常規(guī)磁共振成像結合磁共振泌尿系水成像對膀胱癌及其分期的診斷價

1、常規(guī)磁共振成像結合磁共振泌尿系水成像對膀胱癌及其分期的診斷價摘要目的討論磁共振(ri)常規(guī)檢查結合磁共振泌尿系水成像(ru)對膀胱癌及其術前分期的診斷價值。方法應用ri對23例膀胱癌患者行常規(guī)平掃增強和ru檢查,并根據其浸潤程度做出分期診斷。結果23例患者均經手術病理證實。腫瘤平掃t1i呈等高或略高信號,t2i呈等高或稍高信號,脂肪抑制,12加權像呈高信號,gddtpa動態(tài)增強掃描腫塊早期呈顯著強化。根據腫瘤生長方式和ri表現,可分為:結節(jié)型5例,廣基腫塊型15例,浸潤型3例。其發(fā)病部位為三角區(qū)8例,側壁5例,后壁4例,前壁2例,底壁1例,3例腫瘤分布在多個壁。ri對膀胱癌定位、定性診斷正確率

2、分別為100.0%(23/23)、91.3%(21/23);術前r/診斷與tn分期符合率為87.0%(20/23),ri較病理分期偏高。結論膀胱癌好發(fā)于膀胱三角區(qū)及膀胱側壁,表現為突向膀胱腔內腫塊和(或)膀胱壁局限性不規(guī)那么增厚。膀胱癌的pd表現具有特異性,t1加權可以對腫瘤做出定性診斷,12加權能明晰顯示腫瘤對膀胱壁的浸潤程度,對腫瘤做出術前分期;ru可以明晰顯示腎積水的全貌及輸尿管梗阻的部位及程度,是輔助診斷膀胱癌分期的理想方法。關鍵詞膀胱;腫瘤;磁共振;磁共振泌尿系水成像膀胱癌的診斷及術前分期對于治療方案的選擇非常重要。在國內,有關t診斷方面的報道比較多,r/的報道較少。筆者于2022年

3、1月2021年11月應用ri結合ru診斷膀胱癌23例,經手術或膀胱鏡活檢病理證實,現對其ri征象進展分析,進一步討論刪及ru在膀胱癌術前分期中的診斷價值。1資料與方法1.1臨床資料本組23例,男20例,女3例;年齡3982歲,平均年齡(63.006.75)歲。20例有無痛性血尿(其中18例為肉眼血尿,2例為鏡下血尿),病程2個月2年。2例有尿痛性血尿,1例無血尿。23例均做ri平掃+增強掃描,8例同時行ru檢查。全部病例均經手術或膀胱鏡活檢病理證實,其中原發(fā)性膀胱癌22例,復發(fā)性l例(首次手術為經尿道電灼術)。鼓勵次數(nex)4次。ri增強檢查,比照劑為gd-dtpa,注射劑量為0.1ret

4、l/kg,增強掃描橫斷、冠狀及矢狀參數同平掃t1。ru檢查:常規(guī)行軸位t1flair,fr_pse作冠狀位重t2i掃描,層厚5nlln,層距10inna。fv35,tr3750s,te714itls,矩陣:320 x256;激發(fā)次數(nex):2次。利用軟件進展三維最大強度投影(ip)重建技術,攝取最正確位置ru圖像。1.3分期標準參照國際統(tǒng)一的膀胱癌tn分期標準。2結果2.1ri表現主要有以下幾種類型:結節(jié)型5例,腫瘤最小786,最大者4238*36,單發(fā)菜花狀腫物凸向膀胱腔內。病變基底較窄,部分膀胱壁未見明顯增厚。病變t1i均呈軟組織信號(等信號),在低信號的尿液襯托下境界清楚,與膀胱壁軟

5、組織信號分界清楚。膀胱周邊及盆腔脂肪組織呈高信號。t2i病變呈等信號或稍高信號,在高信號的尿液中病變常呈稍低信號或被覆蓋。廣基腫塊型15例,呈單發(fā)或多發(fā)不規(guī)那么腫塊凸向腔內,部分呈乳頭狀信號,欠均勻。最大者5535x22,表現為局限性膀胱壁增厚、不規(guī)那么,tii病灶范圍顯示清楚,t2i正常膀胱壁低信號帶欠完好。其中2例膀胱內合并血凝塊,兩例并腹股溝淋巴結轉移。浸潤型3例,沿膀胱壁浸潤生長增厚,最厚約28,表現為部分膀胱壁不規(guī)那么增厚,外表欠光整,膀胱壁僵硬。其中兩例并前列腺轉移。2.2信號改變平掃腫瘤tli呈等或略高信號,能清楚顯示腫瘤侵及膀胱周圍脂肪的輪廓,表現為膀胱周圍高信號強度的脂肪中出

