糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件

1、糖尿病足的診斷與治療糖尿病足的診斷與治療一：定義及現(xiàn)狀定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞稱為糖尿病足。（ 1999年WHO ）目前我國(guó)糖尿病患者的發(fā)病率逐年增加，約1225%的患者會(huì)發(fā)展至足部潰瘍。據(jù)統(tǒng)計(jì)：每年糖尿病導(dǎo)致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者；截肢的糖尿病患者中，約85%是由于足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽引起。糖尿病足的潰瘍、感染是治療和預(yù)防的重點(diǎn)。一：定義及現(xiàn)狀定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種二：病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)： 足部肌群無(wú)力、麻痹、萎縮char

2、cot 畸形感覺(jué)神經(jīng)： 足部的痛、溫及壓力覺(jué)消失 非自覺(jué)性創(chuàng)傷、潰瘍、 charcot 畸形自主神經(jīng)：血管擴(kuò)張，出汗減少皮膚皸裂、微生物 侵入、感染發(fā)生二：病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)： 足部肌群血管系統(tǒng)小血管病變：此類在糖尿病患者中多見(jiàn)，表現(xiàn)為末梢微血管的硬化、狹窄或閉塞，常引起糖尿病腎病、眼病大血管病變：主要發(fā)生在管徑2mm血管，如股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓動(dòng)脈糖尿病患者的血管病變進(jìn)展快，常造成下肢或足部的缺血癥狀：間歇性跛行、靜息痛、發(fā)涼等感覺(jué)血管系統(tǒng)小血管病變：此類在糖尿病患者中多見(jiàn)，表現(xiàn)炎癥的發(fā)生血管因素：足部潰瘍周圍血管生成減少自主、感覺(jué)神經(jīng)：神經(jīng)病變影響神經(jīng)軸突反射及皮膚感受器

3、對(duì)應(yīng)激狀態(tài)(如損傷和炎癥等)的血管擴(kuò)張反應(yīng)性免疫因素：中性粒細(xì)胞功能異常、巨噬細(xì)胞功能異常、白細(xì)胞殺傷能力下降炎癥的發(fā)生血管因素：足部潰瘍周圍血管生成減少糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件三：臨床檢查神經(jīng)系統(tǒng)疼痛、溫度、振動(dòng)覺(jué)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度國(guó)際通用的 S-W尼龍絲（10g）檢查壓力測(cè)定:用于檢測(cè)足部的壓力系統(tǒng),有MetScan系統(tǒng)、FootScan系統(tǒng)等三：臨床檢查神經(jīng)系統(tǒng)疼痛、溫度、振動(dòng)覺(jué)的神經(jīng)傳導(dǎo)速血管系統(tǒng)踝肱指數(shù)(ABI)： 0.70.9 輕度缺血 0.50.7 中度缺血，可有跛行 0.30.5 重度缺血，常有靜息痛 0.3 幾乎全部發(fā)展至壞疽跨皮氧分壓(TcPo2)：為Po2的80% 55m

4、mHg 基本正常 30 mmHg 傷口多數(shù)可以愈合 20 mmHg 幾乎不能愈合 磁共振血管造影（MRA）：數(shù)字減影造影 (DSA) :血管系統(tǒng)踝肱指數(shù)(ABI)：感染潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛白細(xì)胞增多和發(fā)熱等全身感染征象潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物糖尿病足患者的炎癥表現(xiàn)不典型，所以判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面取樣作細(xì)菌學(xué)檢查,同時(shí)做需氧和厭氧菌培養(yǎng)和革蘭染色。合并骨髓炎的患者可以通過(guò)骨平片、骨掃描或骨組織活檢明確感染潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛四：糖尿病足的分類Wagner分類法：依據(jù)創(chuàng)面的深度和壞疽的范圍分為6級(jí)，但過(guò)于簡(jiǎn)單,很難區(qū)別壞疽是由于缺血還是感染造成？Texas

5、分類法： 在病因分析上有了提高,在創(chuàng)面深度范圍判斷基礎(chǔ)上,增加了感染和缺血的分級(jí),但沒(méi)有區(qū)分神經(jīng)病變和潰瘍范圍。Foster 等提出了簡(jiǎn)單易記得5級(jí)分法。SAD分類法：系統(tǒng)將潰瘍分為5類4級(jí)。選擇合適的分類方法,并在此基礎(chǔ)上選擇治療方案是目前糖尿病足潰瘍治療需要解決的問(wèn)題。四：糖尿病足的分類Wagner分類法：依據(jù)創(chuàng)面的深度和糖尿病足的臨床分類Wagner分級(jí)：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，但目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：潰瘍表淺，無(wú)感染；2級(jí)：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；3級(jí)：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足壞疽；糖尿病足的臨床分類Wagner分級(jí)：糖尿病足

