神經(jīng)外科疾病的診斷及治療原則

1、619/95第十八章 神經(jīng)外科疾病第一節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷急性閉合性顱腦損傷 【 病史采集 】 1外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時刻及造成外傷的因素。 2傷后意識狀態(tài)：傷后昏迷及時刻長短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無再昏迷史，中間清醒期的時刻，有無逆行性遺忘。 3有無抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 4五官有無出血，有無腦脊液漏。 5傷后的治療及處理。 6既往有無高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。 7詢問病史及體檢完畢后，采納通用的評分標準評分（開顱者以術前狀態(tài)為準）。 【 體格檢查 】 1一般檢查：有無休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。 2

2、. 頭部損傷情況：五官有無出血及腦脊液漏，有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。 3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀況，瞳孔大小，有無偏癱、失語。若病情嚴峻，可只做簡單檢查，以后再補充。 【 輔助檢查 】 應視病情輕重而定。危重患者應以搶救為主，突出重點，只做必要的檢查，勿因求全或不當而貽誤治療。 1. 頭顱平片：確定有無顱骨骨折及其類型，有無顱內(nèi)積氣和異物，必要時加攝切線位片及湯氏位片。 2. 頭顱檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，連續(xù)掃描可動態(tài)地觀看腦傷的進展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇等含氣結(jié)構(gòu)有無骨折、積氣和積血。 3. 腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒不是腦震蕩抑或腦

3、挫裂傷時，腰穿有重要意義。 4. 顱腦超聲檢查：型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和推斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動態(tài)觀看病情。疑有腹腔臟器損傷，應做型超聲波檢查。 【 診 斷 】 1輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） （1） 昏迷030分鐘。 （2） 僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。 （3） 神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 2中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者） （1） 昏迷在12小時以內(nèi)。 （2） 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 3重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫） （1） 深昏迷，

4、昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。 （2） 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 4特重型（重型中更急更重者） （1） 腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。 （2） 已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴峻紊亂或呼吸已近停止。 5按格拉斯哥昏迷分級（Glasgow Coma Scale, GCS) 和傷后原發(fā)性昏迷時刻的長短，標示傷情的程度： （1） 輕型：1315分，傷后昏迷在分鐘以內(nèi)。 （2） 中型：912分，傷后昏迷時刻為分鐘至小時。 （3） 重型：分，傷后昏迷在小時以上或傷后24小時內(nèi)意識惡化，再次昏迷小時

5、以上者。 （4） 特重型：分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分級評分表（） 自動 4 聞聲后 3睜眼（E） 刺痛后 2 應 答(V) 無 1切題 5不切題 4雜亂 3 運 動(M)單音節(jié) 2無 1遵囑 6定位 5躲避 4屈曲 3伸直 2無 1 【治療原則 】 1嚴密觀測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以動態(tài)了解病情演變過程，及時處理。 2腦震蕩和輕癥腦挫傷應適當臥床休息，給予精神鼓舞，清除思想顧慮，對癥治療，觀看數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。 3維持充分營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。 4防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時氣管切開，改善腦乏氧，減輕腦水腫。

6、 5防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應激性潰瘍所致的消化道出血。 6合理應用抗生素，防治二重感染。 7降低顱內(nèi)高壓，應用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。 8施行亞低溫腦愛護治療（詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦愛護治療）。 9開顱手術指征： （） 廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴峻，雖經(jīng)脫水等治療仍無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。 （） 顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導致病情加重或已癥狀惡化者。 （） 顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 （） 顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復又惡化，出現(xiàn)腦疝，應行去骨瓣減壓術或雙側(cè)減壓術。 （） 額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術后，仍有嚴峻局部腦膨脹者，可行額極顳極切除。 【

7、治療結(jié)果 】 按傷后半年至一年病人恢復情況分級，即格拉斯哥結(jié)果分級（Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五級： ：死亡。 ：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。 ：重殘，需他人照顧。 ：中殘，生活能自理。 ：良好，成人能工作、學習。 【 療效標準 】 1治愈：神志清晰，生活差不多自理或通過一段時刻休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當于GOS級。 2好轉(zhuǎn)：神志較術前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險者，相當于GOS級。 3未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當于GOS級。 【 出院標準 】 達到治愈或好轉(zhuǎn)標準，或神經(jīng)系統(tǒng)損害

8、體征經(jīng)治療無進一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。（ 陳耕野 李維平 ）急性開放性顱腦損傷 【 病史采集 】 1外傷情況：確定受傷機理、暴力類型、受傷時刻和部位。 2傷后意識狀態(tài)和癥狀：昏迷時刻及轉(zhuǎn)歸，有無失語、偏癱、癲癇、運動或和感受障礙以及大小便失禁等。 3頭面部創(chuàng)口情況：傷口有無流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無流血和腦脊液外漏；是否合并有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，如失明、失嗅、失聰、眼球運動障礙和面癱等。 4傷后治療及效果。 5有無顱內(nèi)繼發(fā)感染征象。 6既往有無高血壓、癲癇等病史。 【 體格檢查 】 1一般檢查：有無休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折等合并傷。 2創(chuàng)

9、口情況：傷口部位、形態(tài)和大?。伙B骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程度，有無靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻腔和雙側(cè)外耳道有無流血和腦脊液外漏。 3神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感受，反射變化和括約肌功能，依照GCS評分標準評分。 【 輔助檢查 】 1頭顱X線攝片：明確顱骨骨折類型和范圍，切線位片測量凹陷骨折深度，排除顱內(nèi)異物。 2頭顱CT檢查：明確腦損傷程度、范圍以及顱內(nèi)血腫部位、類型和體積，有無顱內(nèi)積氣。骨窗像能夠檢出有無顱骨骨折和副鼻竇內(nèi)積血等。 3腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查：對顱底骨折合并腦脊液漏具有診斷性價值。

10、 4腦脊液常規(guī)檢查：對繼發(fā)顱內(nèi)感染者有診斷意義。 【 診 斷 】 1有明確頭部外傷史。 2頭面部創(chuàng)口異物進入顱腔或發(fā)覺嚴峻骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。 3口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時伴有顱底骨折的其他表現(xiàn)。 4頭顱平片和CT檢查，發(fā)覺顱骨凹陷深度2.0cm，顱內(nèi)積氣或異物以及顱底骨折合并副鼻竇積血等。 【 治療原則 】 早期進行顱腦清創(chuàng)術，使開放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷。 1急診處理 (1) 制止創(chuàng)口大出血，防止休克。 (2) 保持呼吸道通暢，防止窒息。 (3) 對插入顱腔異物的處理應慎重，不可隨意拔除。 (4) 對膨出的腦組織，應在其周圍用棉墊圈愛護包扎。 2. 顱腦清創(chuàng)術 手術目的

