臨床病例摘要

1、病歷摘要 患者女,26歲,1個(gè)月前逐漸出現(xiàn)納差、消瘦,體重下降10 kg 左右,外院診斷為“乙型肝炎”,予住院常規(guī)保肝治療。住院期間患者漸出現(xiàn) 胸悶氣促,四肢明顯乏力。0天前患者突發(fā)意識(shí)障礙,診斷為2型呼吸衰竭，予以氣管插管機(jī)械通氣，同時(shí)查血鉀1.5 mmol/L，經(jīng)積極補(bǔ)鉀 治療,2 天后順利拔管。為尋求進(jìn)一步診治來(lái)我院。患者病程中無(wú)發(fā)熱、皮疹,無(wú)嘔吐、腹痛、腹瀉,無(wú)黑便、血便,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)浮 腫、少尿。患者為年輕女性,以納差、消瘦起病,體重減輕迅速,并出現(xiàn)呼吸衰竭,難以用乙肝解釋疾病全過(guò)程。患者出現(xiàn)的2型呼衰,伴嚴(yán)重低血鉀, 經(jīng)補(bǔ)鉀后癥狀迅速好轉(zhuǎn),提示為低鉀引起的呼吸肌麻痹。目前,我們

2、的注意力集中在是什么原因?qū)е禄颊呷绱藝?yán)重的低鉀?鉀丟失過(guò)多是臨床上最常見(jiàn)的低鉀原因,嚴(yán)重的可危及生命。正常人體 90%的鉀是通過(guò)尿液排出,因此進(jìn)行尿液分析是判斷低鉀原因 的關(guān)鍵。在血鉀為3.03.5 mmol/L時(shí),24小時(shí)尿鉀40 mmol,為經(jīng)腎丟鉀的明確證據(jù)。臨床上，也可以使用隨機(jī)尿電解質(zhì)分析快速確定是否經(jīng)腎 丟鉀，若隨機(jī)尿鉀40 mmol/L,也可診斷為經(jīng)腎丟鉀。患者沒(méi)有嘔吐、腹瀉的病史,沒(méi)有分布性低鉀的促進(jìn)因素,結(jié)合上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,支持經(jīng)腎失鉀?；颊?女性,27歲。因左側(cè)胸痛、發(fā)熱2個(gè)月,加重5天于2003年1月1日入院?；颊咦?002年10月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部隱痛, 時(shí)有

3、發(fā)熱，體溫最高38.0C，以下午及夜間發(fā)熱明顯，刺激性干咳，無(wú)盜汗，外院胸片提示左下肺炎，左側(cè)胸腔少量積液。予靜脈滴注菌必 治、先鋒霉素等治療,效果差。入院查體:T 37.5 C,全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。氣管無(wú)明顯歪斜。雙側(cè)胸廓對(duì)稱,無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，左肺 呼吸運(yùn)動(dòng)度稍減弱，左下肺語(yǔ)顫消失;叩診呈實(shí)音，呼吸音消失;右肺叩診呈清音，呼吸音增強(qiáng)，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟、 腹部以及神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。入院后胸水檢驗(yàn)提示滲出液，胸水未找到癌細(xì)胞，腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)陰性。PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，初步診斷為 結(jié)核性滲出性胸膜炎，予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療。1 個(gè)月后患者病情無(wú)改

4、善，呈頑固性胸痛，胸水一直未 完全吸收，并且由淡黃色轉(zhuǎn)為血性;查體可見(jiàn)左側(cè)胸廓變形縮窄;肺部 CT 檢查提示左下肺炎，左側(cè)液氣胸，胸膜不規(guī)則增厚;胸水病理細(xì) 胞學(xué)檢查可見(jiàn)許多間皮細(xì)胞，少量核異質(zhì)細(xì)胞?？紤]胸膜間皮瘤的可能性，患者轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院。在協(xié)和醫(yī)院開(kāi)胸探查，術(shù)中見(jiàn)胸腔 內(nèi)黏連嚴(yán)重。術(shù)后病理報(bào)告為肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤。此后患者自行服用多種中草藥治療，不久死亡。肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種介于良、惡性之間的交界性腫瘤，預(yù)后介于二者之間。報(bào)道存活時(shí)間最長(zhǎng)的1例為24年。約40%的患者 生存期小于 5 年，多數(shù)死于呼吸功能衰竭。下列因素提示預(yù)后不良:臨床癥狀重，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞異型性明顯，梭形細(xì)

