骨肉瘤臨床路徑

1、肢體骨肉瘤臨床路徑一、肢體骨肉瘤臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），骨與軟組織腫瘤學（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)相鄰關(guān)節(jié)活動受限。3.X線片：肢體骨破壞、邊界不清、溶骨或有成骨，常有軟組織包塊，可見Codman三角、日光射線征，有的出現(xiàn)病理性骨折。4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤范圍，胸部CT早期發(fā)現(xiàn)有無肺轉(zhuǎn)移。5.EC

2、T（全身骨掃描）：病灶處核素異常濃聚，同時排除多發(fā)骨肉瘤的可能。6.實驗室檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。7.病理檢查可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），骨與軟組織腫瘤學（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.手術(shù)：應(yīng)該行腫瘤廣泛切除術(shù)。包括保肢和截肢。2.化療：常用藥物有順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合肢體骨肉瘤疾病編碼（ICD-10:C40）。2. 應(yīng)該排除多發(fā)骨肉瘤和有肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但

3、在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖（4）局部X線片、增強CT或MRI。（5）胸部X線片或胸部CT、ECT。（6）穿刺活檢。（六）治療方案與藥物選擇。.新輔助化療（術(shù)前化療）：采用單藥序貫治療，每周為一個周期，共個周期。常用藥物及劑量:順鉑100mg/m2;阿霉素30mg/（連續(xù)3天）;異環(huán)磷酰胺3g/（連續(xù)5天）;大劑量甲氨蝶呤812g/。.手術(shù)：應(yīng)該行廣泛切除術(shù)。手術(shù)方式：截

4、肢；保肢。保肢的條件：IIA期腫瘤。術(shù)前化療有效的IIB期腫瘤。下肢重要血管神經(jīng)未受侵。軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體。預(yù)計保留肢體功能優(yōu)于義肢。保肢的常用方法有：人工假體置換。腫瘤骨滅活再植。.術(shù)后輔助化療：藥物及劑量同新輔助化療，共12個周期。（七）出院標準。1.手術(shù)后傷口愈合。2.化療完成，化療間歇期。（八）標準住院日：1.手術(shù)21天。2.化療3-5天。二、臨床路徑表單包括：初次入院活檢表單、化療表單、截肢表單和人工關(guān)節(jié)置換表單。1.肢體骨肉瘤初次入院活組織檢查臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號 住院日期：

5、年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7 天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天第6-7天主要診療工作完成病史詢問和體格檢查初步評估病情疼痛評分患肢制動保護（必要時）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級評估輔助檢查結(jié)果處理異?；灲Y(jié)果完成三級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交待病情并準備活組織檢查施行穿刺活檢術(shù)術(shù)后交代制動、壓迫及保護患肢等事項傷口換藥，上級醫(yī)師查房，評估病情，確定患者近期是否可以出院如可以出院：出院后注意事項指導等待病理結(jié)果回報完成出院小結(jié)如不可以出院：請在病程記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食疼痛治療（必要

6、時）臨時醫(yī)囑：檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、生化、凝血、感染性疾病篩查、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白完善影像學檢查：局部X線、CT、MRI，全身骨掃描，胸部CT長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食疼痛治療（必要時）臨時醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑常規(guī)活檢病理檢查次日禁食長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食疼痛治療（必要時）臨時醫(yī)囑：術(shù)后補液（必要時），6h后可進食、進水對癥處理相關(guān)臨床癥狀長期醫(yī)囑：停長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院病情評估隨時觀察病人情況用藥指導健康宣教、戒煙宣教疼痛評估飲食宣教及注意事項宣教肢體擺放位置宣教預(yù)防疾病相關(guān)不良事件發(fā)生觀察病情變

7、化用藥指導，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)疼痛評估飲食宣教及注意事項宣教肢體擺放位置宣教活檢前相關(guān)護理觀察病情變化用藥指導疼痛評估飲食宣教及注意事項宣教肢體擺放位置宣教活組織檢查后相關(guān)護理出院注意事項出院宣教指導復診計劃、就醫(yī)指南病情變化記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.是否退出路徑無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名2.肢體骨肉瘤化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨肉瘤 （ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出

8、院日期： 年 月 日 標準住院日：7 天時間住院第1天住院第2-6天第7天主要診療工 作完成病史詢問和體格檢查初步評估病情（病理診斷、血常規(guī)、生化、心電圖等），是否有化療禁忌證確定化療方案肢體功能鍛煉指導（術(shù)后）上級醫(yī)師查房評估輔助檢查結(jié)果無化療禁忌證者，開始化療上級醫(yī)師查房：確定患者近期是否可以出院如可以出院：化療出院后注意事項指導預(yù)約復診時間及下周期化療時間或手術(shù)時間指導門診復查完成出院小結(jié)如不可以出院：在病程記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案重點醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：檢查血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖超聲心動圖、心肌酶、感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈多普勒超