11、在于清除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補硬腦膜，缺損顱骨不做一期修補。原則上，手術應在傷后4872小時內(nèi)進行。對無嚴峻感染的創(chuàng)口，傷后36天仍可行清創(chuàng)術，但創(chuàng)口只做部分縫合或全部放開。對傷后7天以上，或者已嚴峻感染的創(chuàng)口，不宜行清創(chuàng)手術；應先行抗炎、創(chuàng)口引流等治療，待炎癥操縱后再行進一步處理。 3. 藥物治療 (1) 抗破傷風治療。 (2) 抗炎治療，應用足夠劑量的抗生素，并維持充分的療程。同時，選用對感染細菌敏感的藥物。 (3) 癲癇發(fā)作者，應行正規(guī)抗癲癇治療。 【 療效標準 】 1治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消逝，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無功能性缺失征象，可遺留顱骨缺損。能恢復正常生活和工作。

12、GOS級。 2. 好轉(zhuǎn)：頭部創(chuàng)口愈合，尚遺留某些神經(jīng)功能缺失征象，生活差不多或部分自理。GOS級。3. 未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)。GOS級。 【 出院標準 】 頭部創(chuàng)口愈合，無顱內(nèi)感染征象，達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)損害體征無進一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。重癥顱腦損傷亞低溫腦愛護治療 【 適應證 】 1原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。 2下丘腦等腦中線結(jié)構(gòu)損傷合并中樞性高熱者。 3嚴峻廣泛腦挫裂傷、腦水腫明顯、無手術指征者。 4顱內(nèi)血腫手術清除后，仍有嚴峻腦水腫者。 【 禁忌證 】 1腦疝晚期，腦干功能已完全衰竭者。 2顱內(nèi)血腫觀看期，不能排除須手術治療者。 3嚴峻合并傷和休克尚未糾正

13、者。 4原有嚴峻心肺功能不全者。 【 操作步驟 】 1氣管切開，置入帶氣囊的插管。 2ICU監(jiān)測顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、腦血流速度、肛溫、心電圖、血氧飽和度和生命體征（包括血壓、呼吸、心率、脈搏等）。 3將病人裸放于冰毯上，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝區(qū)放置冰袋降溫。 4靜滴肌松冬眠合劑（生理鹽水500ml內(nèi)加入卡肌寧400mg、氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg)，依照病人體溫、心率、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速。誘導降溫時約40ml/h，亞低溫維持時約10ml/h。 5病人自動呼吸停止后，用呼吸機維持呼吸。 6逐步將病人體溫降至3234治療范圍，平穩(wěn)維持，體溫下限不低于30。 7降溫期間加強呼吸道治理，防

14、止肺部感染等并發(fā)癥。每日定時檢查血糖、血電解質(zhì)、凝血功能和血氣分析。 8降溫時刻一般為1周左右，顱內(nèi)壓降至正常并穩(wěn)定后，可開始復溫。 9復溫采納自然復溫法，撤除肌松劑和冰毯后，病人自主呼吸恢復，體溫逐步回升，復溫速度以46小時回升1為宜。 10待病人體溫正常，生命體征穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入一般監(jiān)護病房常規(guī)治療。（ 李維平陳耕野 ）顱腦創(chuàng)傷后綜合征 【 病史采集 】 1全面詢問病史，詳細了解頭部受傷通過。 2外傷時有無顱骨骨折、意識障礙及其嚴峻程度。 3是否合并頜面、頸部及軀體損傷。 4傷后有無遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。 5既往的神經(jīng)類型，有無潛在的心理缺陷及社會因素的阻礙。 【 體格檢查 】

15、 大部分病人無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，但應注意發(fā)覺可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征，以推斷是否有器質(zhì)性損傷的可能性。 【 輔助檢查 】 輔助檢查方法頗多，應依照病人的實際情況，有選擇地進行必要的檢查，不可濫用和求全。 1頭顱平片。 2頭顱CT。 3MRI檢查。 4SPECT檢查。 5前庭功能試驗。 6腦電圖檢查。 7腦電地形圖檢查。 8誘發(fā)電位(EP)檢查。 9腰椎穿剌。 【 診 斷 】 1全面詢問病史，證實確曾有顱腦損傷存在。 2注意分析癥狀特點及其與心理因素的關系，證實癥狀確系由頭外傷所致。一般認為，癥狀須持續(xù)至3個月以上；也有學者認為，癥狀在6個月至1年以上仍無好轉(zhuǎn)者,方可做出診斷。 3注意發(fā)覺可能存在

16、的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，以推斷是否有器質(zhì)性損害的可能性。 4選擇性地進行必要的輔助檢查，以發(fā)覺和排除可能存在的顱內(nèi)病變。 5應注意與神經(jīng)癥和詐病鑒不。 【 治療原則 】 1應強調(diào)心理治療的主導作用。 2生物反饋療法。 3藥物治療：植物神經(jīng)功能調(diào)解劑、腦代謝激活劑、腦血管擴張劑、抗焦慮劑、抗憂郁劑等。 4中醫(yī)治療：以辨證論治，理氣化瘀，祛濕豁痰為主，兼以平肝潛陽，補氣養(yǎng)血。（ 陳耕野李維平 ）脊髓損傷 【 病史采集 】 1外傷情況：明確受傷機理、暴力類型和作用部位，患者受傷時的體位和姿勢。 2脊髓損傷癥狀：肢體運動和感受障礙的類型和程度，是傷后立即出現(xiàn)，依舊逐漸出現(xiàn)，與傷員搬運過程有無關系。 3有無

17、顱腦、內(nèi)臟等合并傷。 4傷后搶救治療及效果。 5既往有無脊柱外傷、畸形和炎癥病史，有無脊柱、椎間盤退行性病變。 【 體格檢查 】 1一般檢查：有無休克、呼吸困難和生命體征變化。開放性火器傷是否合并頸、胸、腹的大血管損傷和內(nèi)臟損傷。 2局部檢查：脊柱受傷部位有無腫脹、壓痛、移位、畸形。開放創(chuàng)口部位、形狀,有無脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創(chuàng)口內(nèi)有無異物殘留。 3神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括運動、感受、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能等。 【 輔助檢查 】 1脊柱X線攝片：應常規(guī)攝正側(cè)位片，必要時加拍雙側(cè)斜位片。第12頸椎應攝張口位片。明確脊柱骨折的類型、部位；椎體壓縮、移位程度；有無骨片突入椎管；有無椎間隙狹窄等改

