內科學(循環(huán)系統(tǒng)疾病) 心律失常

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病 心律失常（Arrhythmia） 醫(yī)院心內科學 習 目 標1講述心律失常的分類、病因、發(fā)生機制2認識各種常見心律失常的心電圖特點3記住各種常見心律失常的臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點4.能對常見心律失常做出診斷并制定初步治療方案 心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義第一節(jié) 概 述 一、 心臟傳導系統(tǒng)的解剖 心臟傳導系統(tǒng)由負責正常激動形成和傳導的特殊心肌組成，包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支和浦肯野纖維 網等幾個部分。 傳導系統(tǒng)神經支配與血供傳導系

2、統(tǒng)受交感神經和迷走神經支配竇房結由竇房結動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支房室結動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈二、心律失常分類按產生原理 自律性異常 折返形成 觸發(fā)激動 傳導異常起源部位 竇性 房性 房室交界性 室性 按心律失常：心率的快慢 快速性心律失常 緩慢性心律失常 根據(jù)心律失常時循環(huán)障礙的嚴重程度和預后 良性 惡性 心律失常的分類一、沖動的形成異常 （一）竇房結心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交

3、界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導阻滯） （三）房室間傳導途徑異常 預激綜合征 三、心律失常的發(fā)病機制 心律失常發(fā)生的基本機制包括激動形成異常、激動傳導異?；騼烧呒嬗兄?。心律失常發(fā)生機制心律失常發(fā)生機制沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返（reentry） 折返機制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，

4、先前阻滯 的通道再次激動 四、心律失常的診斷 （一）病史 病史通常能提供對診斷有用的線索 心律失常的存在與否及其類型；心律失常的誘因：煙、咖啡、運動及精神刺激等；心律失常頻繁程度、起病方式；心律失常對病人造成的影響。 (二) 體格檢查 1心率的快慢、是否整齊 整齊的心律多為竇性節(jié)律、完全性房室傳導阻滯；期前收縮、心房顫動則心律不規(guī)則。 2心音強度改變 對心律失常也有重要幫助，如期前收縮、心房顫動、房室傳導阻滯等均有心音強弱的改變。 (三) 心電圖檢查 心電圖檢查是目前診斷心律失常最重要的檢查技術，應記錄12導聯(lián)心電圖。并記錄清楚顯示P波導聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇導聯(lián)或V1導聯(lián)。 常規(guī)心

5、電圖 (四) 動態(tài)心電圖 動態(tài)心電圖可了解心悸與暈厥的發(fā)生是否和心律失常有關；心律失常或心肌缺血與日?；顒拥年P系以及晝夜分布特征，協(xié)助評價抗心律失常藥物的療效，起搏器療效及是否出現(xiàn)功能障礙等。 動 態(tài) 心 電 圖 (Holter) (五) 其他 如經食管心電圖、臨床心電生理檢查等。 食 道 調 搏 心內電生理檢查五、心律失常的治療（一）一般治療原則 心律失常的治療應包括發(fā)作時治療與預防發(fā)作。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。(二) 治療方法1心理治療 病人多有心悸不適感而產生焦慮、緊張，因此，需給予安慰和解釋。心理因素和外周環(huán)境對心律失常的影響，是一項不可忽視的治療措施，可酌用

6、鎮(zhèn)靜藥物。2病因治療 是治療心律失常的根本措施，某些病因去除后，心律失?？上?抗心律失常藥物 為心律失常最常選用的治療方法。 4機械刺激 通常用刺激咽部誘發(fā)惡心、嘔吐；做Valsalva動作；按壓頸動脈竇；壓迫眼球等以刺激迷走神經使其張力增加達到治療陣發(fā)性室上性心動過速的目的。5電復律 抗心律失常藥物未能收到滿意療效，許多異位性快速性心律失?？尚兄绷麟姀吐?；非同步直流電復律則用于心室撲動和心室顫動。6.介入性治療 包括人工心臟起搏器、經導管射頻消融術、外科手術治療。第二節(jié) 竇性心律失常一、竇性心動過速 成人竇性心率超過100次/分，稱為竇性心動過速。(一) 病因1生理性 吸煙、飲茶、咖啡、

7、體力活動、情緒激動等。2病理性 發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥、休克、心肌缺血、心力衰竭等。3藥物作用 阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等。(二) 心電圖特點1P波 、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。2P-R間期 0.120.20秒。3P-P間距差 不超過0.12秒。4頻率 大多在100160次/分。 竇性心動過速(三) 治療1一般不必治療。2治療針對病因及誘發(fā)因素。3. 受體阻滯劑 如普萘洛爾、美托洛爾等可用于減慢心率。二、 竇性心動過緩 成人竇性心律低于60次/分，稱為竇性心動過緩。(一) 病因1生理性 長期體育鍛煉或重體力勞動者、老年人、睡眠時等。2病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；顱內壓增