6、的臨床分類1級(jí)：潰瘍表淺，無(wú)感染；糖尿病足的臨床分類1級(jí)：潰瘍表淺，無(wú)感染；糖尿病足的臨床分類2級(jí)：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；糖尿病足的臨床分類2級(jí)：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨糖尿病足的臨床分類3級(jí)：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫糖尿病足的臨床分類3級(jí)：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫糖尿病足的臨床分類4級(jí)：局限性壞疽糖尿病足的臨床分類4級(jí)：局限性壞疽臨床分期 FontaineRutherfordStageClinicalGradeCategoryClinicalI無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度跛行I1輕度跛行IIb中-重度跛行II23輕度跛行III靜息痛II4靜息痛I

7、V潰瘍或壞疽III IV56輕度組織缺損潰瘍或壞疽臨床分期 FontaineRut五：治療原則糖尿病足是糖尿病的局部表現(xiàn)，治療過(guò)程中首先需要嚴(yán)格控制血糖水平。糖尿病足是內(nèi)科疾病發(fā)展至晚期需要外科處理的疾病，在治療過(guò)程中需要內(nèi)外科密切配合。五：治療原則糖尿病足是糖尿病的局部表現(xiàn)，治療過(guò)程六：治療方法內(nèi)科治療一般治療：系支持對(duì)癥治療,包括限制活動(dòng),減輕體重、抬高患肢以利于下肢血液回流,減輕水腫。加強(qiáng)對(duì)患者的教育,進(jìn)行合理的足部護(hù)理以及防止來(lái)自外部的損傷?？刂蒲牵禾腔t蛋白控制在80mg/l以下。六：治療方法內(nèi)科治療一般治療：系支持對(duì)癥治療,包改善微循環(huán)：的病理基礎(chǔ)是毛細(xì)血管基底膜增厚,血管腔變

8、細(xì),血液黏度增加,微循環(huán)障礙。 S 20 ml+凱時(shí)2支 靜脈推 注 2W, d/Q 活血化瘀的中藥 丹參、燈盞花素、葛根素等。降低血液凝固性：速避凝、克塞、阿斯匹林等抗感染治療：依據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用針對(duì)+-的治療。厭氧菌感染可以采取高壓氧艙治療。改善微循環(huán)：的病理基礎(chǔ)是毛細(xì)血管基底膜增厚,血管腔變細(xì),改善神經(jīng)病變：族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等補(bǔ)鋅療法：缺鋅可影響人體的免疫功能,尤其是使傷口愈合緩慢，方法是每日1530,分次口服改善神經(jīng)病變：族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等潰瘍傷口處理傷口局部處理：清創(chuàng)局部用藥敷料包扎皮膚移植外科治療潰瘍傷口處理傷口局部處理：外科治療糖尿病足潰瘍傷口處理清創(chuàng)：外科（手術(shù)刀）酶

9、生物自溶外科清創(chuàng)+清創(chuàng)膠快速高效清創(chuàng)糖尿病足潰瘍傷口處理清創(chuàng)：糖尿病足潰瘍傷口處理局部制劑：鹽水、稀釋的抗生素、水凝膠、抗菌素藥膏、酶、生長(zhǎng)因子糖尿病足潰瘍傷口處理局部制劑：糖尿病足潰瘍傷口處理敷料：紗布、無(wú)粘性/油紗相互作用型敷料polyurethane film 多聚膜hydrocolloids 水膠體Foam 泡沫類Alginate 藻酸鹽Collagen 膠原膜Silver 銀離子 糖尿病足潰瘍傷口處理敷料：血管重建方法： 動(dòng)脈血管搭橋術(shù) 股腘、股脛、腓 遠(yuǎn)段流出道直徑與遠(yuǎn)期通暢率成正比 血管內(nèi)膜剝離術(shù) 適于局限性、大血管病變 遠(yuǎn)期療效不佳經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 療效 髂動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈動(dòng)

10、脈血管內(nèi)支架成形術(shù) 大網(wǎng)膜皮下移植術(shù)血管重建方法：糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件血管新生方法:下肢靜脈動(dòng)脈化 對(duì)于存在足部潰瘍、感染且沒(méi)有理想的遠(yuǎn)段流出道者，應(yīng)用自體靜脈動(dòng)脈化能達(dá)到重建下肢血運(yùn)的目的。對(duì)于深靜脈的手術(shù)需要分期進(jìn)行。自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù) 2002年Tateishi Yuyama等在國(guó)際上首次報(bào)道了此方法,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。03年

11、國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，采取骨髓量較國(guó)外減少，目前報(bào)道療效佳，還需要臨床觀察。血管新生方法:下肢靜脈動(dòng)脈化糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件介入治療血管內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTA ）影響PTA的療效與病變長(zhǎng)度、阻塞類型和流出道情況有關(guān) 血管內(nèi)支架 支架能擠壓斑塊和壓迫血管壁，克服PTA的主要缺陷 血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（PAC）介入操作成功率高；治療的指征寬；可重復(fù)操作 準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)（PELA） 對(duì)病變段動(dòng)脈太長(zhǎng)、完全閉塞、流出道條件太差以及伴有糖尿病性動(dòng)脈病變的重癥下肢缺血的病人有優(yōu)勢(shì) 介入治療血管內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTA ）女性，81歲，右足趾壞疽3天入院女性，81歲，右足趾壞疽3天入院糖尿病足的診斷與治療教學(xué)

