急性腦卒中診治策略課件

1、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 董梅 缺血性腦卒中急性期診治策略探討 -贏得第一時間卒中之際，時間就是大腦！ 美國卒中學會咨詢委員會With A Stroke,Time Lost Is Brain Lost!Stroke. 2006;37:263-266大血管閉塞時，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬140億12,000米00:00:013.2萬2.3億200米爭分奪秒贏得第一時間4中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期為患者爭取“第一時間”發(fā)病后第一時間入院入院后第一時間給藥給藥后第一時間起效第一時間治療手段的局限與困惑？依據(jù)指南：卒中急性期的治療策略診斷和評價緊

2、急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓機械取栓抗血小板神經(jīng)保護其他非藥物方法0小時4.5小時4.5-8小時8-48小時10/2/20223 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療時間窗缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認可 中國/美國DNT 60分鐘Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.中國：對

3、疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（級推薦）美國：建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I 類，證據(jù)水平B）。目標是在患者到達急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南：盡早啟動治療卒中急救流程的目標時間:( 1)患者到達急診接觸首診醫(yī)生目標值在 10 分鐘內(nèi); ( 2) 患者到達急診開始 CT 掃描目標值 15 分鐘內(nèi); ( 3) 患者到達急診溶栓治療目標值在 60分鐘內(nèi)。分秒必爭！ 放寬溶栓適應癥探索溶栓新方法和途徑缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)對于以往指南認為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)

4、的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對以往認為相對禁忌的情況（既往3個月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相對積極的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、2周內(nèi)接受大手術(shù)、近3個月發(fā)生過心肌梗死。同時需權(quán)衡潛在增加的風險和預期獲益。2015美國國際卒中大會 -血管內(nèi)治療研究結(jié)論SWIFT PRIME 試驗rt-PA+血管內(nèi)治療 vs. rt-PAMR CLEAN 試驗機械性取栓 vs. 標準內(nèi)科治療rt-PA+血管內(nèi)治療 vs. rt-PAESCAPE 試驗EXTEND IA 試驗rt-PA+ 血管內(nèi)治療vs. rt-PAMR CL

5、EAN :高質(zhì)量研究結(jié)果發(fā)布MR CLEAN研究:一項動脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機試驗此研究旨在于評估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來功能性獲益N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-718年齡18歲急性缺血性卒中NIHSS2卒中發(fā)病6小時內(nèi)接受IA治療CTA證實的顱內(nèi)前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療組最佳藥物治療 +動脈內(nèi)介入治療對照組最佳藥物治療 R主要研究終點：90天mRS評分次要臨床終點：NIHSS得分：24小時，一周后或出院后；90天后的Barthel Index指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù)n=5

6、00神經(jīng)影像結(jié)果：血管內(nèi)治療組獲益更多N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-719梗死體積的中位數(shù)(ml)指標差異(95%CI)最終的梗死體積17(0-33)對照組血管內(nèi)治療組CTA上顯示的血管再通率aOR差異(95%CI)24小時血管再通6.9(4.3-10.9)對照組血管內(nèi)治療組EXTEND-IA試驗背景與試驗設(shè)計N Engl J Med. 2015 Feb 11.DOI: 10.1056/NEJMoa141479220缺血性卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)給予tPA治療,1.2, absolute10mL)且梗死核心區(qū)6S對照組IV tPA 0.9mg/kg血管內(nèi)治療組Soli

7、taireFRIV tPA 0.9mg/kg+血管內(nèi)治療-越早越好(6分血管內(nèi)治療組IV t-PA +支架取栓對照組IV t-PA R主要研究終點：90天mRS得分次要臨床終點：90天內(nèi)任何原因?qū)е滤劳?90天功能性獨立(mRS2);隨機分組27小時后NIHSS評分的改變n=196研究目的：大血管閉塞導致的缺血性卒中患者癥狀發(fā)生6小時內(nèi)的單用IV t-PA處理與支架取栓聯(lián)合IV t-PA哪個更能減少卒中致殘率(mRS)ESCAPE研究的試驗背景與試驗設(shè)計研究目的：對于急性缺血性卒中的患者，標準治療與標準治療+快速血管內(nèi)治療，哪一個能帶來更好的功能結(jié)局與更快的血運重建N Engl J Med 2

8、015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490524急性缺血性卒中(NIHSS5)頭顱CT: ASPECTS評分5 (排除核心區(qū)大的梗死)12小時治療窗沒有年齡上限良好的功能狀態(tài)CTA證實的ICA+M1或MI或功能性M1閉塞CTA側(cè)支循環(huán)良好CT平掃-股靜脈穿刺 60min對照組tPA (n=118), 未接受tPA (n=32)血管內(nèi)治療組tPA (n=120), 未接受tPA (n=45)Rn=316主要終點：90天mRS評分ESCAPE研究的結(jié)論血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法經(jīng)影像學手段篩選的具有前循環(huán)大動脈閉塞，并排除了核心