18、變。 2脊柱CT和MRI檢查：可清晰顯示脊柱骨折和脊髓損傷情況。 3腰椎穿刺：常規(guī)腦脊液檢查有無出血；Queckenstedt壓頸試驗推斷椎管是否受阻；碘造影顯示受阻部位、程度和類型。 4體感誘發(fā)電位檢查：有助推斷脊髓損傷程度，評估脊髓功能的恢復。 【 診 斷 】 1脊柱外傷病史。 2傷后立即或逐漸出現(xiàn)肢體癱瘓，受傷平面以下皮膚感受障礙及尿潴留等。 3脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。開放創(chuàng)口可見脊髓組織或腦脊液外溢。 4神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示脊髓功能損害。對脊髓休克期患者，可通過H反射試驗、體感誘發(fā)電位、前庭脊髓束傳導試驗來推斷脊髓功能喪失是臨時性生理阻斷抑或是解剖結(jié)構(gòu)中斷。 5脊柱X線攝片、

19、CT和MRI檢查可顯示脊柱有34級骨折脫位或椎體壓縮和脊髓損傷(見附表)。X線脊柱骨折程度與脊髓損傷的關系 分級 骨 折 移 位 椎 體 壓 縮 脊髓損傷 級 移位椎體前后位1/4 前緣小骨片撕脫 少 見 級 移位椎體前后位1/2 累及椎體上半部 少 見 級 移位椎體前后位3/4 椎體碎裂,骨片突入椎管 極多見 6腰穿腦脊液血性，Queckenstedt壓頸試驗提示椎管梗阻。 【 治療原則 】 1急診處理，休克者應立即抗休克治療，病人搬運時應防止因脊柱扭曲或過伸過屈而加重脊髓損傷，尿潴留應留置導尿。 2手術治療 適應證： (1) 開放性脊髓損傷。 (2) X線攝片顯示脊柱骨折脫位,椎管狹窄或有

20、碎骨片。 (3) 神經(jīng)損害癥狀呈進行性加重。 (4) 檢查顯示椎管梗阻，經(jīng)非手術治療無效。 (5) 損傷位于脊髓頸膨大或圓錐馬尾，應早期手術探查。 (6) 對不能確信的脊髓完全性損傷可做手術探查。 手術方法： (1) 開放創(chuàng)口清創(chuàng)術,清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的椎間盤，促使傷口一期愈合。 (2) 椎板減壓術，常用于胸腰段脊柱脊髓損傷，尤其伴有椎體后結(jié)構(gòu)骨折脫位者。術中幸免牽拉脊髓和電灼脊髓血管，對已有脊髓中央灰質(zhì)出血壞死者，應行脊髓背部切開，大量冰鹽水沖洗，有助于保留脊髓神經(jīng)功能。但此法只在外傷后6小時內(nèi)有效。 (3) 脊柱前方或側(cè)方入路減壓術，對脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，

21、能有效達到減壓、復位和內(nèi)固定的目的。 3. 非手術治療 (1) 脊柱骨折的牽引復位及固定。 (2) 藥物治療,包括脫水劑、激素、內(nèi)源性損傷因素拮抗劑（如利血平、納洛酮、左旋多巴等）。 (3) 高壓氧治療。 (4) 康復治療:包括體療、理療及功能鍛煉。 【 療效標準 】 1治愈：神經(jīng)功能完全恢復，能恢復正常生活和工作。 2好轉(zhuǎn)：遺留部分神經(jīng)功能缺失癥狀，生活差不多自理。 3未愈：神經(jīng)功能無恢復，生活不能自理或需借助輪椅等工具。 【 出院標準 】達到治愈或好轉(zhuǎn)標準，或神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀經(jīng)治療無進一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。（ 李維平陳耕野 ）第二節(jié) 顱內(nèi)占位性病變大腦半球腫瘤 【 病史采集及體格檢查 】

22、1提示有顱內(nèi)腫瘤的病史和體征 （1） 緩慢進行性加重、陣發(fā)性加劇之頭痛、嘔吐及視力下降。 （2） 繼發(fā)性癲癇，特不是局限性癲癇表現(xiàn)者。 （3） 有意識、精神、智能障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征（如感受、運動障礙）以及肥胖、早熟、月經(jīng)失調(diào)、性欲改變、乳溢、毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌障礙表現(xiàn)，并呈進行性加重者（不一定有顱高壓表現(xiàn)）。 （4） 軀體其他部位發(fā)生惡性腫瘤，繼之逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者。 （5） 眼底檢查有視乳頭水腫。 2與腫瘤部位有關的病史和體征 （1） 額葉腫瘤 1） 可有精神癥狀特不是性格改變，經(jīng)歷力和理解力減退。 2） 可有強握反射、摸索動作、嗅覺障礙和病側(cè)凝視不能，病灶對側(cè)

23、共濟失調(diào) 。 3） 可出現(xiàn)運動性失語、失寫癥、病灶對側(cè)輕癱征、局限性或全身性癲癇發(fā)作。 4） 可出現(xiàn)病灶側(cè)視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，對側(cè)視乳頭水腫（Foster-Kennedy綜合征）。 （2） 顳葉腫瘤 1） 可有鉤回發(fā)作或精神運動性發(fā)作，幻嗅、幻視。 2） 可出現(xiàn)感受性失語、命名性失語、閱讀和書寫障礙、近經(jīng)歷障礙。 3） 可有對側(cè)同向偏盲或1/4象限性偏盲。 4）可有對側(cè)上肢輕癱。 （3） 頂葉腫瘤 1） 可有皮層性感受障礙（包括體象、形體覺障礙及感受忽略）、失語、失認、失用及Gerstmann 綜合征（手指不識、左右定向障礙、計算力障礙及書寫不能）。 2） 可出現(xiàn)局限性感受性癲癇發(fā)作。 3） 可

24、有對側(cè)輕癱征。 （4） 枕葉腫瘤 1） 視幻覺，包括星光、火光和各種色帶的視幻覺。 2） 視野缺損、對側(cè)同向偏盲。 3） 視覺認識不能。 4） 視物變形。 3與腫瘤性質(zhì)有關的病史和體征 （1） 年齡：成人大腦半球腫瘤以膠質(zhì)瘤最多見。矢狀竇旁、大腦鐮旁、嗅溝等處以腦膜瘤多見。小兒大腦半球腫瘤較少見；如有則多為鞍區(qū)的顱咽管瘤、三腦室及其后部的腫瘤，如松果體瘤多見。 （2） 病程：惡性腫瘤病程較短，進展較快；良性腫瘤病程較長，進展較慢。 （3） 腦膜瘤可因外傷、妊娠等因素，使癥狀加重或腫瘤增大。 【 輔助檢查 】 1血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時刻，血小板，血型（必檢）。 2血生化，肝、腎功能，電解質(zhì)