12、課件擴(kuò)張脛前動(dòng)脈擴(kuò)張腓動(dòng)脈擴(kuò)張脛前動(dòng)脈擴(kuò)張腓動(dòng)脈糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件術(shù)后，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾壞疽好轉(zhuǎn)術(shù)后，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾壞疽好轉(zhuǎn)糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件糖尿病足的診斷與治療教學(xué)課件優(yōu)點(diǎn)糖尿病患者可使用（改善動(dòng)脈開(kāi)放性3-6個(gè)月已被認(rèn)為是一個(gè)成功）降低截肢率截肢手術(shù)會(huì)嚴(yán)重降低生活質(zhì)量除患者大部分主要的全身狀況下降外，截肢手術(shù)還會(huì)導(dǎo)致伴隨疾病的發(fā)生降低截肢術(shù)的使用程度盡可能保持下肢灌注以避免進(jìn)行完全的下肢切除，如

13、果必須切除，那么只切除腳趾或足部?jī)?yōu)點(diǎn)糖尿病患者可使用（改善動(dòng)脈開(kāi)放性3-6個(gè)月已被認(rèn)為是一個(gè)概念：E.E.A. （下肢血管成形術(shù)） 關(guān)于下肢血管治療的一些備注。80-120毫米長(zhǎng)球囊高壓13-18巴下的3-8分鐘長(zhǎng)膨脹時(shí)間（僅在低適應(yīng)性球囊時(shí)）選擇適當(dāng)?shù)某叽缫?guī)格避免使用支架BTK！有效的抗血小板療法順行性方法如果需要可用旋切器在比如腓動(dòng)脈干內(nèi)使用雙球囊技術(shù)如果必要可使用血小板吸引術(shù)（Thrombaspiration）（ DIVER C.E. 6或者8F）下肢血管成形術(shù)研討會(huì)，04年4月30日，意大利Abano Terme，L. Graziani醫(yī)生概念：E.E.A. （下肢血管成形術(shù)） 關(guān)于下

14、肢血管治療的截肢術(shù) 截肢會(huì)給患者帶來(lái)終身殘疾，同時(shí)也增加了社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。但不能因此而拖延手術(shù)時(shí)間，會(huì)很大程度上增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 確定截肢的平面是術(shù)前的主要工作，可參考血管超聲、血管造影結(jié)果。盡量保留患者的術(shù)后功能，盡可能保留腳支撐結(jié)構(gòu)的有效部分，為安裝假肢提供條件。截肢術(shù) 截肢會(huì)給患者帶來(lái)終身殘疾，同時(shí)也增加了討論-1股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架植入是臨床救肢的有效方法之一微創(chuàng)、安全可重復(fù)性尤其適用于老年、高危病例早期通暢率較好，救肢率和早期通暢率滿意長(zhǎng)期通暢率有待進(jìn)一步證實(shí)討論-1股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架植入是臨床救肢的有效方法之討論-2對(duì)于股淺動(dòng)脈TASC C級(jí)病變，往往因?yàn)楠M窄和鈣化嚴(yán)重

15、，單純球囊擴(kuò)張容易出現(xiàn)夾層，我們提倡球囊擴(kuò)張的同時(shí)應(yīng)用支架植入。最新的研究證實(shí)*：股淺動(dòng)脈支架植入的遠(yuǎn)期通暢率明顯優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張* NEJM, 2006, May 4, 354:1879-1888討論-2對(duì)于股淺動(dòng)脈TASC C級(jí)病變，往往因?yàn)楠M窄和討論-3下肢動(dòng)脈廣泛病變，同時(shí)累及膝下動(dòng)脈時(shí)：股淺動(dòng)脈支架同時(shí)聯(lián)合膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，是一種很好的治療方法可以同時(shí)解決流出道病變使血流迅速達(dá)到足部有利于潰瘍和壞疽病變的迅速愈合討論-3下肢動(dòng)脈廣泛病變，同時(shí)累及膝下動(dòng)脈時(shí)：討論-4對(duì)于膝下動(dòng)脈病變：球囊擴(kuò)張是救肢的有效方法可以使血流迅速達(dá)到肢體遠(yuǎn)端，迅速改善臨床癥狀促進(jìn)傷口愈合降低截肢平面不要怕出現(xiàn)再狹窄具有可重復(fù)性 贏得時(shí)間再狹窄難免：再狹窄的過(guò)程是逐漸的，同時(shí)側(cè)枝循環(huán)逐漸建立討論-4對(duì)于膝下動(dòng)脈病變：討論-5股淺動(dòng)脈閉塞合并膝下動(dòng)脈狹窄（TASC D）時(shí)，單純血管腔內(nèi)治療難以成功。術(shù)中股