9、梗死區(qū)大、CTA沒有側(cè)支循環(huán)顯影的患者 快速血管內(nèi)治療 CT平掃-腹股溝穿刺60min CT平掃-再灌注90min大部分患者使用的可回收支架安全有效N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490525溶栓治療后藥物選擇 溶栓治療溶栓時間窗內(nèi) 阿司匹林溶栓后24小時 14-34%的溶栓患者發(fā)生再閉塞2009年美國腦梗死患者rt-pa溶栓治療率為3.4%-5.2%美國溶栓治療現(xiàn)狀中國第一時間，未得到溶栓治療的98.4%的患者何去何從？1.6%中國CNSR：中國的rt-pa溶栓治療率為1.6%第一時間治療策略的思考？缺血，是腦卒中損傷的始動因素大腦中動

10、脈血栓腦梗死中心區(qū)(0%-20%CBF)：細胞死亡，不可挽救半暗帶(20%-40%CBF)：細胞損傷，可以挽救半暗帶CBF高于50%時，只有5%會發(fā)展為梗死區(qū)半暗帶CBF低于25%時，95%以上都會發(fā)展為梗死區(qū)10095 9085807570656055504540353025201510 505101520253035404550556065707580859095100梗死體積腦血流在急性缺血性腦卒中的早期少許灌注的增加都是極有意義的半暗帶存活比例隨時間流逝而減少320小時3小時6小時18小時不同患者缺血半暗帶的存活時間短至3小時，長至48小時不等90%-100%的腦?；颊咴?-3小時存在

11、半暗帶175%-80%的腦?；颊咴?小時后存在半暗帶144%的腦梗患者在18小時存在半暗帶21.J Clin Neurosci 2009; 16(2): 178-187.2.Expert Rev Cardiovasc Ther 2009; 7(4): 395-403.腦梗死急性期治療的新視角 -增加側(cè)枝循環(huán)血管再通血流再通血管未再通但血流再通Ashfaq Shuaib, Ken Butcher, et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target. Lancet neu

12、rol, 2011,10:909-921.急性期：改善血液灌注改善腦血流灌注的主要途徑神經(jīng)細胞保護一二級側(cè)支循環(huán)三級側(cè)支循環(huán)1、溶栓2、介入黃如訓、蘇鎮(zhèn)培. 腦卒中. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：10.123*圖片中血管分支為示意圖，不代表真實血管的分支層級。J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529影響腦梗死體積大小側(cè)支循環(huán)對急性缺血性卒中患者腦組織命運的影響AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570預測出血轉(zhuǎn)化的風險急性缺血性卒中動脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預測因素:軟腦膜側(cè)支的角色恩必普:神經(jīng)系統(tǒng)疾病屈指可數(shù) 的一類新

13、藥丁苯酞 恩經(jīng)復 尤瑞克林 201020152000199019502002 2003 2005全球化合物到上市的概率改善側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)恢復血管管徑提高血管反應性增加血流速度促進血管新生實現(xiàn)血管不通血流再通43 改善微循環(huán) 開放側(cè)支循環(huán)保護血管結(jié)構(gòu)完整調(diào)節(jié)血管功能恢復血流的同時，要減少再灌注損傷線粒體膜通透性增加由于線粒體對缺血缺氧最敏感，缺血缺氧首先對線粒體造成損傷。Clin Neurol Neurosurg 2009;111(6):483-495 Biochem Soc Trans 2006;34(Pt 6):1271-1276保護線粒體是挽救神經(jīng)細胞的最佳靶點。保護線粒體缺血性卒中第

14、一時間治療方案的探索急性缺血性卒中第一時間治療策略第一時間實現(xiàn)血流再通和組織再灌注溶栓/抗栓開放側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)第一時間減少再灌注損傷線粒體保護 第一時間同步治療？快速改善腦血流灌注、保護神經(jīng)細胞側(cè)支循環(huán)溶解血栓保護線粒體病例介紹主訴女性，40歲，漢族，農(nóng)民，已婚，河北省新河人。主因：頭暈6.5小時、加重伴意識不清5小時于 2014-03-15 15:10入院現(xiàn)病史 患者緣于入院前6.5小時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當時神志清，可活動，無胸悶、心慌等不適，逐漸反應遲鈍，神志模糊，急于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予“醒腦靜、納洛酮”等輸液治療，入院前5小時意識不清，呼之不應，肢體

15、無自主活動，為進一步診治，來我院急診，查頭CT示：基底動脈管壁鈣化，考慮動脈硬化所致，余顱腦CT未見明確異常，急收入院治療。 患者發(fā)病以來未進食，無抽搐，無二便失禁。既往史 既往發(fā)現(xiàn)血壓高10天，血壓最高150/90mmHg，口服“厄貝沙坦”降血壓治療，未監(jiān)測血壓。 否認冠心病、糖尿病病史。否認肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史。否認外傷、手術(shù)及輸血史，否認食物、藥物及其他過敏史，預防接種史不詳。 查體：T36.4、P92次/分、R23次/分、Bp 138/80mmHg，發(fā)育正常，腹型肥胖。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，壓痛不合作。雙下肢無指凹性浮腫。NSP

