兒童大葉性肺炎

1、關(guān)于兒童大葉性肺炎第1頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院What is lobar pneumonia 大葉性肺炎是一類病原體引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。第2頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床特點(diǎn) 臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、嚴(yán)重者咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。該病多發(fā)生于大齡兒童及青壯年男性。 常見誘因有

2、受涼、勞累或淋雨等。第3頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四臨床特點(diǎn)兒童期病理分型常以支氣管肺炎為主,但近幾年大葉性肺炎呈上升趨勢, 其治療周期較長，了解不同年齡段的病原學(xué)特點(diǎn)對治療的關(guān)鍵。以往認(rèn)為大葉性肺炎多見于3歲以上的年長兒,偶見于嬰幼兒。 刑娜等報(bào)道年齡最小為15 d, 01歲組和大于6歲組分別占大葉性肺炎的19. 1% (109/570)和60. 5% (345/570)。（2009年）王美娟等報(bào)道1個(gè)月3歲組和大于6歲組分別占大葉性肺炎的26. 0% (26/100)和53. 0% (53/100),發(fā)病年齡有下降趨勢,尤其是MP性大葉性肺炎。（2010年）第

3、4頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒大葉性肺炎病原譜在我國由于不同年齡階段兒童大葉性肺炎的病原譜因其特殊的生理狀態(tài)及生活方式而不同。第5頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒大葉性肺炎病原譜在我國邱立等對296例患者分析報(bào)道發(fā)病年齡以17歲為主,占59.7%。細(xì)菌感染多發(fā)生于4歲以內(nèi)共28例(占細(xì)菌感染的75.7%),尤其是1歲以內(nèi)共15例(占細(xì)菌感染的40.5%),支原體感染多發(fā)生于410歲共45例(占支原體感染的59.2%),呼吸道合胞病毒多發(fā)生于1歲以下共6例,衣原體感染多在1歲以內(nèi)。（邱

4、立,孫紅等.棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)研究J/OL ，中國臨床醫(yī)學(xué),2010年17(2):182-184）第6頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四小兒大葉性肺炎病原譜在我國張京榮等報(bào)道兒大葉性肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡呈小齡化，其中年齡最小者僅2月，112月18例（19.6%），支原體陽性例，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌1例；13歲12例（13.0），支原體陽性6例，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌1例；47歲28例（30.4），支原體陽性23例，血養(yǎng)表皮葡萄球菌1例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌例，草綠色鏈球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；814歲34例（37.0），支原體

5、陽性31例。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（小兒大葉性肺炎例臨床分析.中外婦兒健康J，2011年19（4）：97-98第7頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院LobarPneumoniaOthersVirusBacteriaMycoplasma第8頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四各類病原體比例西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院數(shù)據(jù)來源: 邱立,孫紅等.棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)研究J/OL ，中國臨床醫(yī)學(xué),2010年17(2):182-184第9頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四不同年齡段兒童社區(qū)獲

6、得性大葉性肺炎病原譜分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院第10頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院第11頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析發(fā)病年齡以17歲為主, 細(xì)菌感染多發(fā)生于3歲以內(nèi)，支原體感染多發(fā)生3歲以上，而病毒感染在所有年齡組都有較高的發(fā)生率。隨著時(shí)代的變遷和廣譜抗生素的應(yīng)用,大葉性肺炎的流行趨勢及病原學(xué)發(fā)生了改變。支原體感染引起的大葉性肺炎逐漸增多。病毒病原在兒童大葉性肺炎病原學(xué)中占有重要地位,尤其在嬰幼兒。這

7、與嬰幼兒期機(jī)體免疫功能低下,細(xì)胞免疫功能尚未完善,缺少SIgA有關(guān);而學(xué)齡前期、學(xué)齡期的兒童隨著機(jī)體免疫功能不斷增強(qiáng),病毒感染率降,表明病毒感染在嬰幼兒期的大葉性肺炎中是防治的重點(diǎn)。提示我們神馬？第12頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肺炎流行季節(jié)為每年11月至次年4月,68月為另一高峰期, 病毒和支原體主要在寒冷季節(jié)流行,病毒和細(xì)菌感染以58月為最高。小兒大葉性肺炎病原體與季節(jié)的關(guān)系第13頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四病原譜變遷原因分析肺部感染的病原菌隨時(shí)間的推移而出現(xiàn)了變遷,不再以肺炎球菌為主,而是以副流感嗜血桿

8、菌、草綠色鏈球菌為主的多病原體;由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染等因素,使流感嗜血桿菌感染有上升趨勢; 多數(shù)患兒在作培養(yǎng)前已接受過正規(guī)或不正規(guī)的抗生素治療,使培養(yǎng)的陽性率降低。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院第14頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床用藥經(jīng)驗(yàn)性用藥抗菌藥物選擇基于實(shí)驗(yàn)室檢測的選擇 大葉性肺炎既往多以-內(nèi)酰胺類抗生素為首選治療藥物，但隨著病原譜的變遷，藥物的選擇也發(fā)生了相應(yīng)的變化。第15頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四臨床用藥為鑒別不同病原的大葉性肺炎,應(yīng)做包括MP、細(xì)菌(含結(jié)核分支桿菌)及病毒在內(nèi)