25、，心電圖，胸片。 3如疑為惡性腫瘤，則應作全身骨SPECT掃描，可疑原發(fā)腫瘤部位的檢查，如盆腔B超，胃鏡等。 4腰穿或腦室穿剌測量顱內(nèi)壓力及腦脊液蛋白含量（選擇）。 5顱骨平片顯示指壓痕增多，骨縫分離或出現(xiàn)異常鈣化影，局限性骨增生、破壞或擴大（如蝶鞍、骨孔改變）。 6腦電圖、誘發(fā)電位、腦SPECT顯像（選擇）。 7腦血管造影。 8CT、MRI（必檢）或PET。 【 診 斷 】 1臨床癥狀和體征。 2CT或MRI可確診。 3腦血管造影可了解腫瘤血供并與顱內(nèi)動脈瘤鑒不。 4注意與非腫瘤引起的顱高壓相鑒不。 【 治療原則 】 1嚴密觀看病情變化，及時記錄神志、瞳孔、生命體征和顱內(nèi)壓的變化。注意腦危象

26、的防治。 2脫水劑的應用。 3止痛冷靜或冬眠藥的應用。 4抗癲癇藥物的應用。 5手術治療：一旦明確診斷，應盡早手術治療。良性腫瘤要盡可能全切除腫瘤，包括切除病變腦膜和顱骨，減少后遺癥。如因重要血管神經(jīng)的關系，不能全切除者，術后應常規(guī)放療（或伽瑪?shù)吨委煟５投葠盒阅[瘤，要盡可能肉眼顯微全切除，若腫瘤位于非功能區(qū)，如額極、顳極或枕極，應作病灶周圍腦葉切除，術后常規(guī)放療。對位于大腦半球深部的高度惡性腫瘤，如星形細胞瘤3級以上者，可在立體定向或神經(jīng)導航技術下，行腫瘤活檢，不強調(diào)手術切除。 6微侵襲神經(jīng)外科技術：依照病變部位及性質(zhì),選取顯微外科技術、立體定向、神經(jīng)導航技術、伽瑪?shù)?、血管?nèi)超選擇性插管化療

27、， 以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術等微侵襲神經(jīng)外科技術,以盡可能減少對正常組織的損傷，達到治療的目的。 7一般放療及化療。 8惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、松果體生殖細胞瘤等）應常規(guī)放療。良性腫瘤， 如未能1級切除的腦膜瘤或顱咽管瘤，術后亦應放療。高度惡性腫瘤可輔以化療。 功能鍛煉：有明顯神經(jīng)功能缺失者，應進行康復治療。 【 治療結(jié)果 】 1腦膜瘤 目前較多學者采納Shinshus 標準評價腦膜瘤手術結(jié)果。按修正的 Shinshus 分級，腦膜瘤手術結(jié)果可分五級： （1） 1級：腫瘤完全顯微切除，腫瘤附著處的腦膜及病變顱骨切除。 （2） 2級：腫瘤完全顯微切除，病變腦膜電灼。 （3） 3A級：腫瘤完全顯微切除

28、，包括硬腦膜內(nèi)、外層的腫瘤，但病變腦膜不切除，亦不電灼。 （4） 3B級：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)層的腫瘤，病變腦膜 不切除，亦不電灼。 （5） 4A級：有意識地次全切除腫瘤，以愛護重要顱神經(jīng)和血管，瘤蒂腦膜同時切除。 （6） 4B級：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以下。 （7） 5級： 腫瘤部份切除， 殘余部份在10% 以上，或只減壓，作或不作活檢。 2膠質(zhì)瘤 由于3級以上膠質(zhì)瘤只作活檢，治療結(jié)果較少統(tǒng)計。3級以下的膠質(zhì)瘤術后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。 其他惡性腫瘤的手術治療結(jié)果評價尚無公認的方法。 【 療效標準 】 1影像學標準：CT或MR

29、I與術前比較腫瘤大小。 2存活率、存活期統(tǒng)計作為療效標準。 3機能狀態(tài)指標（Karnofsky記分標準），最初為評價膠質(zhì)瘤術后標準，顱內(nèi)其他腫瘤手術療效評價亦可參照。Karnofsky記分標準 記分機 能 狀 態(tài) 100 正常，無疾病征象 90 能正常活動，僅有微小癥狀 80 通過努力能夠正常活動，可有些癥狀 70 能夠自理，但不能進行正常的活動 60 需間或的關心及更多的照顧 50 需更多的關心 40 有殘疾，需特不關心 30 有嚴峻的殘疾 20 嚴峻殘疾需給支持治療 10 僵死狀態(tài) 【 出院標準 】 術后傷口愈合良好，無感染及其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，可出院康復。（ 陳建良 ）垂體腺瘤 【 病史采

30、集 】 1頭痛的性質(zhì)、部位。 2視力減退、視野缺損。 3內(nèi)分泌功能失調(diào)，如：肥胖、性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)和尿崩癥等。 4生育史。 【 體格檢查 】 1注意有無肢端肥大，肥胖，皮膚萎黃、細膩，胡須、腋毛、陰毛減少，生殖器縮小等。 2注意血壓、脈搏情況。 3查視力、視野及眼底是否有血管變細，視盤蒼白等。 【 輔助檢查 】 1顱骨平片(蝶鞍斷層) ： 注意有無蝶鞍擴大，骨質(zhì)破壞。 2頭顱CT或MRI掃描：可見垂體窩、鞍上池占位病變影像。 3內(nèi)分泌檢查： 血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。 【 診 斷 】 1病史： 有頭痛史，往常頭頂痛為主。瘤體較大者出現(xiàn)視力減退甚至失明，視野缺損多表現(xiàn)為

31、雙顳側(cè)偏盲。 2不同類型垂體腺瘤內(nèi)分泌表現(xiàn)： （1） 生長激素(GH)腺瘤 在小孩引起巨人癥，成人引起肢端肥大癥。 （2） 催乳素(PRL)腺瘤 女性要緊表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳，男性常有陽萎、毛發(fā)稀少及身倦、無力等。 （3） 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤 要緊表現(xiàn)為柯興氏綜合征，如：向心性肥胖、血壓增高，可伴有糖尿病。 （4） 促甲狀腺激素(TSH)腺瘤 表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進癥狀。 （5） 無功能性腺瘤 要緊表現(xiàn)為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為陽萎、性欲減退，腫瘤生長緩慢且常巨大。 3神經(jīng)眼科檢查：可見視力減退，視野缺損，眼底改變多為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 4顱骨平片