16、E：昏迷，壓眶無反應，雙瞳孔直徑2.5mm，光反射消失，四肢無自主活動，腱反射均消失，雙巴氏征（+）。頸抵抗（-）。 Glasgow評分3分，NIHSS評分34分。查體頭CT（2014-03-15 ）：基底動脈管壁鈣化，考慮動脈硬化所致，余顱腦CT未見明確異常。心電圖（2014-03-15 ）：竇性心動過速（102次/分），STV3-V6略壓低。心電監(jiān)測：未發(fā)現(xiàn)房顫等心律失常輔助檢查2014-03-15 1.腦梗死（椎基底動脈系統(tǒng)） 2.高血壓2級 很高危 3.肺部感染初步診斷緊急給予丁苯酞注射液靜點同時急查相關(guān)化驗，并交代溶栓治療利弊風險： DIC常規(guī)未見異常。血常規(guī)：NE%93.3%，LY

17、%6%，HGB108g/L。血氣分析：PH7.401，PO2 109.6mmHg，PCO2 34.8mmHg，Na131mmol/L。 生化全項：MYO119.1ng/ml，CY25.3umol/L，Na130mmo/L，CHOL7.66mmol/L，LDL4.71mmol/L, GLU8.24mmol/L。cTnI0.01pg/ml。BNP368.71pg/ml。診療經(jīng)過17:00（8小時20分）注射用尿激酶50萬IU溶栓丁苯酞氯化鈉增加側(cè)支循環(huán)依達拉奉清除自由基低分子右旋糖酐氨基酸擴容阿托伐他汀60mg降脂固斑哌拉西林抗感染蘭索拉唑抑酸診療經(jīng)過17:25 NSPE：昏迷狀態(tài)，呼之無反應，雙

18、側(cè)瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，壓眶可見肢體輕微活動，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟，余查體不合作。19:00 NSPE：昏迷狀態(tài)，呼之無反應，雙側(cè)瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼向左側(cè)凝視，可見水平眼震，四肢可見自主活動，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟，余查體不合作。次07:00 NSPE：意識不清，可見自主睜眼，呼之不應，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼左側(cè)凝視，伴水平眼震，疼痛刺激及壓眶可見四肢活動，雙上肢能抬至前胸處，雙下肢可見活動，右側(cè)活動較左側(cè)多，雙側(cè)巴氏征陽性。 診療經(jīng)過次12:20 NSPE：意識模糊不清，可見自主睜眼，呼之可睜眼，壓眶可見痛苦表情，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射存在，雙

19、眼位居中，未見眼震，壓眶可見四肢活動，雙巴氏征（+），頸抵抗（-），余查體不合作。 溶栓后24小時復查頭CT：可見雙顳、枕葉、兩側(cè)丘腦及橋腦缺血灶，額深多發(fā)腔隙性腦梗塞。加用阿司匹林腸溶片200mg改善循環(huán)診療經(jīng)過2014-03-162014-03-16診療經(jīng)過 住院第13天NSPE：神清，言語不清，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼各方向運動自如，無眼震，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌示齒不合作，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)下肢肌力I級，右上肢肌力0級，右上肢肌張力減低，余肢體肌張力尚可，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟。 Glasgow評分8分，NIHSS評分20分。2014-03-25（住院10

20、天）2014-03-25（住院10天）2014-03-25（住院10天）2014-03-25（住院10天） 頸動脈超聲：右側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈起始部混合性斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈局部管腔狹窄；管腔散在強回聲斑塊形成鎖骨下動脈超聲：右側(cè)鎖骨下動脈起始部強回聲斑塊形成椎動脈超聲：雙側(cè)椎動脈走形迂曲；雙側(cè)椎動脈流速減低，左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高心臟超聲：二尖瓣輕度關(guān)閉不全 2014-03-26（住院11天）出院診斷 1.腦梗死（椎基底動脈系統(tǒng)） 2.高血壓2級 很高危 3.肺部感染 4.高脂血癥 5.高同型半胱氨酸血癥責任病灶：雙顳、枕葉、兩側(cè)丘腦及橋腦梗死灶責任血管：椎-基底動脈時間：h恩必普注射液 達峰00:60恩必普在第一時間快速起效恩必普，起效快，作用持久，為患者贏得時間建議：第一時間使用恩必普 恩必普-多靶點治療藥物第一時間不容忽視的的問題藥物的安全性面對復雜的醫(yī)療環(huán)境，在卒中第一時間這個敏感期，藥物的安全性是大家不能回避的問題。第一時間不容忽視的的問題藥物的安全性我國 中國急性缺