9、聲（必要時）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療肢體功能鍛煉指導（術(shù)后）長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食出入量臨時醫(yī)囑：根據(jù)化療方案開具化療醫(yī)囑長期醫(yī)囑：維持所開的長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：預(yù)約化療后評價檢查或術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)重癥不良反應(yīng)的處理繼續(xù)監(jiān)測化療不良反應(yīng)肢體功能鍛煉指導出院醫(yī)囑：出院帶藥升白細胞藥物保肝藥物其他內(nèi)科疾病用藥主要護理工 作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院病情評估隨時觀察病人情況用藥指導健康宣教、戒煙宣教疼痛評估化療飲食宣教及注意事項宣教觀察病情變化用藥指導疼痛評估化療飲食宣教及注意事項宣教肢體擺放位置宣教出院注意事項（戒煙、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管換膜、加強營養(yǎng)、注意保

10、暖）指導復診計劃、就醫(yī)指南病情變化記 錄無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.是否退出路 徑無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.醫(yī)師簽 名3.肢體骨肉瘤截肢術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨肢體肉瘤 （ICD-10:C40 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 14 天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-6天第7-14天主要診療工 作完成病史詢問和體格檢查初步評估病情（病理診斷、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），是否

11、有手術(shù)禁忌證影像學評估，是否具備截肢手術(shù)的適應(yīng)癥上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級評估輔助檢查結(jié)果全科查房確定是否具備截肢手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)前如白細胞低給予G-CSF升白細胞；如肝氨基轉(zhuǎn)移酶水平較高給予保肝治療 向患者及家屬交待截肢手術(shù)的風險及并發(fā)癥行截肢手術(shù)術(shù)后觀察患者生命體征及引流量觀察并處理傷口并發(fā)癥指導患者進行術(shù)后功能鍛煉上級醫(yī)師查房：傷口愈合情況。確定患者近期是否可以出院如可以出院：出院后注意事項指導術(shù)后化療事項預(yù)約復診時間指導門診復查完成出院小結(jié)如不可以出院：請在病程記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、心電圖檢

12、查感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)一級護理普食抗生素低分子肝素（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)床旁備止血帶基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療長期醫(yī)囑：維持所開的長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：術(shù)后影像檢查術(shù)后功能鍛煉指導指導進行術(shù)后化療出院醫(yī)囑：出院帶藥術(shù)后2周拆線主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院病情評估隨時觀察患者情況用藥指導健康宣教、戒煙宣教疼痛評估飲食宣教及注意事項宣教肢體擺放位置宣教觀察病情變化用藥指導疼痛評估飲食宣教及注意事項宣教肢體擺放位置宣教截肢術(shù)前心理護理觀察病情變化用藥指導疼痛評

13、估飲食宣教及注意事項宣教肢體擺放位置宣教截肢術(shù)后心理和生活護理出院注意事項（傷口護理、術(shù)后化療時間等）指導復診計劃、就醫(yī)指南病情變化記 錄無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.是否退出路 徑無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.醫(yī)師簽名4.肢體骨肉瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 18 天時間住院第1天住院第2-4天住院第

14、5-7天第8-18天主要診療工作完成病史詢問和體格檢查初步評估病情（病理診斷、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），是否有手術(shù)禁忌影像學評估，是否具備關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)證上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級評估輔助檢查結(jié)果全科查房確定是否具備關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證，明確關(guān)節(jié)置換類型，測量人工關(guān)節(jié)參數(shù)術(shù)前如白細胞低給予G-CSF升白；如肝轉(zhuǎn)氨酶水平較高給予保肝治療 向患者及家屬交待關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風險及并發(fā)癥施行關(guān)節(jié)置換手術(shù)必要時支具制動患肢（脛骨近端，肱骨近端）術(shù)后觀察患者生命體征及引流量變化監(jiān)測血紅蛋白變化，必要時輸血糾正貧血抗生素預(yù)防感染繼續(xù)觀察患者生命體征及引流量，

15、根據(jù)引流量拔除引流繼續(xù)監(jiān)測血常規(guī)定期傷口換藥，觀察并處理傷口并發(fā)癥監(jiān)測紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及體溫變化，必要時調(diào)整抗生素方案指導患者進行術(shù)后功能鍛煉確定術(shù)后化療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑備血500ml長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)一級護理逐步改為二級護理禁食逐步改為普食抗生素抗凝治療：低分子肝素臨時醫(yī)囑：血常規(guī)輸血（必要時）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)控制長期醫(yī)囑：骨腫瘤科護理常規(guī)二級護理普食抗凝治療：低分子肝素臨時醫(yī)囑：傷口換藥術(shù)后局部X-ray術(shù)后2周拆線定期復查血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，紅細胞沉降率術(shù)后化療術(shù)后功能鍛煉指導主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院病情評估隨時觀察病人情況用藥指導健康宣教、戒煙宣教疼痛評估飲食宣教及注意事項宣教肢體擺放