32、：可見蝶鞍球形擴大，鞍底骨質(zhì)破壞。 5頭部CT、 MRI掃描：提示鞍內(nèi)、鞍上池占位病變征象。 【 治療原則 】 1藥物治療：最常用的藥物為溴隱亭，?？墒勾呷樗匦韵倭隹s小，缺點是停藥后常出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。此外，激素治療具有相當重要意義，可改善患者的分泌不足癥狀，一般術前、術后常規(guī)應用強的松或地塞米松。 2手術治療：分經(jīng)額開顱和經(jīng)蝶竇入路腫瘤摘除術，前者適于大型或向鞍旁進展的腫瘤，后者適于小型局限垂體窩的腫瘤。 3放射治療：對手術切除不完全，特不是侵襲性垂體腺瘤，術后應輔以放療；對年老體衰或晚期合并有心、腎功能不全或糖尿病者，應以放療為主。 【 療效標準 】 1治愈：腫瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善

33、或消逝。 2好轉(zhuǎn)：腫瘤大部分切除，病人臨床癥狀減輕。 3未愈：腫瘤未切或僅小部切除，病人臨床癥狀無改善或加重。顱咽管瘤 【 病史采集 】 1注意兒童發(fā)育情況，成人有無陽萎、性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或停經(jīng)，以及多飲、多尿、嗜睡等。 2視力、視野。 【 體格檢查 】 1注意有無肥胖，皮膚細膩，毛發(fā)稀少，兒童身材矮小，性器官發(fā)育遲緩。 2查視力、視野、眼底變化。 【 輔助檢查 】 1顱骨平片。 2頭部CT或MRI。 3內(nèi)分泌檢查 血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。 【 診 斷 】 1兒童生長矮小，性器官發(fā)育遲緩，成人性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。 2視力減退，視野缺損，眼底視盤原發(fā)性萎縮。

34、3顱骨X線片可見鞍上鈣化，CT及MRI顯示鞍內(nèi)或鞍上占位病變影，多為圓形囊性。 【 治療原則 】 1手術治療 一經(jīng)確診應以手術治療為主，經(jīng)額顳開顱，手術應在顯微鏡下進行，爭取全切除或次全切除。 2放射治療 對手術未能全切除者，可輔以放射治療。 【 療效標準 】 1治愈 手術全切或次全切除腫瘤，無重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀消逝或明顯改善。 2好轉(zhuǎn) 手術大部分切除腫瘤，臨床癥狀有改善。 3未愈 手術僅部分切除或有重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀未改善或加重。聽神經(jīng)瘤 【 病史采集 】 1耳鳴、耳聾，面部麻木，口角歪斜。 2共濟失調(diào)。 【 體格檢查 】 1注意有無視乳頭水腫、耳聾、面癱及吞咽、發(fā)音障礙等神經(jīng)損害。

35、 2有無肌力、反射異常及共濟失調(diào)等。 【 輔助檢查 】 1頭部CT或MRI。 2腦干誘發(fā)電位。 3音叉試驗推斷有無神經(jīng)性耳聾。 【 診 斷 】 1小型聽神經(jīng)瘤可僅有耳鳴、耳聾，或有面神經(jīng)麻痹等。 2中型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)面部麻木、咬肌無力等三叉神經(jīng)受累癥狀，壓迫小腦可出現(xiàn)走路不穩(wěn)等共濟失調(diào)癥狀。 3大型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)頭痛、視乳頭水腫等高顱壓癥狀，腦干受壓則可出現(xiàn)病理反射等錐體束癥狀和體征。 【 治療原則 】 明確診斷后應以手術治療為主，后顱窩開顱腫瘤全切應包括內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。 【 療效標準 】 1治愈 腫瘤全切，無重要功能障礙或僅有面神經(jīng)受損癥狀。 2好轉(zhuǎn) 腫瘤大部或部分切除。 3未愈 腫瘤未切或

36、僅部分切除，原有癥狀未改善或有加重。 ( 吳耀晨 )小腦及第四腦室腫瘤 【 病史及體格檢查 】 1顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征較早出現(xiàn)。 2軀干性或肢體性共濟失調(diào)，肌張力減低及腱反射低下，Romberg征陽性。 3可有眼球震顫,強迫頭位（Bruns征）。 4辨距不良。 5小腦性語言（語言吶吃，爆發(fā)性語言）。 【 輔助檢查 】 1血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時刻，血型（必檢）。 2血生化，電解質(zhì)，肝、腎功能，心電圖（必檢）。 3腰穿或腦室穿剌，顱壓監(jiān)測（必要時）。 4誘發(fā)電位（必要時）。 5腦血管造影（必要時）。 6CT或MRI（必檢）。 【 診 斷 】 1顱內(nèi)高壓癥狀。 2小腦損害的定位癥狀和體征。

37、3CT或MRI可確診。 4腦血管造影有助于排除顱內(nèi)動脈瘤。 【 治療原則 】 1緊密觀看病情變化，嚴格防止引起顱內(nèi)壓進一步增高的一切誘因。防止體溫升高及情緒興奮，保持大小便通暢等。 2冷靜劑及地塞米松或甲基強的松龍的應用。 3有明顯顱內(nèi)壓增高腦危象先兆者，應在應用脫水劑的同時，及時行腦室穿剌外引流，以防枕骨大孔疝形成，為開顱手術制造條件。 4手術治療：小腦及第四腦室腫瘤以低度惡性腫瘤多見，且易早期出現(xiàn)顱高壓，故一旦確診，應及早手術，爭取肉眼全切除。 5術前術后放療或化療。 6免疫或中醫(yī)中藥治療。 【 治療結(jié)果 】 除髓母細胞瘤或轉(zhuǎn)移瘤外，本部位腫瘤的治療結(jié)果較好，膠質(zhì)瘤的平均術后生存期長于大腦