6、現低信號區(qū)。r2i呈等或稍高信號,如膀胱壁上的內低、外中等信號強度之間的黑線中斷時,提示腫瘤已侵及肌層。ddt-pa增強掃描呈明顯均勻強化或不均勻強化。增強延遲510in成像膀胱內尿液顯示明顯高信號,能清楚顯示腫瘤的邊緣。2.3ru表現主要表現為膀胱的充盈缺損影向腔內突人,當腫瘤侵及一側或兩側輸尿管下段時,表現為輸尿管下段中斷,近側腎盞、腎盂、輸尿管不同程度擴張積水,在ru圖像上呈明顯高信號影,并能清楚顯示梗阻的程度。2.4膀胱癌的ri診斷與病理對照p,i對膀胱癌定位正確率為100.0%(23/23),定性診斷正確率為91.3%(21/23)其中l(wèi)例誤診膀胱乳頭狀瘤,1例誤診為膀胱炎。術前ri

7、診斷與tn分期符合率為87.0%(20/23)。3討論3.1膀胱癌臨床與病理膀胱癌約95%起源于上皮組織,男女之比為3:1,可單發(fā)或多發(fā),大小不等,可呈乳頭狀或息肉狀,也可呈扁平斑塊狀,呈浸潤或非浸潤生長。大多數患者發(fā)病在50歲以后。因無痛性血尿就診,少數也可以膀胱刺激病癥等為首發(fā)病癥j。膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處是最好發(fā)部位,其次見于膀胱側壁;膀胱癌起源于泌尿道移行上皮,分化差的膀胱癌易向膀胱內壁浸潤并累及膀胱周圍組織、器官。腫瘤乳頭的斷裂、腫瘤外表壞死和潰瘍均可引起血尿。部分病例因腫瘤進犯膀胱壁,刺激膀胱粘膜或并發(fā)感染,出現尿頻、尿急和尿痛等刺激病癥。腫瘤阻塞輸尿管開口時可引起腎盂積水、腎盂

8、腎炎甚至腎盂積膿。淋巴結轉移首先受累的是閉孔淋巴結,繼而為髂外淋巴結,再依次為髂內、髂總淋巴結、腹主動脈旁淋巴結。血行轉移一般發(fā)生在晚期,常見的轉移部位為肝、肺、骨、腎上腺及中樞神經系統(tǒng)。3.2膀胱癌的ri征象與分期表現為突向膀胱腔內腫塊和(或)膀胱壁局限性不規(guī)那么增厚。平掃t1i腫瘤的信號等于或略高于正常膀胱壁或鄰近骨骼肌的信號,但遠低于膀胱周圍脂肪的信號;t2i腫瘤的信號高于肌肉信號;腫瘤與正常膀胱壁的比照度在第二回波較為明顯。本組20例gddtpa動態(tài)增強早期腫塊顯著強化,2in后信號強度逐漸降低;增強延遲510in成像膀胱內尿液顯示明顯高信號,能清楚顯示腫瘤的邊緣。3例呈輕度強化。根椐

9、腫瘤生長方式分為:結節(jié)型:有蒂和膀胱內壁相連的乳頭狀腫塊,信號均勻、邊緣清楚、較光滑,手術效果好;廣基腫塊型:邊緣不規(guī)那么呈菜把戲,信號根本均勻;浸潤型:表現為膀胱壁低信號線的連續(xù)性中斷,脂肪抑制12加權像對腫瘤進犯到膀胱周圍臟器或盆壁較敏感,優(yōu)于常規(guī)。膀胱癌的浸潤情況常用tn分類法作為評判標準,仔細觀察腫瘤基底處低信號帶是否被腫瘤的中等信號占據可判斷腫瘤是否侵及肌層。因膀胱壁內層平滑肌排列致密,外層肌束排列疏松且含有豐富的膠原纖維、血管及脂肪組織,在t2加權成像上膀胱肌層顯示內低外中等信號強度帶即黑線,此黑線有助于區(qū)別腫瘤侵及淺深肌層。t2i上通常能較好地顯示正常膀胱組織和腫瘤組織信號,對腫

10、瘤的分期提出客觀的根據。假如腫瘤附著處的膀胱壁仍為低信號,說明腫瘤尚未侵及深肌層(r12期或更早階段)。本組病理t1期7例,rit1期6例,l例過高估計為t2期,原因是tl期及1r2期的膀胱癌在ri上膀胱壁仍保持完好的低信號帶,因此不易估計腫瘤的進犯程度,增加了鑒別t1期及12期的難度。腫瘤進犯膀胱壁深肌層(t3a期)的ri表現為腫瘤附著處下的膀胱壁正常信號帶(t2加權像)斷續(xù),被與原發(fā)腫瘤信號類似的高信號所取代,但膀胱外緣仍光滑,與周圍脂肪的界面明晰。本組t3a期病理4例與rl4例完全相符。腫瘤進犯膀胱周圍脂肪(t3b期)的r%表現為原發(fā)腫瘤通過受侵、斷裂的膀胱壁突到膀胱壁外,在周圍脂肪內形