9、的病原學(xué)檢查。在難以獲取病原學(xué)資料的基層單位,可根據(jù)流行情況及血常規(guī)和CRP的結(jié)果予以判斷,當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)及CRP不高或輕度升高,患兒曾應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素又效果不佳時(shí),則其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。第16頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四臨床用藥MP感染性大葉性肺炎,一旦確診,應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療且療程要足。由于MP在大于5歲兒童中的感染率較高,國外學(xué)者已建議將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為學(xué)齡期肺炎患兒經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的一線藥物，而隨著MP已成為兒童大葉性肺炎的主要病原菌,臨床上遇到發(fā)熱、咳嗽患兒,胸片提示大葉性炎癥,無論年齡大小,在病原學(xué)檢查結(jié)果未

10、確定前,可先予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療,不必等到病程7 d以后、查MP-IgM陽性,以免延誤病情,錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。第17頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四總結(jié)兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎中嬰幼兒以病毒感染為主,學(xué)齡前期和學(xué)齡期以支原體感染或混合感染為主, 3個(gè)年齡段均存在細(xì)菌感染。對于青霉素、頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用一直有爭議。過去常認(rèn)為抑菌劑與殺菌劑同時(shí)應(yīng)用時(shí),可發(fā)生抗菌效應(yīng)的相互拮抗。但在社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療中,為了擴(kuò)大抗菌譜,這種聯(lián)合治療方案亦被抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則認(rèn)可。但抗感染治療應(yīng)重視病原學(xué)檢查,避免長期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用。第18頁，共68頁，2022年，5月20日，1

11、3點(diǎn)42分，星期四西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒難治性支原體肺炎病例分享第19頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四CAP的第三位病原體全球感染率 9.6%66.7%2007年MPP發(fā)生率是1999年的10倍難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）逐年增加第20頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四CAP患兒中MP感染陽性率隨年齡的增長逐漸升高3-5歲為18.95%5-10歲為28.13%大于10歲為30.27%(2007年陸權(quán)等)第21頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四MP可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，全球均可發(fā)生。每隔3-7年可發(fā)生流行

12、，人群密集處易暴發(fā)流行。第22頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四檢出率(%)N=244N=103N=665123劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期，3-8頁。 2。劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期。27-30頁。3.黃海輝等。中國抗感染化療雜志2003年12月30日第3卷第6期。321-324頁。非典型病原體在CAP中占重要地位31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全國北京上海第23頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四非典型病原體兒童CAP主要病原1999,01-2000,03154

13、名住院CARTIs兒童2月齡-17歲病原檢出率：MP：14%，CP：9% 1756例CAP（兒童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。 非典高發(fā)區(qū)前4位：中國、中國臺灣、韓國、泰國美國多病原學(xué)研究1 :01意大利研究2 ：02亞洲各國12所醫(yī)學(xué)中心研究41998,05-1999,0421個(gè)中心2-14歲613名ACARITs兒童中：MP陽性率占34.3，CP陽性率占14.1044 On publication Oct.2004 1 Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-7

14、072 Principi N,et al. Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 4個(gè)城市8851名兒童1981-1982年發(fā)生CAP 201例:血清學(xué)診斷： CP感染率14 MP感染率22 芬蘭研究3: 033 Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(11): 986-9102CARTIs：社區(qū)獲得性呼吸道感染ACARTIs：急性社區(qū)獲得性呼吸道感染CP：肺炎衣原體 MP：肺炎支原體第24頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四難治性支原體肺炎=重癥支原體肺炎 第25頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四大

15、環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳合并肺外系統(tǒng)并發(fā)癥病程較長 遷延不愈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍有發(fā)熱，臨床癥狀和影象學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。 （日本 2008年）第26頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四 總結(jié)重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn)（1）壞死性肺炎改變（2）肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液（3）影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙（4）合并閉塞性支氣管炎（5）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（6） 起病急、癥狀重、肺大葉實(shí)變， 對單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。第27頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四第28頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星

16、期四一般情況：男孩 8歲主訴：發(fā)熱伴咳嗽兩周 第29頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四現(xiàn)病史：半月前因淋雨出現(xiàn)咳嗽，次日發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，熱峰達(dá)40度胸片“雙肺紋理模糊，右側(cè)肺門紋理增生明顯”“阿奇霉素+頭孢呋辛”，抗感染治療5天后再次發(fā)熱，并伴有軀干皮疹第30頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四現(xiàn)病史：給予抗過敏藥物治療未見效果，持續(xù)高熱波動伴痙咳加劇，軀干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片狀陰影”考慮為藥物過敏？改用克林霉素抗感染治療三天后仍發(fā)熱，入院第31頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四第32頁，共68頁，20

