肺大皰外科治療臨床路徑

1、肺大皰外科治療臨床路徑（2016年版）一、肺大皰外科治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺大皰（ICD-10：J43.901）。發(fā)生氣胸者按自發(fā)性氣胸臨床路徑實施。行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601，34.9201）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床癥狀：不同程度的胸痛、喘憋、呼吸困難咳嗽。2.臨床體征：少量氣胸時，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失，氣管向健側移位。3.輔助檢查：胸片或胸部CT。（三）治療方案的選擇。

2、根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）手術治療：（1）胸片或CT檢查證實有肺大皰者；（2）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。（四）標準住院日為12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合肺大皰（ICD-10：J43.901）或大泡性肺氣腫（ICD-10：J43.901）編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入此路徑。（六）術前準備（術前評估）4天。檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3 胸部CT、心電圖。（

3、4）超聲心動圖（60歲以上或伴有心血管疾病者）；（5）肺功能、血氣分析、肺通氣灌注掃描（酌情）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。應按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。預防性用藥選用第一、二代頭孢，如出現(xiàn)術后感染，則按治療用藥治療（根據(jù)情況，非必須）。（八）手術日為入院5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術耗材：切割縫合器、生物膠、止血材料等。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術中情況而定。5.病理：石蠟切片。（九）術后住院恢復10天。復查的檢查項目：血常規(guī)，胸片，胸部CT平掃（酌情）（十）出院標準。1.體溫正常，切口無感染。2.復查化驗結果無明顯

4、異常，胸片示肺復張良好等。（十一）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響手術的合并疾病，需要進行相關的診斷和治療。2.術后發(fā)生并發(fā)癥需要進行相應的臨床診治，XX住院時間。二、肺大皰外科治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）或大泡性肺氣腫（ICD-10：J43.901）行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01，34.9201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12天時間住院第1天住院第 2-4 天（術前日）住院第 2-5 天（手術日）主

5、要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單主管醫(yī)師查房與術前評估初步確定治療方式（保守或手術治療）；是否需要急診處理以及確定手術方式和日期行胸腔閉式引流術上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估根據(jù)體檢、胸部平片或CT行術前討論，確定手術方案住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術期注意事項手術術者完成手術記錄完成術后病程記錄主管醫(yī)師觀察術后病情向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理常規(guī)飲食臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質感染性疾病篩查胸部CT檢查、心電圖血氣分析和肺功能超

6、聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科二級護理常規(guī)飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：擬明日在全麻下行肺大皰切除和/或胸膜固定術術前禁食水預防性抗菌藥物使用術前置尿管備皮備血術前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科一級或特級護理心電監(jiān)護體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測吸氧 麻醉清醒后6小時半流質飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時醫(yī)囑：止血藥物使用（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教（環(huán)境、設施、人員等）入院護理評估及宣教觀察并記錄生命體征給予心理與生活護理術前準備（備皮等）術前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水）觀察并記錄生命體征給予心理與生活護理觀察并記錄

7、患者生命體征及病情變化給予術后康復指導給予術后心理與生活護理術后引流管護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)生簽名時間住院第 3-6 天（術后第1日）住院第 4-7 天（術后第2日）住院第5-12天（術后第3-10日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢注意觀察生命體征鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥上級醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流

8、管切口換藥根據(jù)患者情況決定出院時間完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等拆線：術后7-9天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：半流質改普食一級護理停心電監(jiān)護（視病情而定）拔除尿管臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補液血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑：普食二級護理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普食二級護理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物出院醫(yī)囑：交待返院復診時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等復查：術后一月門診復查術后三個月內禁止重體力活動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢門診或當?shù)蒯t(yī)院拆線主要護理工作觀察并記錄患者生命體征給予術后心理與生活護理術后指導患者功能鍛煉