38、半球腫瘤。 【 療效標準 】 同大腦半球腫瘤。 【 出院標準 】 1病變切除或部份切除，顱內(nèi)高壓已緩解。 2無腦積水或腦積水已行分流術。 3無感染、出血等并發(fā)癥。（ 陳建良 ）腦 轉(zhuǎn) 移 瘤 【 病史采集 】 1中老年人多見。 2可有原發(fā)惡性腫瘤史。 3顱內(nèi)壓增高“三主征”明顯。 4依照病變部位出現(xiàn)局部定位體征。 5可有精神癥狀及腦膜刺激癥狀。 【 體格檢查 】 1顱內(nèi)高壓征。 2局灶性腦損害征。 【 輔助檢查 】 1CT、MRI掃描：可提示腫瘤部位、數(shù)量、范圍，腦組織周圍水腫及移位情況。 2實驗室檢查：腰穿壓力增高，蛋白含量增高或個不可找到瘤細胞。 3ECG、胸部光片，肝、腎、前列腺功能及肝

39、腎超聲，電解質(zhì)、血糖等。 【 診 斷 】 1既往有惡性腫瘤病史的病人，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征。 2無惡性腫瘤病史，年齡在4060歲的病人出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征，短期內(nèi)病情進展較快。 3CT、MRI呈現(xiàn)典型影像，腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)或單發(fā)圓形占位，強化后明顯增強，周圍腦組織水腫明顯。 4對疑有轉(zhuǎn)移瘤的患者，應常規(guī)行肺部光片、腹腔實質(zhì)臟器B超及消化道造影檢查。 【 鑒不診斷 】 1膠質(zhì)瘤專門少多發(fā)，無周身腫瘤史，瘤周水腫相對較轉(zhuǎn)移瘤輕。 2腦膿腫多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心臟病史。 3腦出血CT平掃可顯示高密度影，但腫瘤CT強化可見瘤結(jié)節(jié)。 【 治療原則 】 1病情危重不能耐受手術者，首選藥

40、物治療，如：激素、脫水劑等，病情穩(wěn)定后再采取其它治療方法。 2多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，手術不能全部切除腫瘤，放療、化療較為合理。 3單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶切除后，應及早切除轉(zhuǎn)移瘤，輔以放療、化療。 4對查不出原發(fā)腫瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤，應盡早手術切除病灶，以明確診斷。 5化療可依照原發(fā)腫瘤類型選用適當抗癌藥物。 6放療可選用r刀、直線加速器，放射劑量為3900rad/21天或5200rad/35天。腦 膿 腫 【 病史采集 】 1有感染史，如：中耳炎、乳突炎，軀體其它部位炎癥。 2顱內(nèi)高壓癥狀，如：頭痛、嘔吐、視力下降或出現(xiàn)腦危象。 3腦局部性損害癥狀：偏癱、失語、行走不穩(wěn)、癲癇等。 4感染癥狀：發(fā)熱、意識障礙、腦

41、膜刺激癥狀等。 【 體格檢查 】 感染病灶、顱內(nèi)高壓征、局灶性腦損害征。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查 血、尿、大便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。 2顱骨平片、胸部線攝片、心電圖、頭顱T增強掃描或MRI掃描。 【 鑒不診斷 】 與其它顱內(nèi)占位性病變鑒不。 【 治療原則 】 1. 操縱顱內(nèi)高壓。 2. 全身性抗感染治療。 3. 手術治療： （1） 腦膿腫穿刺沖洗或置管引流術。 （2） 腦膿腫切除術。腦 囊 蟲 病 【 病史采集 】 1有吃未煮熟的帶囊蟲豬肉史。 2癲癇病史。 3精神癥狀可表現(xiàn)少言、智力減退或癡呆，少數(shù)為欣快或狂燥。 【 體格檢查 】 1顱內(nèi)壓增高。 2局灶性腦損害體征。 3腦

42、膜刺激征。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查 （1） 本病一般于皮下或肌肉內(nèi)結(jié)節(jié)活檢可y證實為囊蟲。 （2） 大便檢查可發(fā)覺成蟲節(jié)片，鏡下可見絳蟲卵。 （3） 血象或腦脊液中嗜酸性粒細胞增高。 （4） 血液和腦脊液免疫學試驗（間接血凝、補體結(jié)合、酶聯(lián)免疫吸附試驗）可呈陽性。 2CT或MRI掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)量及分布范圍等。 【 診 斷 】 病人有顱內(nèi)壓增高或癲癇發(fā)作，大便有絳蟲節(jié)片，皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實為囊蟲者，可診斷為腦囊蟲病，血液或腦脊液囊蟲免疫學試驗有較高的診斷價值。 【 治 療 】 1藥物治療 于治療前應先操縱顱內(nèi)壓，治療后觀看顱內(nèi)壓。 （1） 南瓜子與檳榔子治療 早晨空腹口

43、服5090克南瓜子粉，2小時后加服檳榔煎劑150250毫克。 （2） 吡喹酮口服，10毫克/次，每日3次,連服2日。 （3） 早晨空腹服滅絳靈2克，分2次服，間隔1小時，藥片宜嚼碎。 2手術治療 （1） 顳肌下減壓 適用于組織反應重、廣泛腦水腫者。 （2） 囊蟲摘除術 注意完整摘除囊蟲，幸免囊液外流造成毒性反應。 （3） 合并腦積水，可行腦室腹腔分流術以降低顱內(nèi)壓。腦型肺吸蟲病 【 病史及體格檢查 】 1來自肺吸蟲病流行區(qū)，有生食蟹類或喇蛄史。 2咳嗽，咳“鐵銹色痰”，肺部癥狀多發(fā)生于腦癥狀之前。病灶擴散可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐及頸強直等腦膜刺激癥狀和體征。 3早期可出現(xiàn)視乳頭水腫，癲癇發(fā)作亦較常

44、見。 4局部腦損害癥狀。 5晚期產(chǎn)生廣泛腦萎縮，有明顯的精神癥狀，如智力遲鈍等。 【 輔助檢查 】 1血中嗜酸性粒細胞增高。 2皮下包塊活檢證實蟲體。 3痰液或胸水、腦脊液檢查，發(fā)覺蟲卵或嗜酸性粒細胞增多。 4血、腦脊液補體結(jié)合試驗陽性，肺吸蟲皮內(nèi)試驗陽性。 5CT、MRI掃描，提示病灶部位、大小、范圍、數(shù)量。 【 診 斷 】 腦型肺吸蟲病先有肺部癥狀，痰中找到肺吸蟲卵并出現(xiàn)腦部癥狀、體征，即應考慮本病。 【 鑒不診斷 】 1結(jié)核性腦膜炎。 2腦囊蟲病。 3蛛網(wǎng)膜下腔出血。 4原發(fā)性癲癇。 5腦膿腫。 6腦腫瘤。 【 治療原則】 1藥物治療： （1） 吡喹酮 總劑量120150毫克/公斤體重，