17、22年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四體格檢查：HR118hpm，RR32bpm T39.6 ，Spo2 96%軀干、四肢均可見散開小紅疹，壓之退色雙肺呼吸發(fā)作音粗，右上肺呼吸音減低，雙肺散布中濕羅音第33頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四影像學(xué)檢查：胸部CT：右中葉感染伴不張 第34頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四初步診斷：重癥支原體肺炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥藥疹第35頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四治療經(jīng)過第36頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四D1:阿奇霉素過敏？考慮為全身炎癥反應(yīng)所致加用甲

18、強(qiáng)龍（靜脈）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d） +頭孢曲松靜脈點(diǎn)滴。第37頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四D3：熱峰下降，咳仍劇纖支鏡檢查+支氣管肺泡灌洗治療：白色粘稠分泌物阻塞右中支氣管開口第38頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四D5熱平家長因經(jīng)濟(jì)因素要求自動出院，勸阻無效第39頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四出院后：兩個(gè)療程阿奇霉素干混懸劑，口服治療2個(gè)療程口服美卓樂2#bid po(3d) 1#bid po(3d)第40頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四D14

19、（門診復(fù)查）門診2個(gè)療程阿奇霉素完成，?？诜讖?qiáng)龍熱平，少咳復(fù)查CXR：右肺仍有密度影不張回報(bào)入院檢查結(jié)果，MP抗體1:160支原體肺泡灌洗液 支原體DNA PCR 3.3X107/copies第41頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四頭孢曲松希舒美靜脈希舒美口服出院后灌洗治療甲基強(qiáng)的松龍美卓樂治療總結(jié)第42頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四半年后隨訪：原先的閉塞性支氣管炎部分復(fù)張第43頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四即時(shí)診斷：重癥支原體肺炎閉塞性支氣管炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥第44頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)

20、42分，星期四第45頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四CD4+T/ CD8+T下降T細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙細(xì)胞因子紊亂:IL2 sIL 2R恢復(fù)緩慢 IL5、6、8、12，INF，TNF。第46頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四第47頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四第48頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四第49頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四感染和免疫相互作用重癥支原體肺炎為近年支原體感染大流行臨床表現(xiàn)之一重癥支原體肺炎在支原體感染基礎(chǔ)上，機(jī)體識別侵入的支原體為

21、“超級抗原”，引起全身的炎性免疫反應(yīng)感染加全身免疫反應(yīng)引起了一系列癥狀第50頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四第51頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四稽留熱病情進(jìn)展迅速：肺部大面積受累、中大量胸腔積液、肺膿腫、氣胸、閉塞性支氣管炎、肺不張。累及肺外器官肺外損害發(fā)生率2550%血液系統(tǒng)（50%）皮膚（25%）胃腸道（25%）骨和關(guān)節(jié)肌肉（14%）CNS（16.7%）心血管系統(tǒng)（18.5%）（2007年）第52頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四第53頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四重癥支原體肺炎診斷標(biāo)

22、準(zhǔn) 在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯氣促或心動過速（1歲，R50次/min,HR 150次/min;1-5歲， R40次/min,HR 140次/min; 5 歲， R30次/min,HR 120次/min ）、伴或不伴有動脈血壓下降（收縮壓75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等；有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上無效（持續(xù)腋溫 38.5或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過10天以上；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；出

23、現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2 60mmHg）或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）第54頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四MP培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)），臨床受限。MPIgM 710d產(chǎn)生，第34周達(dá)高峰，24個(gè)月消失。MP IgA 較前者晚，特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長。第55頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四肺部X線異常率高于肺部體征陽性率。單側(cè)為主，下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)，有一定游走性。中到大量胸腔積液。RMPP：大病灶肺炎+單/雙側(cè)胸腔積液。第56頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星

24、期四第57頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類藥物（希舒美給與我們可靠的支持）聯(lián)合抗菌、抗病毒藥物一起應(yīng)用。第58頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四RMPP中因出現(xiàn)全身皮疹而考慮藥物過敏，而停用相關(guān)敏感抗生素是不恰當(dāng)?shù)奈覀儽仨氄J(rèn)識到患兒體內(nèi)的高炎性反應(yīng)的存在第59頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四非典型病原體希舒美首選第60頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四大環(huán)內(nèi)酯類作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成吞噬細(xì)胞中線粒體上的溶酶體與進(jìn)入血液的阿奇霉素很快結(jié)合，當(dāng)它被巨噬細(xì)胞攝入后，由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至炎癥細(xì)胞，故其在炎癥組織中的濃度較非炎癥組織濃度高6倍。 第61頁，共68頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)42分，星期四希舒美獨(dú)特的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，確保感染組織中高濃度AAAAAAA希舒美在吞噬細(xì)胞中濃集