8、高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥，傷寒等。3藥物作用 洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、擬膽堿藥物、胺碘酮等。(二) 心電圖特點 1P波 、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。2P-R間期 0.120.20秒。3P-P間距差 不超過0.12秒。頻率 大多4060次/分。竇性心動過緩(三) 治療1主要治療基本病因。2藥物治療 可用阿托品、異丙腎上腺素等。3持久嚴重的竇性心動過緩則應考慮安裝永久性心臟起搏器治療。第三節(jié) 期 前 收 縮 期前收縮是最常見的心律失常，多為異位起搏點興奮性增高形成折返激動引起。按異位起搏點部位的不同，可分為房性、房室交界區(qū)性、室性三種，其中以室性期前收縮最為常見，房性次之，

9、房室交界區(qū)性較少見。 (一) 病因1生理性 見于情緒激動、大量吸煙、飲酒、濃茶、咖啡等。2病理性 見于各種心臟病，如冠心病、風濕性心瓣膜病、心肌炎等。3藥物作用 如洋地黃、腎上腺素、異丙腎上腺素等。4其他 如缺氧、電解質紊亂(低鉀血癥、低鈣血癥等)、心臟手術和心導管檢查等。(二) 臨床表現(xiàn)1癥狀(1) 原發(fā)病癥狀。(2) 偶發(fā)期前收縮或病人不敏感時，可無癥狀，或偶有心臟停搏感。(3) 頻發(fā)或病人敏感時可有心悸、咽喉部堵塞感、乏力、頭暈等；如原有腦血管或冠狀動脈粥樣硬化的病人，甚至可引起暈厥或心絞痛。2體征(1) 原發(fā)病體征。(2) 脈搏脫漏。(3) 聽診 在基本心律之間，可發(fā)現(xiàn)提前的第一心音增

10、強、第二心音減弱的現(xiàn)象，其后有一較長的間歇。 (三) 心電圖特點1.房性期前收縮(1) 提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同。(2) P-R間期0.12秒。(3) QRS波群正常，也可因差異傳導而寬大畸形；未下傳的房性期前收縮則P波后無QRS波群。(4) 不完全性代償間歇。X 2X房性期前收縮 2.房室交界區(qū)性期前收縮(1) 逆行P波 P波在、aVF導聯(lián)倒置，aVR導聯(lián)直立。(2) P出現(xiàn)在QRS波群之前P-R間期0.12秒；出現(xiàn)在QRS波之后R-P間期0.20秒；P埋在QRS波群之中，則無P波。(3) QRS波群正常。(4) 多數(shù)為完全性代償間歇。房室交界區(qū)性期前收縮 3.室性期前收縮 (

11、1) 提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限0.12秒。(2) QRS波群前無相關P波。(3) T波寬大，常與QRS波群的主波方向相反。(4) 完全性代償間歇。 P P PX 2X 室性期前收縮(四) 治療1治療原則(1) 盡可能去除病因及誘因。(2) 對無器質性心臟病、偶發(fā)或不影響心排血量的期前收縮，一般不需特殊治療。(3) 頻發(fā)的、多源性、成對的室性期前收縮、R-on-T型室性期前收縮，必須積極治療，以防導致室性心動過速、心室顫動而猝死。 2藥物治療(1) 房性和房室交界區(qū)性期前收縮 首選藥物為受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。(2) 室性期前收縮1) 急性心肌梗死發(fā)生的室性期前收縮,首選利多卡因

12、。2) 洋地黃過量引起者首選鉀鹽及苯妥英鈉。3) 器質性心臟病病人頻發(fā)室性期前收縮可選用普羅帕酮、美西律、胺碘酮等。第四節(jié) 陣發(fā)性心動過速 陣發(fā)性心動過速是異位快速的心搏連續(xù)三次或更多的出現(xiàn)，稱為陣發(fā)性心動過速。其特點是突然發(fā)作、突然終止。 是一類主要以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱。陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結折返性心動過速 心房內折返性心動過速 房室結內折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內心動過速（AVRT）(一) 病因陣發(fā)性室上性心動過速(1) 生理性 其

13、發(fā)作常與體位改變、情緒激動、吸煙、飲酒、濃茶等有關。(2) 病理性 各種心臟病，如冠心病、風濕性心瓣膜病、甲狀腺功能亢進性心臟病、心肌病及預激綜合征等。(3) 藥物作用 洋地黃中毒等。(二) 臨床表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動過速(1) 癥狀 突然發(fā)生心動過速，自覺心悸、頭暈、頭頸部發(fā)脹、胸悶、乏力，持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時乃至數(shù)日。發(fā)作時間長、心率200次/分，如有冠心病基礎者，可導致心、腦等器官供血不足，引起血壓下降、心絞痛、暈厥等。 (2) 體征1) 心律絕對規(guī)則，頻率在160250次/分，第一心音強度不變。2) 脈搏細弱而快速。房室結內折返性心動過速（AVN reentry tachycar

