醫(yī)學(xué)課件-腸梗阻的診斷思維課件

1、腸梗阻的診斷思路1腸梗阻的診斷思路1概 念 腸梗阻 Whenever gastrointestinal luminal content is pathologically prevented from passing distally 任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道時，稱為腸梗阻（intestinal obstruction)。2概 念 腸梗阻 腸梗阻分類：機械性：Mechanical obstruction由于腸腔狹窄或閉塞而使腸內(nèi)容物通過障礙，病變可以是腸壁，腸內(nèi)或腸外因素，如蛔蟲、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘連動力性：Dynamic obstruction由于腸壁

2、神經(jīng)障礙因素而無機械阻塞 如腸麻痹或腸痙攣血運性：腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹 腸梗阻3腸梗阻分類：機械性：Mechanical obstructi機械性腸梗阻機械性因素致病分類腸腔外因素腸壁因素腸腔內(nèi)因素嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻蠕蟲導(dǎo)致的腸梗阻 腸梗阻4機械性腸梗阻機械性因素致病嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻動力性腸梗阻神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運動紊亂 麻痹性腸梗阻(paralytic ileus)由嚴重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致痙攣性腸梗阻(spastic ileus)急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒 腸梗阻5動力性腸梗阻神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運動

3、紊亂 按腸壁血運有無障礙分類單純性腸梗阻（simple intestinal obstruction）絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction）單純性，腸管無血運障礙絞窄性，腸壁缺血壞死 腸梗阻6按腸壁血運有無障礙分類單純性腸梗阻（simple intes按梗阻部位分類高位小腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 腸梗阻7按梗阻部位分類高位小腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 按梗阻程度分類完全性腸梗阻不完全性腸梗阻根據(jù)病程發(fā)展快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻 腸梗阻8按梗阻程度分類完全性腸梗阻根據(jù)病程發(fā)展快慢急性腸梗阻 病理生理局部

4、變化腸蠕動增強腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫通透性增加、液體滲出動脈血運受阻、腸管壞死腸內(nèi)容滲入腹腔腸穿孔 第27章 腸梗阻9病理生理局部變化 第27章全身變化水、電解質(zhì)、酸堿失衡第三間隙、嘔吐丟失液體代酸、代堿血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙 第27章 腸梗阻10全身變化 第27章 腸梗 “降階梯”思維的具體要求A 降 階 梯 思 維B C D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦! 選用最快捷最有效的診斷治療手段 先 救 命 后 治 病 先穩(wěn)定生命體征后病因治療 腸梗阻11 “降階梯”思維的具體要求A 降

5、階 梯 思 維B 降階梯思維( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理 視當(dāng)時急診情 況適當(dāng)延時診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者 暫無生命危險急癥者 腸梗阻12降階梯思維( critical patient )( acu診斷診斷步驟是否腸梗阻機械性或動力性單純性或絞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因 第

6、27章 腸梗阻13診斷診斷步驟 第27章 腸梗阻一、診斷：是否存在腸梗阻典型的四大癥狀腹部體征X線檢查鑒別診斷急性胃腸炎急性胰腺炎輸尿管結(jié)石14 腸梗阻一、診斷：是否臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛嘔吐時間、性狀、形式腹脹程度、膨隆的位置排氣排便停止梗阻部位、全或不全、絞窄與否 腸梗阻15臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛 腸腹部體征視診：腸型、蠕動波、膨隆觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊扣診：鼓音、移動性濁音聽診：腸鳴音亢進、減弱、消失腸型腹部膨隆 腸梗阻16腹部體征腸型腹部膨隆 X線檢查氣液平面（圖）腸管擴張（圖） 腸梗阻17X線檢查 腸梗阻17CT檢查氣液平面（圖）腸管擴張（圖） 腸梗阻

7、18CT檢查 腸梗阻18二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克有腹膜炎體征，體溫上升、白細胞計數(shù)增高腹脹不均勻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善 腸梗阻19二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛 腸梗阻出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥狀的病人必須立即強制性地進行手術(shù)治療。這些指征包括發(fā)熱、心動過速、白細胞增多、局部壓痛、持續(xù)的腹痛以及腹膜炎等。上述指征中出現(xiàn)任意3個，則有82%的可能為絞窄性腸梗阻。同樣，以上述指征中出現(xiàn)任意4個，則絞窄性腸梗阻的可