45、23天療法。 （2） 硫雙二氯酚 3040毫克/公斤體重，分3次服，2030天為一療程。 2. 手術治療： 病變呈占位性，有明顯顱內(nèi)壓增高，可施行顳肌下減壓術。病變局限，有包膜形成的囊腫或膿腫，可開顱切除病灶。腦型血吸蟲病 【 病史及體格檢查 】 1曾居住于流行區(qū)，有疫水接觸史。 2急性型 表現(xiàn)為彌散性腦炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及錐體束征等，可出現(xiàn)高熱、咳嗽、蕁麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾腫大。 3慢性型 表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，局限性或全身性癲癇，神經(jīng)定位體征如：偏癱、失語、偏盲等。 【 輔助檢查 】 1腦脊液壓力增高，白細胞增多在50個以下mm3，蛋白量亦增高，可找到嗜酸性粒細胞。 2大便可找

46、到蟲卵或通過孵化找到毛蚴。 3免疫學檢查，環(huán)卵沉淀試驗、凍干血細胞間接血凝試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等呈陽性反應。 4CT及MRI表現(xiàn)為占位性病變征象或腦萎縮性改變。 【 診 斷 】 有本病感染史或疫水接觸史，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應考慮腦型血吸蟲病的可能。 【 治 療 】 診斷一旦確立，均應立即治療。可先用吡喹酮或銻劑治療，手術治療的適應證有：大的占位性肉芽腫，臨床癥狀明顯，可行開顱手術切除。對腦部炎癥性水腫反應造成的急性顱內(nèi)壓增高，腦脊液循環(huán)障礙而脫水劑療效不能持續(xù)或生效時，依照病情可施行一側(cè)或雙側(cè)顳肌下減壓術，同時配合殺蟲劑治療。腦包蟲病 【 病史采集 】 1有牧區(qū)居住及牲畜接觸史。 2軀

47、體其它部位曾有包蟲病史。 3頭痛、嘔吐、視力下降。 4癲癇發(fā)作。 【 體格檢查 】 1顱內(nèi)壓增高、視力減退、視乳頭水腫明顯。 2局灶性損害則依照病灶不同，出現(xiàn)相應部位損害：偏癱、失語、偏身感受障礙等。 【 輔助檢查 】 1血嗜酸性粒細胞增多。 2皮內(nèi)試驗、補體結(jié)合試驗均呈陽性。 3顱骨平片：顱內(nèi)壓增高征象，如：后床突骨質(zhì)汲取、蝶鞍擴大，小部分可有指壓痕、顱骨菲薄。 4腦CT掃描：腦內(nèi)圓形或類圓形囊腫，邊緣銳利，囊周水腫有占位效應，密度與腦脊液相似或略高。堵塞腦脊液循環(huán)路徑時可見腦室擴大。 【 診 斷 】 多見于牧區(qū)，病人有與狗、羊緊密接觸史，臨床癥狀以慢性顱內(nèi)壓增高和癲癇為特征，血嗜酸性粒細胞

48、增多，皮內(nèi)試驗、補體結(jié)合試驗陽性，結(jié)合腦CT掃描所見，即可診斷本病。 【 治 療 】 1目前尚無殺滅包蟲之特效藥物，治療仍以手術摘除為主，要緊有： （1） 完整摘除 可采納漂移法完整摘除囊腫。 （2） 穿刺抽液和囊壁摘除。 2手術成功的關鍵在于完整的摘除而無囊液外溢。術中囊液外溢不僅可引起過敏性休克，甚至造成患者死亡。 蛛網(wǎng)膜囊腫 【 病史采集 】 1可無任何癥狀，因間或的腦CT掃描而發(fā)覺。 2可有蛛網(wǎng)膜炎病史。 3癲癇發(fā)作史。 4頭痛、嘔吐、視力減退史。 5局灶性腦損害癥狀。 【 體格檢查 】 1視力減退，視乳頭水腫，視野缺失。 2局灶性腦損害癥狀，如：偏癱、失語、耳鳴、耳聾、眼球震顫、平衡

49、失調(diào)及后組顱神經(jīng)損害體征。 【 輔助檢查 】 1顱骨平片：呈現(xiàn)指壓痕增多、鞍背骨質(zhì)汲取、顱縫增寬等顱內(nèi)壓增高征象，可見局限性顱骨隆起、變薄與破壞等。 2腦CT及MRI掃描：CT見囊腫呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，均勻低密度影，邊界清晰，周圍無水腫，CT值為2-15HU，無強化效應，鄰近骨質(zhì)受壓變薄。MRI顯示囊腫位于腦實質(zhì)外，一般與腦脊液等信號。 【 診 斷 】 依照癲癇或顱內(nèi)高壓、局灶性腦損害癥狀和體征，腦CT或MRI掃描所見，作出診斷。 【 鑒不診斷 】 先天性腦發(fā)育不良。 【 治 療 】 1囊腫穿刺。 2囊腫引流。 3囊腫切除 依照CT或MRI定位，選擇囊腫的手術入路，顯微技術的應用常能使囊

50、腫達到全切或大部分切除。采納現(xiàn)代腦室內(nèi)窺鏡治療蛛網(wǎng)膜囊腫為一種新的嘗試，國內(nèi)某些學者已取得了較好的療效。（ 趙永陽 ）第三節(jié) 腦及脊髓血管性疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 【 病史采集 】 1多在動態(tài)中突然起病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達高峰。各年齡組均可發(fā)病。 2劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴發(fā)抽搐、一過性意識障礙或精神癥狀。 3SAH常有反復發(fā)作史。 【 體格檢查 】 1腦膜刺激征陽性。 2多無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。少數(shù)可有動眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語等。 3眼底檢查少數(shù)病人可見玻璃體膜下片狀出血。 【 輔助檢查 】 1腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。腰穿有誘發(fā)腦疝、加重病情的可能，故此項檢查應在CT掃描

51、未能明確診斷時，慎重選用。 2CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝、腦池內(nèi)可見高密度影，有時還可提示出血部位，確定出血緣故。 3腦血管造影：可進一步確定出血來源，明確診斷。如病情危重、昏迷伴去腦強直者，宜暫緩造影。 【 診 斷 】 1依照病史、體格檢查和輔助檢查，作出SAH及其出血來源的診斷。 2SAH最常見的緣故為動脈瘤，其次為血管畸形和高血壓動脈硬化，亦見于血液病、顱內(nèi)腫瘤、動脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等。 【 治療原則 】 1. 一般處理：絕對臥床休息46周，幸免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。應用足量止痛、冷靜劑；高血壓者給予降壓；腦水腫者給予脫水劑；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇藥物。 2.

