齊魯醫(yī)學(xué)缺血性腦血管病診斷治療

1、缺血性腦血管病分層診斷和治療 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附二院神經(jīng)科 丁美萍2021/9/301腦卒中的嚴(yán)峻形勢(shì)近十年來(lái)我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)，是發(fā)達(dá)國(guó)家死亡人數(shù)的總和。每年我國(guó)為卒中支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100億人民幣。 每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中！ 每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中！ 2021/9/302中國(guó)腦卒中的流行現(xiàn)狀 發(fā)病率: 120180/10萬(wàn)人口 每年新發(fā)病例: 200萬(wàn) 死亡率: 80130/10萬(wàn)人口 每年死亡病例: 150萬(wàn) 患病率: 400700/10萬(wàn)人口 全國(guó)腦卒中患者: 600700萬(wàn)2021/9/303死亡和致殘第一位。缺血性腦卒中占60-80%。2021/9/3

2、04卒中造成天文數(shù)字的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)后天性殘疾的第1大原因。癡呆的第2大原因。全球第2 或第3大死亡原因。腦卒中后2/3有殘疾。腦卒中后50%有抑郁。2021/9/305卒中的病因分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常見(jiàn)原因夾層動(dòng)脈炎煙霧病偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/9/306缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）1、缺血性卒中的初步診斷： 真性卒中還是假性卒中？ 真性卒中: 鑒別出血性、 缺血性卒中、 還是腦靜脈系統(tǒng)病變？2021

3、/9/3072021/9/3082021/9/3092021/9/30102021/9/30112021/9/30122021/9/30132021/9/30142、缺血性卒中的病理生理診斷： 損傷的嚴(yán)重程度？ 梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？ 判斷低灌注的持續(xù)時(shí)間？ 血管閉塞的程度？4P技術(shù)：血管、灌注、腦實(shí)質(zhì)、半暗帶。缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）2021/9/30152021/9/3016缺血性腦血管病分層診斷和治療（3）3、血管損傷的部位和原因判定： 病變的部位：（顱內(nèi)外等）可分布全身。 原因：心源性-房顫、辦膜病、心內(nèi)膜炎； 血管-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、 動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤、

4、血管痙攣、纖維發(fā)育不良等。2021/9/3017肌纖維發(fā)育不良血管造影示串珠狀 2021/9/30182021/9/30192021/9/30202021/9/30212021/9/30222021/9/30232021/9/30242021/9/30252021/9/3026動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/3027動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶（MRI/CT）易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲

5、/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/3028栓塞性急性期腦梗死2021/9/3029栓塞性急性期腦梗死2021/9/3030動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MR，等）血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/30312021/9/3032穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊一大一薄兩多兩少脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞多一小一厚兩多兩少脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌細(xì)胞多基質(zhì)

6、金屬蛋白酶少巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞少穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特征Circulation. 1995; 91: 2844-2850.2021/9/3033Courtesy of Dr. Chun Yuan, University of WashingtonMRI from Human Carotid Plaque2021/9/3034動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/3035臨床用于檢測(cè)斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)基質(zhì)金屬蛋白酶(MM

7、Ps)1氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)2炎性因子3C反應(yīng)蛋白(CRP)，白細(xì)胞介素-6(IL-6)，CD40L31. Circulation, 2004, 110: 337-343.2. J Neurol Neuosurg Psychiatry 2003; 74: 312-316.3. 楊永宗. IAS中國(guó)行-2006: 動(dòng)脈粥樣硬化病理生理學(xué)研究百年回顧.2021/9/3036hs-CRP的范圍3.0mg/LHigh2021/9/3037動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CR

8、P)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/30382021/9/3039缺血性腦血管病分層診斷和治療（4） 4、危險(xiǎn)因素的判定： 2021/9/30405、發(fā)病機(jī)制的判斷：缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療2021/9/3041腦動(dòng)脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動(dòng)力學(xué)性栓 塞 性血流動(dòng)力學(xué)性 栓 塞 性 混 合 性 混 合 性缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制小血管病變（HP）：腔隙性梗死心源性腦栓塞AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心內(nèi)膜炎卵圓孔未閉其他*部分與AS相關(guān)2021/9/3042缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴(yán)重程度的判定： 臨床神經(jīng)功