8、能性為100%。20 腸梗阻出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥20 腸梗阻腸梗阻診療指南1. 發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進展的最靈敏的方法是由同一位臨床醫(yī)生對腹部進行反復(fù)檢查。檢查的頻度不得少于每三小時一次。2. 每隔6小時復(fù)查一次平片，若近端小腸擴張加重或遠端腸道氣體減少，提示更大的可能性是非手術(shù)療法沒有取得成功。21 腸梗阻腸梗阻診療指南1. 發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進展的最靈敏的方 腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經(jīng)24小時的觀察后，臨床癥狀與體征穩(wěn)定，外科醫(yī)生必須決定是手術(shù)治療還是繼續(xù)非手術(shù)治療。4.基于腹部影像學(xué)成像檢查結(jié)果做出是否行手術(shù)治療的決定更加符合費用效益比且更加可靠。22 腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經(jīng)

9、24小時的觀察后，臨床癥狀與 腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：對所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進行腹部和盆腔的CT掃描，可以較平片更好的鑒別腸梗阻的等級、嚴重程度和梗阻的原因，從而可能導(dǎo)致治療方案的改變.（1級）23 腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：對所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進絞窄性梗阻CT征象 腸壁對稱性環(huán)形增厚，3mm腸壁出血，平掃CT值20Hu腸壁積氣征腸壁不增強或異常增強,（延遲1015分CT掃描可見病變腸壁增強, 其密度高于鄰近正常密度腸管）腸壁不強化或強化較差腸壁呈鋸齒征大量腹水廣泛腸系膜水腫、血管充血腸系膜血管的異常走行 腸梗阻24絞窄性梗阻CT征象 腸壁對稱性環(huán)形增厚，3mm 腸梗阻2+

10、C腸型環(huán)形增強增厚，10mm-C腸壁密度增高（出血），鄰近腸梗阻增厚25+C腸型環(huán)形增強增厚，10mm2526絞窄性梗阻腸型環(huán)形增厚50s掃描不增強15分掃描腸壁異常增強14cm回腸壞死切除26絞窄性梗阻腸型環(huán)形增厚27腸系膜血管異常走行漩渦征48小時腸系膜血管不強化-缺血手術(shù):小腸扭轉(zhuǎn)和梗死27腸系膜血管異常走行 腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和多維重建技術(shù)，有助于診斷和定位小腸梗阻。（3級）MR和超聲檢查可以作為CT的替代檢查，但有局限性（3級）28 腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和 腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：對于接受非手術(shù)治療48小時

11、后仍沒有改善的小腸梗阻患者，應(yīng)考慮口服水溶性造影劑檢查，正常的檢查結(jié)果可以排除需外科處理的小腸梗阻。（2級）如小腸梗阻患者有彌漫性腹膜炎，或者存在臨床惡化的其他癥狀，如發(fā)熱、白細胞升高、心動過速、代謝性酸中毒和持續(xù)疼痛等，應(yīng)及時手術(shù)。（1級）29 腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：對于接受非手術(shù)治療48小時后仍三、診斷：機械性與動力性機械性腸梗阻是常見類型較典型的臨床表現(xiàn)X線見梗阻以上的部分腸管脹氣擴張動力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷腸蠕動弱、腹脹明顯X線片示全部腸管擴張脹氣 腸梗阻30三、診斷：機械性與動力性機械性腸梗阻是常見類型動力性腸梗阻多四、診斷

12、：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物腹脹明顯X線片：見結(jié)腸袋嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、腸液樣物腹脹明顯X線片： “階梯狀”排列嘔吐發(fā)生早、頻繁、胃內(nèi)容物腹脹不明顯X線片：空腸粘膜呈“魚骨刺”狀結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 腸梗阻31四、診斷：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物嘔吐發(fā)生晚、次五、診斷：病因粘連性腸梗阻嵌頓疝腸套疊腫瘤糞便蛔蟲 腸梗阻32五、診斷：病因粘連性腸梗阻 治療治療原則解除梗阻糾正生理紊亂基礎(chǔ)治療所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療手術(shù)治療解除梗阻、去處病因的重要措施 第27章 腸梗阻33治療治療原則 第27章 基礎(chǔ)治療胃腸減壓減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹糾正水、電

13、解質(zhì)紊亂、酸堿失衡低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿抗感染腸道細菌繁殖、易位；肺部感染其他對癥治療吸氧、解痙、抑酸等 第27章 腸梗阻34基礎(chǔ)治療胃腸減壓 第27章手術(shù)治療單純解除梗阻粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位 第27章 腸梗阻35手術(shù)治療單純解除梗阻腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位 腸切除術(shù)（enterectomy）選取擬切除腸段切除并吻合切除腸管標本 第27章 腸梗阻36腸切除術(shù)（enterectomy）選取擬切除腸段 腸短路術(shù)梗阻部位切除有困難時 第27章 腸梗阻37腸短路術(shù) 第27章 腸梗腸造口、腸外置術(shù)（intestinal exteriorizatio

