機(jī)1. 液體過(guò)負(fù)荷保持水平衡Bellomo治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響CVVH開(kāi)始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的開(kāi)始)無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率Effects of differe

4、nt doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注7治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響CVVH開(kāi)始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN透析方式比濾過(guò)方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥重的患者多選擇CVVHD模式。目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置換液流量，CVVH同樣可以很好控制氮質(zhì)血癥，而且其清除大分子的優(yōu)勢(shì)，使其成為優(yōu)先選擇。CVVHDF對(duì)小分子溶質(zhì)清除率明顯增加。基于透析液及置換液流量的理論推測(cè)值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶質(zhì)的清除率，可為臨床選擇不同的治療模式，確定

5、治療劑量提供幫助。不同CRRT治療方式清除能力中華內(nèi)科雜志 2001;3:183CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注8透析方式比濾過(guò)方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥重的患者多選CRRT時(shí)要計(jì)算超濾率（UFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的溶劑量濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF)：清除液體量占血漿流量的比值基于血漿的FF30%CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注9CRRT時(shí)要計(jì)算超濾率（UFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除CVVH中不同劑量對(duì)ARF療效的影響生存率 (%)和治療劑量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study

6、. Lancet. july 00顯著差異沒(méi)有顯著差異CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注10CVVH中不同劑量對(duì)ARF療效的影響生存率 (%)和治療劑量CRRT置換液 成品藥液： 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)菌袋裝，有效期相對(duì)較長(zhǎng)（一般為6個(gè)月） 缺點(diǎn)：乳酸鹽配方，不適于肝功能異?；驀?yán)重代謝性酸中毒的的患者自行配制藥液： 優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時(shí)調(diào)整配方 缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會(huì)出現(xiàn)人為錯(cuò)誤和污染；國(guó)家政策限制CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注11CRRT置換液 成品藥液：自行配制藥液：CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)于我們現(xiàn)有的配方藥品配方0.9%NaCl3000ml50% GS10ml10% Calli glu40ml2

7、5% MgSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200mlCRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注12關(guān)于我們現(xiàn)有的配方藥品配方0.9%NaCl3000ml50物質(zhì)血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+ mmol/L2.1-2.5 2.0Mg+ mmol/L2.0-3.0 2.1Na+ mmol/L135-145146HCO3- mmol/L22-27 29.7 K+ mmol/L3.5-4.54.0CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注13物質(zhì)血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+CRRT的抗凝適當(dāng)?shù)目鼓秊槭裁?？CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注14CRRT的抗凝適當(dāng)?shù)目鼓鼵RRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注

8、14抗凝作用血濾器的效率液體與溶質(zhì)的清除保證體外循環(huán)管路通暢避免血液流失抗凝過(guò)度出血CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注15抗凝作用血濾器的效率CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注15抗凝劑的選擇肝素低分子肝素生理鹽水沖洗局部抗凝：肝素-魚(yú)精蛋白 枸櫞酸 前列環(huán)素 阿加曲班CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注16抗凝劑的選擇肝素CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注16肝素管路預(yù)沖(12500U/L)負(fù)荷量：1000-3000U維持量：515U/Kg/h監(jiān)測(cè)APTT 30-45s or 2 timesACT 180-220s臨床CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注17肝素CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注17低分子肝素管路預(yù)沖(12500U/L or 20mg/L)負(fù)荷量：5

9、15U/Kg維持量：10U/Kg/h監(jiān)測(cè)Xa因子臨床CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注18低分子肝素管路預(yù)沖(12500U/L or 20mg/LCRRT濾器CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注19CRRT濾器CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注19濾器TMP影響因素及調(diào)整策略blood in膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注20濾器TMP影響因素及調(diào)整策略blood in膜外：廢液橫斷影響因素濾器膜超濾系數(shù)濾器膜面積中空纖維內(nèi)外壓力膠體滲透壓其他CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注21影響因素濾器膜超濾系數(shù)CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注21如何處理及時(shí)記錄，尋找原因減少置換液量，減少脫水量增加前稀，減少后稀肝素一次性推注3-5m

10、g/L，或增加維持量增加血流量更換濾器 CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注22如何處理及時(shí)記錄，尋找原因CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注22CRRT三級(jí)水平管理一級(jí)水平 超濾量?jī)H限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡的需要量。首先估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計(jì)算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體量較少的患者。CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注23CRRT三級(jí)水平管理一級(jí)水平CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注23二級(jí)水平 調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡。CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注24二級(jí)水平CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注24三級(jí)水平 通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從

11、而達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）或平均動(dòng)脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注25三級(jí)水平CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注25CRRT液體管理 準(zhǔn)確記錄出入量，一級(jí)管理每8-12小時(shí)小結(jié)1次，二級(jí)管理每2-4小時(shí)小結(jié)1次，三級(jí)管理每1小時(shí)小結(jié)1次。CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注26CRRT液體管理 準(zhǔn)確記錄出入量，一級(jí)管理每8-12小時(shí)南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000 ml250 5= 1250 ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營(yíng)養(yǎng)：1500

12、ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量2000ml脫水計(jì)劃總?cè)肓靠偝隽砍瑸V量總超濾量每袋出量236502800200022850 4570mlCRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注27南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表置換液40005=20CRRT液體管理中醫(yī)護(hù)配合1. 配方一定要準(zhǔn)確脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾 輸入液量 由醫(yī)生決定 預(yù)計(jì)脫水量 由醫(yī)生決定 出量 根據(jù)病人實(shí)際情 況 CRRT出超 由護(hù)士執(zhí)行CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注28CRRT液體管理中醫(yī)護(hù)配合1. 配方一定要準(zhǔn)確CRRT：醫(yī)CRRT液體管理中醫(yī)護(hù)配合4. NaHCO3