9、能損害程度 NIHSS 影像學(xué)上大小、部位：MR、CT7、病人因素： 2021/9/30432010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2021/9/3044新指南的亮點(diǎn):循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合國(guó)情及可操作性。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)的標(biāo)明，有利于標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化操作。缺血性卒中或TIA預(yù)防應(yīng)從急性期開(kāi)始。嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案。2021/9/3045急性期治療的4個(gè)I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)2021/9/3046特異性治療 :溶栓 推薦

10、意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA？可考慮靜脈給予尿激酶（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2021/9/3047特異性治療 :溶栓（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格

11、選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2021/9/3048靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重? 目前美國(guó)、歐洲的指南都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變 CT低密度范圍小于1/3 大腦半球（AHA g

12、uideline）患者或家屬簽署知情同意書(shū) 美國(guó)指南溶栓NIHSS沒(méi)有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦25的重癥患者給予溶栓2021/9/3049抗血小板： 推薦意見(jiàn)： （1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 2021/9/3050卒中單元一種病房管理系統(tǒng)一種多元醫(yī)療模式一種多學(xué)科的密切合作 在為住院病人提供規(guī)范化的藥物治療同時(shí)，進(jìn)行規(guī)范化的

13、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。2021/9/3051卒中單元急性卒中單元：幾天康復(fù)卒中單元：幾周幾月綜合卒中單元：幾天幾周移動(dòng)卒中單元：幾天幾周包括3個(gè)環(huán)節(jié)： 挽救生命、功能康復(fù)、二級(jí)預(yù)防2021/9/3052卒中中心 卒中中心是把卒中單元的理念、方法貫穿到卒中病人的院前、院中、以及院后的整體醫(yī)療服務(wù)中。2021/9/3053降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可 選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖 治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證2021/9/3054急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示： -抗凝藥

14、治療不能降低隨訪期末病死率 -隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降 -抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消 -抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消 新方向 ：有效、副作用小、不監(jiān)測(cè) （如阿加曲班、利伐沙班類等）， 待研究。2021/9/3055哪些特殊患者需要抗凝治療？沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見(jiàn)在經(jīng)過(guò)選擇的患者中應(yīng)用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高 動(dòng)脈夾層 重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前 其他：人工瓣膜等 2021/9/305657 2010中國(guó)缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021/9/

15、3057新TOAST分型缺血性卒中 動(dòng)脈粥樣硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小動(dòng)脈疾病不常見(jiàn)的原因 隱源性 血栓形成+血小板+血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+血小板 血栓形成？血小板? 血脂+ 血脂+ 血脂+ 血脂+/？ 血脂+/？ Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.用AT代替LAA，將狹窄50%作為AT的一種亞型new2021/9/3058一、危險(xiǎn)因素控制（1）高血壓 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到130/80 mm Hg（級(jí)推薦，B級(jí)證

16、據(jù)）。（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。582021/9/3059一、危險(xiǎn)因素控制（2）糖尿病 推薦意見(jiàn)：（1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc6. 5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害（增加病死率，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑獲益明顯（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （3）在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（

17、I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 2021/9/3060一、危險(xiǎn)因素控制（3）脂代謝異常 推薦意見(jiàn)：（1）建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變）應(yīng)將LDLC降至2. 07 mmol/L以下（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的患者，啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDLC40%（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2021/9/3061脂代謝異常（4）他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限

18、時(shí)停藥觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2021/9/3062二、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （l）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%99%的患者，推薦實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）不建議給頸動(dòng)脈狹窄7

19、0%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于高齡患者行CAS要慎重（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 2021/9/30642021/9/3065PTA2021/9/3066三、心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法林口服，以預(yù)防再發(fā)的栓塞事件。華法林的目標(biāo)