14、n）單腔造口雙腔造口 第27章 腸梗阻38腸造口、腸外置術(shù)（intestinal exterioriz常見的腸梗阻粘連性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸道腫瘤腸扭轉(zhuǎn)疝嵌頓腸套疊腸堵塞腸系膜栓塞 第27章 腸梗阻39常見的腸梗阻粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻adhesive ileus 第27章 腸梗阻40粘連性腸梗阻adhesive ileus 第27章 腸梗阻先天性粘連占5炎癥后粘連1020%手術(shù)后粘連80原發(fā)性腹繭癥腸結(jié)核致腸粘連腹腔手術(shù)后腸粘連41 第27章 腸梗阻原發(fā)性病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù)炎癥反應(yīng)時，大量的纖維素滲出

15、、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò)纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度 第27章 腸梗阻42病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng) 發(fā)生梗阻的誘因腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄腸內(nèi)容過多過重，腸下垂加劇粘連處的銳角腸腔內(nèi)容物過多，體位劇烈變動時發(fā)生扭轉(zhuǎn) 第27章 腸梗阻43發(fā)生梗阻的誘因腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄 粘連性腸梗阻類型 第27章 腸梗阻44粘連性腸梗阻類型 第27章診斷多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史可反復(fù)發(fā)作慢性起病過程術(shù)后一周數(shù)十年均可發(fā)病 第27章 腸梗阻45診斷多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史 預(yù)防預(yù)防粘連的難點粘連本身是一種保護機制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)過度抑制粘

16、連可導(dǎo)致炎癥的擴散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿意 第27章 腸梗阻46預(yù)防預(yù)防粘連的難點 第27預(yù)防的方法防止纖維素沉積抗凝劑滲血的并發(fā)癥清除纖維素沉積機械方法：鹽水灌洗藥物：各種蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、尿激酶機械性分隔臟器的接觸面各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動的方法抑制纖維的增生腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎藥物 第27章 腸梗阻47預(yù)防的方法 第27章 腸預(yù)防可避免的因素清除異物（滑石粉、線頭、切除的組織）減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎保護腸漿膜面，防止干燥，減少損傷清除積血、積液，必要時放置引流腹膜缺損部分任其敞開，不作有張力的縫合關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪置于切口下及早控制腹腔炎癥術(shù)

17、后早期活動 第27章 腸梗阻48預(yù)防可避免的因素 第27章治療非手術(shù)治療多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能手術(shù)治療一般的手術(shù)治療松解粘連術(shù)腸切除吻合術(shù)腸短路術(shù)針對廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù)腸排列術(shù) 第27章 腸梗阻49治療非手術(shù)治療 第27章 外排列法腸排列術(shù) 第27章 腸梗阻50外排列法腸排列術(shù) 第27章腸排列術(shù) 內(nèi)排列法 順行法 逆行法 第27章 腸梗阻51腸排列術(shù) 內(nèi)排列法 順行法 腸 套 疊 第27章 腸梗阻52腸 套 疊 第27章 腸定 義腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)小兒多見，2歲以下三大典型癥狀腹痛、血便、腹部包塊空氣、氧氣或鋇劑灌腸既是診斷方法又是有效的治療方法 第27章 腸梗阻53定

18、 義腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi) 腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻 第27章 腸梗阻54腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻 治療非手術(shù)治療： 應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用手術(shù)治療： 病程超過48小時或全身情況差 3個月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征 多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊 小腸型腸套疊及非手術(shù)治療失敗者 第27章 腸梗阻55治療非手術(shù)治療： 第27章手法復(fù)位腸管無壞死腸切除吻合或造口腸管壞死、腫瘤、憩室等手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位 第27章 腸梗阻56手法復(fù)位手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位 指一段腸管沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個臨近點受外來限制或壓迫而被梗阻，并且以此點形

19、成腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)導(dǎo)致腸缺血。如腹內(nèi)疝，腸粘連,多見small intestine sigmoid colon閉袢性腸梗阻Closed-loop intestinal obstruction 腸梗阻57 指一段腸管沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個臨近點受外來限制或壓迫而閉袢性腸梗阻Closed-loop intestinal obstruction 腸梗阻58閉袢性腸梗阻Closed-loop intestinal o閉袢性腸梗阻的X線征小腸Coffee bean征（內(nèi)充氣征）假腫瘤征pseudotumor（內(nèi)充液體）位置形狀固定, 8字、C字、香蕉串、花瓣型空回腸轉(zhuǎn)位（180度以上）乙狀結(jié)腸中下腹寬大的（10cm）、馬蹄形的腸管擴張鋇灌腸顯示鳥嘴狀 腸梗阻59閉袢性腸梗阻的X線征小腸 閉袢性腸梗阻的