5、胞成分多，病 理性核分裂象每5個(gè)高視野超過(guò)1個(gè)。本病有惡性傾向，一旦確診，應(yīng)積極治療。目前多數(shù)主張以手術(shù)為主綜合治療。本例患者為青年女性，以胸痛、發(fā)熱為主要癥狀，影像學(xué)檢查提示肺部炎癥性病變和胸腔積液，因此，按照通常的診斷思路，患者首先被診 斷為結(jié)核性胸膜炎和肺結(jié)核，并給予抗結(jié)核治療。在治療過(guò)程中，該患者表現(xiàn)出如下特點(diǎn):（1）頑固性胸痛，常規(guī)非甾體類止痛藥物治療效 果差;（2）胸水量少，卻反反復(fù)復(fù)，一直無(wú)法完全吸收，最終發(fā)展為血性胸水;（3）胸廓很快變形縮窄。以上特點(diǎn)提醒臨床醫(yī)師重新考慮該患 者的診斷，并定性為腫瘤性疾病。根據(jù)當(dāng)時(shí)胸水細(xì)胞學(xué)和肺部 CT 等檢查結(jié)果，傾向于胸膜間皮瘤的診斷，這是

6、一種相對(duì)常見(jiàn)的胸膜腫 瘤性疾病。然而，上級(jí)醫(yī)院開(kāi)胸探查的結(jié)果，卻發(fā)現(xiàn)該患者為一種更為少見(jiàn)的腫瘤性疾病肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤。同時(shí)，與文獻(xiàn)報(bào)道的 其他肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者相比，該患者腫瘤惡性程度高，預(yù)后差，發(fā)病1年內(nèi)死亡。若我們當(dāng)時(shí)滿足于胸膜間皮瘤的診斷，對(duì)患者的 下一步治療和臨床診療水平的提高，均會(huì)有一定的影響。肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤臨床表現(xiàn)與許多肺部疾病相似，極易誤診。因此，當(dāng)診斷似乎明確，但相應(yīng)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)想到一些少見(jiàn)病的可 能，并進(jìn)一步采取積極措施明確診斷?；颊吣行?，20歲，因查體胸透發(fā)現(xiàn)“雙中下肺紋理增粗”于1999年3月26日收入院?；颊邿o(wú)任何不適，既往體健。入院查體無(wú)異常。 實(shí)驗(yàn)室

7、及輔助檢查示：血、尿、便常規(guī)正常，紅細(xì)胞沉降率（ESR） 13 mm/1 h,抗核抗體（ANA）、抗可溶性核抗原抗體（ENA）、 抗DNA抗體均（-）,類風(fēng)濕因子（RF）（-）, C反應(yīng)蛋白（CRP） 0.46 g / L,結(jié)核菌素5U （ + ）,心電圖示：竇性心律不齊，纖維支氣 管鏡（纖支鏡）檢查示：雙側(cè)支氣管粘膜輕度充血，支氣管肺泡灌洗液（BALF）細(xì)胞分類：巨噬細(xì)胞0.67口行粵0赴?.13，淋巴細(xì) 胞0.20，淋巴細(xì)胞亞類CD+4/ CD+8 1.25，血CD+4 /CD+8 0.95，支原體IgM （ + ）,抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA） （-）,血清血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE

8、） 41.2 IU/min，多次痰找結(jié)核分支桿菌（-）,肺功能：殘氣/肺總量140%，余指標(biāo)正常。3月19日胸片示： 雙下肺、右中肺滲出性病變伴間質(zhì)改變，3月31日胸部CT示：雙中、下肺多部位斑片陰影（圖1，2）。住院期間先后使用左旋氧 氟沙星（商品名：利復(fù)星）7 d,紅霉素20 d,青霉素聯(lián)用氧哌嗪青霉素13 d,胸片均無(wú)明顯改變。4月30日行CT引導(dǎo)下肺穿刺，病 理結(jié)果考慮為肉芽腫性炎癥。 5 月 28 日在全身麻醉下行開(kāi)胸肺活檢，病理報(bào)告示：纖維結(jié)締組織明顯增生，呈不規(guī)則紅染的片狀充 滿支氣管、肺泡腔內(nèi)。肺泡壁增厚，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)單核吞噬細(xì)胞。診斷：閉塞性

9、細(xì)支氣管炎 伴機(jī)化性肺炎（BOOP）（圖3）。自6月25日起給予潑尼松40 mg，6月30日胸片報(bào)告有明顯吸收，2周后復(fù)查胸部CT示：雙中、 下肺彌漫性斑片陰影大部分已吸收，僅殘留少許索條影， 7月9日出院。患者，女性， 60 歲。20年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫樣痰，時(shí)而咯黃痰，并出現(xiàn)氣短，尤以過(guò)勞、受涼后癥狀明顯。近1周來(lái)出現(xiàn)少尿伴雙下肢水腫， 口服雙氫克尿噻及氨苯蝶啶治療效果不佳而入院。體格檢查：T: 37.9C, P： 120 次/min，R： 24 次/min, BP： 15.0/10.0kPa （112/75mmHg）。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺肝

10、界位于右鎖骨中線第六肋間，叩診過(guò)清音，雙肺下野可聞及 干濕性羅音。醫(yī)學(xué) 全在.線提供 HYPERLINK 劍突下可見(jiàn)心臟搏動(dòng)，心濁音界不易叩出，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，心律規(guī)整；心率：1 20次/min。腹軟，肝臟于右鎖骨中線肋緣下3.0cm，劍突下4.0cm,雙下肢水腫。輔助檢查：心電圖顯示：竇性心律，肺型P波，電軸右偏+120。，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RVl+SV5N1.05mV；胸片顯示：兩肺紋理增多、增粗、紊亂，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度7mm；右心室增大征。入院診斷 慢性肺源性心臟??；患者，女， 47歲，因咳嗽、發(fā)熱5天，

11、于2003年6月1日入院。 45年前出麻疹后經(jīng)?？人?、咯痰，冬季癥狀加重，未進(jìn)行系統(tǒng)治 療。近2年來(lái)每逢著涼上述癥狀即出現(xiàn)，伴喘息，經(jīng)靜點(diǎn)抗生素癥狀可得到緩解。近5天因著涼咳嗽、咯痰加重，咯黃色粘痰，時(shí) 有胸悶、胸痛，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39.0C，呼吸困難，不能平臥，無(wú)咯痰帶血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹及腹瀉，飲食睡 眠欠佳。曾先后靜點(diǎn)氨芐青霉素、紅霉素、先鋒必，口服地塞米松片（具體劑量不詳）病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，逐漸加重咯黃色膿性痰，為 進(jìn)一步治療入院。查體:體溫38.7C，血壓120/80mmHg。急性熱病容。一般狀態(tài)差。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。呼吸急促。神志清，體 位自如，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃

12、染、出血點(diǎn)及皮疹。周身淺表淋巴結(jié)不大?？诖桨l(fā)紺。咽部充血，扁桃體不大。頸部對(duì)稱，氣管 居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱，呼吸音減弱，右下肺叩診呈濁音，可聞及濕羅音。心界不大，心率:108 次/min,心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾不大。雙下肢輕度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)白細(xì) 胞30.5x10 9 /L,分葉核94.2%，血沉76mm/h，肝腎功能正常。血清鉀2.39mmoL/L，血清鈉123.0mmoL/L。6月2日肺CT提示左 下肺中葉中心型肺癌，雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，左胸腔少量積液。 6月 2日胸片左第4前肋以下致密增濃影，左側(cè)位密度不均，右下