11、成軟組織腫塊。本組病理t3b期5例,r/t3b期6例,即rit3b期較病理高出1例,這種偏高現象,可能與腫瘤部分血供增多,引起周圍脂肪信號呈不均勻信號有關。提示在臨床診斷中應注意此ri分期的偏高現象,這與文獻報道相符合。腫瘤對膀胱周圍脂肪的浸潤在t1加權像和12加權像均能顯示,以t1加權序列更好。本組t4期病理4例,rl4例,診斷一致。當腫瘤進犯鄰近器官(t4期)有必要將腫瘤進犯前列腺與進犯其他器官區(qū)別對待。腫瘤進犯后者需要先進犯膀胱周圍脂肪,然后才能侵及器官。通過本組病例分析,筆者認為膀胱癌的ri表現具有獨特陛。t1加權主要用于腫瘤的定性診斷,t2加權主要用于腫瘤的術前分期;ri檢查多方位、

12、多序列成像,準確顯示腫瘤的大孝形態(tài)、部位、組織構造及腫瘤與周圍組織的關系,對其定位及定性診斷及膀胱癌分期均有很大幫助。ru是磁共振水成像的一部分,它利用重度t2的效果,即長tr加特長的te,使含水器官顯影的原理。其中長tr主要是為了獲得12效果,特長的te是為了增強,12的效果。rie值在水成像中非常重要,是成功的關鍵。因此ru可以明晰觀察腎盂、腎盞和輸尿管的變形、積水、狹窄的全貌及輸尿管梗阻的部位,給人更直觀的印象。對尿路梗阻積水者能明確梗阻部位及程度,定位診斷符合率達100.0%。當出現近端。腎盂、輸尿管積水時,提示腫瘤已侵及肌層。其影像表現可以反映出膀胱癌侵及輸尿管的部位叉程度,是輔助診

13、斷膀胱癌及術前分期的理想方法。本組t3b期病例中2例表現為右后壁處不規(guī)那么低信號充盈缺損影向腔內突入,一側輸尿管下段狹窄,近端腎盂及輸尿管輕度擴張積水;t4期病例中l(wèi)例表現為膀胱三角區(qū)大面積的低信號充盈缺損,雙側輸尿管下段中斷,近端腎盂及輸尿管重度擴張積水。一些小的膀胱腫瘤在ru重建圖像上往往被掩蓋,但在ru的原始圖像上可以明晰的顯示出來,所以觀察ru圖像時,應同時注意ru的原始圖像。膀胱癌的分期對臨床治療方法的選擇具有重要的意義。因此對于膀胱癌的檢查應首選ri,必要時輔以ru。3.3誤診病例分析本組23例膀胱癌中l(wèi)例誤診為膀胱乳頭狀瘤,原因是增強掃描時腫物強化不明顯。1例誤診為膀胱炎,原因是

14、發(fā)生于t1期腫瘤,腫瘤基底處膀胱壁低信號帶清楚、光滑,臨床有膀胱刺激病癥。3.4影響rl分期的因素盡管ri對膀胱癌的分期優(yōu)于其他影像學手段,但仍有一定缺乏,各種因素均可影響其對膀胱癌的準確分期。膀胱過度充盈使膀胱壁變得太薄,致使對限于膀胱壁內的腫癌分期不準確。膀胱內或其周圍的炎癥改變、活檢、或經過各種治療后均可使rl分期過高。此外,ri不能可靠地區(qū)別良性與惡性病變所致的膀胱形態(tài)學變化,亦不能確定顯微鏡下腫瘤的浸潤,更不能替代組織病理學診斷。論文發(fā)表參考文獻1陳星榮,沈天真,段承祥,等.全身t和r/.上海:上海醫(yī)科大學出版社,1994:715.2石美鑫.實用外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2428-2434.3陳杰,李甘地.病理學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2022:355357.4歐陽可勛.膀胱癌的r診斷與分期j.嶺南現代ii缶床外科雜志,2022,4.55.5高元桂,蔡幼銓,蔡祖龍.磁共振成像診斷學.北京:人民軍醫(yī)出版社,2021:620522.6曹丹慶,蔡祖龍.全身t診斷學.北京:人民軍醫(yī)出版社,2021:587589.7arbgning,