52、 防止再出血：應用止血劑。 3. 防治繼發(fā)性腦血管痙攣：早期應用鈣離子拮抗劑等。 4. 病因治療：如腦動脈瘤、腦血管畸形的外科治療等。 【 療效標準 】 1. 治愈：癥狀、體征消逝，生活完全自理。 2. 好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，生活尚不能完全自理。 3. 未愈：反復再出血、合并腦積水。 【 出院標準 】 達到治愈或好轉(zhuǎn)標準者。高血壓性腦出血 【 病史采集 】 1. 有高血壓病史，中老年人多見，多在情緒興奮或體力活動時突然起病。 2. 常以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識障礙等。病情輕重不一，輕者與腦梗塞相似，重者全腦癥狀顯著，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴延方向及

53、波及范圍，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況。 【體格檢查】 1. 一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、CO2CP、血液流變學、心電圖等。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 (1) 全腦癥狀 1) 大多有程度不同的意識障礙，少數(shù)清醒，重則昏迷。 2) 生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕癥脈搏、呼吸無明顯改變。重癥呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。 3) 可有去大腦強直發(fā)作。 4) 瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對光反應遲鈍或消逝，提示腦干受損或腦疝形成。 5) 眼底：可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有

54、視乳頭水腫。 6) 腦內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。 7)腦膜刺激征陽性。 (2) 局灶癥狀 1) 基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血：最多見，格外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型。三偏癥狀明顯，早期常有眼睛向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢大腦半球病變可有失語。重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。 2) 腦葉出血：意識障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。 3) 橋腦出血：重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去腦強直或四肢癱；輕型者有出血側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓、交叉性感受障礙、頭和眼睛轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。 4) 小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻

55、繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟失調(diào)。重癥大量出血者專門快昏迷或因枕大孔疝死亡。 5) 腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強直。 【 輔助檢查 】 1. 腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。 2. CT檢查：可見腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴展方向。 3. 腦血管造影：顯示占位病變征象。有助于鑒不其它腦血管病所致的腦出血。 【 診 斷 】 1. 依照病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。 2. 對出血部位、出血速度、出血量、出血擴展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷

56、或可能。 3. 與其它非高血壓性腦出血相鑒不：如腦血管畸形、腦動脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血。 【 治療原則 】 急性期要緊是防止進一步出血、降低顱內(nèi)壓、操縱腦水腫、維持生命機能和防治并發(fā)癥。 1. 手術的選擇： (1) 出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核及小腦出血。出血位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干者，不宜手術。 (2) 出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml 即可據(jù)病情考慮手術。 (3) 病情演變：出血后病情進展迅猛，短時內(nèi)即陷入深昏迷、瞳孔散大、血壓、呼吸、脈搏不規(guī)則者，多不考慮手術。 (4) 意識障礙：神志清醒多不需手

57、術；發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應積極進行手術。 (5) 其它因素：年齡不應作為考慮手術的因素，發(fā)病后血壓過高26.6/16kPa (200/120mmHg)、眼底出血，病前有心、肺、肝、腎等嚴峻疾患者，多不適于手術。 2. 手術時機的選擇： 對適合手術的病人，可選擇早期（出血后13天）或超早期（出血后7小時內(nèi)）手術，及早減輕血腫對腦組織的壓迫，幸免進一步的繼發(fā)性損害。關于血腫進展緩慢，病情穩(wěn)定者，可擇期手術。 3. 手術方法： 包括開顱清除血腫和穿刺吸除血腫。前者多用于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴峻，術前病情較重，并已有腦疝形成，但時刻較短的病人；小腦出

58、血也多主張采納此法。后者可適用于各部位出血，特不是深部出血，如丘腦出血、腦實質(zhì)出血伴腦室出血。 4. 術后處理： 除常規(guī)重癥術后處理外，重點治療應放在： (1) 保持血壓穩(wěn)定，防止血壓過高引起再出血，或血壓過低導致腦供血不足。 (2) 操縱顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。 (3) 防治并發(fā)癥，加強護理，保持水電解質(zhì)平衡以及補充營養(yǎng)等。 【 療效標準 】 1. 治愈：癥狀差不多消逝，癱瘓肢體肌力達級，語言恢復，生活差不多自理。 2. 好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力提高級，生活部分自理。 3. 未愈：癥狀稍好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力改善不足級，語言未恢復，生活不能自理。 【 出院標準 】 經(jīng)治療達

59、好轉(zhuǎn)以上標準，或治療超過2個月仍效果不明顯，可制定治療方案，轉(zhuǎn)送康復醫(yī)院進一步治療。顱內(nèi)動脈瘤 【 病史采集 】 1. 多見于中年人。動脈瘤破裂前多無癥狀，或有持續(xù)性的局限性頭痛。 2. 絕大多數(shù)的顱內(nèi)動脈瘤以動脈瘤破裂，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫而急性發(fā)病。常有劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙以及相應的定位體征。 3. 可有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。 【 體格檢查 】 1. 一般檢查：測量血壓，心臟檢查，并注意有無亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除腦膜刺激體征外，出現(xiàn)相應的定位體征： (1) 頸內(nèi)-后交通動脈瘤：動眼神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如壓迫該側(cè)視神經(jīng)可引起視力

60、下降，甚至失明。 (2) 前交通動脈瘤：易破裂出血形成腦內(nèi)血腫，產(chǎn)生額葉、丘腦下部及垂體功能受損的癥狀。有時視力障礙，小便失控。 (3) 大腦中動脈動脈瘤：癲癇、輕偏癱等。 (4) 椎 - 基底動脈瘤：不對稱性的肢體癱瘓、錐體束征、吞咽困難、聲音嘶啞等。 3. 顱內(nèi)雜音：少數(shù)病人在動脈瘤同側(cè)可聽到微弱收縮期吹風樣雜音，壓迫同側(cè)頸動脈雜音消逝。 【 輔助檢查 】 1. 腰椎穿刺：動脈瘤破裂時腦脊液呈均勻血性，壓力正?；蛟龈?。有時腰穿可能使病情加重或誘發(fā)腦疝以及引起動脈瘤再出血，應慎重選用。 2. 頭顱平片：少數(shù)病人顯示動脈瘤圓形或線狀鈣化，或瘤壁壓迫造成骨質(zhì)侵蝕。 3. CT檢查：增強掃描可發(fā)覺