14、dia）本型心動過速的發(fā)生機制是房室結雙徑路折返多數(shù)患者無器質性心臟病房室結雙徑理象及折返房室折返性心動過速（AV reentry tachycardia）發(fā)生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心動過速（90%）和逆向性房室折返性心動過速房室旁路折返示意圖預激綜合征示意圖預激綜合征心電圖預激綜合征右側顯性旁路(三) 心電圖特點1.陣發(fā)性室上性心動過速(1) 房性P波，頻率多在160250次/分，節(jié)律規(guī)整；P波可重疊于前一心動周期的T波內，不易辨認；如為房室交界區(qū)性則為逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波群之前或QRS波群之后、也可

15、埋在QRS波群之中。(2) QRS波群時間正常；偶當伴室內差異傳導時，QRS波群可寬大畸形。(3) R-R間期絕對規(guī)則。(4) 可出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。 V1 V6 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分室上性心動過速的治療1.興奮迷走神經的手法1) 做Valsalva動作 令病人深吸氣后屏住氣，然后 用力做呼氣動作。2) 刺激咽部誘發(fā)惡心嘔吐。3) 壓迫頸動脈竇 備阿托品、腎上腺素等急救藥。 對老年人及有腦血管病者忌用。4) 壓迫眼球 室上性心動過速的治療2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.

16、 超速抑制4. 電復律5. 藥物預防發(fā)作6. 治愈：RFCA房撲和房顫病因陣發(fā)性：可見于無器質性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術心 房 顫 動 心房顫動是由心房的異位起搏點極快而不規(guī)則地發(fā)出沖動，每分鐘達350600次/分，而心室只能接受一部分由心房傳下的沖動，故心室率常在110160次/分，節(jié)律不規(guī)則。是僅次于期前收縮的常見快速性心律失常。房顫的分類持續(xù)時間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6個月）發(fā)生原因：器質性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速

17、性房顫（心室率110次/分）(一) 病因1絕大多數(shù)發(fā)生于有器質性心臟病的病人，以風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄最為常見，其次是冠心病、甲狀腺功能亢進性心臟病，也可見于高血壓性心臟病、心肌病、預激綜合征等。2藥物作用 常見于洋地黃中毒。3其他 如胸腔或心臟外科手術、心導管檢查等。4極少數(shù)病人可能發(fā)生于無器質性心臟病者。 (二) 臨床表現(xiàn) 1癥狀 取決于心室率的快慢，心室率不快者癥狀可不明顯；心室率較快者，可有心悸、胸悶、氣促、心前區(qū)不適、乏力、頭暈等癥狀；嚴重者可致暈厥、急性心功能不全、心源性休克或心絞痛；部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，其中以腦栓塞最為常見。 2體征(1) 心律絕對不規(guī)則。(2)

18、心尖區(qū)第一心音強弱不等。(3) 脈搏短絀。(三) 心電圖特點1竇性P波消失，代之以大小、間距、形態(tài)均不 一的心房顫動波(f波)，頻率350600次/分。2R-R間距絕對不等。3QRS波群及T波基本正常；若伴有室內差異傳 導，QRS波群可發(fā)生寬大畸形。心 房 顫 動心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對不等心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內傳導差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R

19、間期絕對不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無類代償期 (四) 治療 1快速房顫常用洋地黃制劑、鈣離子拮抗劑(維拉帕米)、受體阻滯劑(前兩藥禁用于預激綜合征合并房顫)，使心率控制在安靜時6080次/分，輕微活動時，不超過100次/分為宜。經上述處理，病人一般在12天內心律可望自行轉為竇性，否則可應用胺碘酮、奎尼丁等藥物或電復律治療。若病人有急性心衰、血壓下降等癥狀或預激綜合征合并房顫則首選電復律。 2慢性房顫 病程長，心房明顯增大的老年人，房顫復律成功機會相對較少，且復律后較難維持，對此類病人，不宜強求復律，治療主要目的應為使用地高辛控制心室率和使用腸溶阿司匹林或華法林預防栓塞并發(fā)癥。

20、心房撲動（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊為右心房內大折返環(huán)所致心房撲動的治療控制心室率：洋地黃、（）、（Ca blocker）類藥物終止：超速抑制、電轉復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA附加：房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥附加：預激合并房顫房顫經旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA預激合并房顫 切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）室性心動過速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間0.12秒。(3) QRS波群頻率