13、肺及肺門 旁可見(jiàn)病灶，左肺門顯示不清，右肺及縱隔未見(jiàn)異常。 6月 6日胸片左肺第4前肋以下呈一致性高密度影，上緣模糊，右側(cè)第2前 肋以下及右膈上見(jiàn)團(tuán)片狀高密度影，邊緣不清，右肺門影不大，左肺門顯示不清。 6月10日及6月17日胸片左肺中下野呈大片狀 陰影，部分不均，上緣呈弧狀突出，右肺第2前肋間及右下野見(jiàn)類圓形陰影，部分密度變淡，心緣不清。 6月20日胸片右肺上葉尖 段見(jiàn)4.0cmx4.0cm大小圓形影，其中央呈不規(guī)則透亮區(qū)，右下葉基底段及左舌段及左下葉基底段見(jiàn)大片狀影，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則 透光區(qū)。 6月 26日胸片除上述改變外，雙肺可見(jiàn)有新浸潤(rùn)病灶出現(xiàn)。肺膿腫:有急性肺炎的表現(xiàn)，中毒癥狀比較

14、明顯，發(fā)病后1 周可有大量膿性痰咳出，若為厭氧菌感染痰帶有臭味。病人可有咯血。肺 膿腫分為急性慢性與血行遷徙性。血行遷徙性肺膿腫絕大多數(shù)致病菌是金黃色葡萄球菌。多發(fā)生于嬰幼兒及老年人。表現(xiàn)為兩肺多 發(fā)性片狀增密陰影，邊緣模糊。兩肺邊緣較清楚的多發(fā)性圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀致密陰影，可見(jiàn)結(jié)節(jié)病灶液化含液平的膿腫形成，一 些病灶可吸收好轉(zhuǎn)，另外又有新的結(jié)節(jié)狀病灶和液化出現(xiàn)。本例雖然不是嬰幼兒和老年人，因?yàn)樽约翰话瘁t(yī)囑用藥，濫用抗生素及 腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，出現(xiàn)血行遷徙性肺膿腫的機(jī)會(huì)增大。病歷摘要患者男性,16 歲,因反復(fù)咳嗽、咳痰 4 年余,加重伴發(fā)熱 3 個(gè)月于 2006 年 11 月入

15、院?；颊哂?年前初夏開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)胸悶、咳嗽，每日咳黃綠色粘痰2030 ml,腥臭多泡沫，偶帶血絲，無(wú)拉絲;咳嗽、咳痰癥狀以夜間 及晨起為著，夜間常憋醒，排痰后方可好轉(zhuǎn)。伴間斷發(fā)熱，體溫最高38C,下午及夜間為著。以冬季好發(fā)。無(wú)盜汗、胸痛。4年前秋于外 地醫(yī)院就診,X線胸片示右肺上、中葉大片狀不規(guī)則低密度陰影，診為“肺結(jié)核”,予抗結(jié)核治療(具體不詳)3個(gè)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。后曾診為 “哮喘”,予對(duì)癥抗炎平喘治療2個(gè)月無(wú)效。胸部CT示“支氣管擴(kuò)張合并感染”。多次痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。先后予亞胺培南/西司他 丁鈉、頭抱他啶、氧哌嗪青霉素等多種抗生素治療，體溫可降至正常。3個(gè)月前上述癥狀加重，痰臭分層，最多

16、50 ml/d，伴發(fā)熱(最高38.4C )， 為進(jìn)一步診治收入我院?；颊?年來(lái)體重下降?；颊叱錾?個(gè)月時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食肉類后腹瀉，此后長(zhǎng)期控制肉食攝入，9年前曾因腹瀉于我 院診斷為脂肪瀉，予胰酶制劑治療1年，此后仍間斷腹瀉。入院查體BP 100/60 mmHg，R 28次/分，P 95次份。營(yíng)養(yǎng)差，體重指數(shù)(BMI)13.5 kg/m2。口唇紫紺,杵狀指/趾明顯。桶狀胸。雙肺 呼吸音低，滿布濕羅音。心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3 cm,質(zhì)軟,無(wú)觸痛，未及包塊,脾臟肋下未及。雙下肢無(wú)水 腫。討論患者為少年男性,反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量多有臭味，靜置分層,CT提示支氣管擴(kuò)張,診斷首先考慮支氣