齊魯醫(yī)學(xué)評判性思維與臨床護理決策

1、評判性思維和臨床護理決策critical thinking and clinical decision making in nursing南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院劉旭云2021/9/301這世界上最重要的人是誰？2021/9/302現(xiàn)在在我眼前的人2021/9/303這世界上最重要的事是什么？2021/9/304現(xiàn)在我要做的事2021/9/305這世界上最重要的時間是什么？2021/9/306此時此刻2021/9/307 此時此刻， 我們做最重要的事，因為我們是最重要的人！2021/9/308理查德萊文缺乏跨學(xué)科的廣度缺乏“評判性思維”培養(yǎng)中國本科教育2021/9/309學(xué)而不思則罔思而不學(xué)則殆2

2、021/9/3010許多教育研究表明：學(xué)生在學(xué)習(xí)期間所獲得的大量知識在畢業(yè)后將會遺忘，即使材料內(nèi)容沒有忘記，很快就會在眾多的職業(yè)領(lǐng)域成為過時的東西.2021/9/3011評判性思維能力正是這樣一種能發(fā)揮長久作用的能力，它對人一生的學(xué)習(xí)都能起到關(guān)鍵的作用。2021/9/3012評判性思維在臨床護理決策中的應(yīng)用5如何行評判性思維3評判性思維的意義2臨床護理決策概述4評判性思維的概述1主要內(nèi)容2021/9/3013評判性思維的發(fā)展評判性思維的概念評判性思維的組成評判性思維的特點評判性思維的概述2021/9/30141、評判性思維的發(fā)展1989年,NLN:評價護理本科教育質(zhì)量的特殊標準。 2O世紀70

3、年代，西方教育界興起了大范圍內(nèi)研究思潮20世紀80年代，評判性思維理論被引入護理領(lǐng)域。20世紀30年代，德國法蘭克福學(xué)派的學(xué)者創(chuàng)立 1998年，姜安麗提出了適合中國國情的評判性思維的概念2021/9/30152、評判性思維的概念 個體在復(fù)雜情景中，能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗，對問題及解決方法進行選擇，識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法。2021/9/3016從護理的角度看 評判性思維是指護理人員面臨動態(tài)、復(fù)雜的臨床情境進行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策的過程。2021/9/3017如：某消化道大出血患者，T37.2R20次/分BP

4、100/70mmHgHR120次/分輸液通路的建立和輸液滴數(shù)的調(diào)節(jié)2021/9/3018作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，評判性思維已成為護理職業(yè)能力的重要組成部分.2021/9/3019 知識因素情感態(tài)度因素認知技能3、評判性思維的組成態(tài)度、知識和技能的綜合體2021/9/3020有效進行推斷、抽象、概括所應(yīng)具有的知識醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識護理學(xué)知識社會人文知識1） 涉及的知識2021/9/3021解釋分析評估推論說明自我控制2）所需認知技能應(yīng)用知識的技能2021/9/3022自信負責(zé)好奇執(zhí)著謙虛謹慎獨立思考質(zhì)疑的態(tài)度3）情感態(tài)度因素心理準備狀態(tài)、意愿、態(tài)度和傾向2021/9/30234、評判性思維的

5、特點1 主動 思考2 3 審慎 開放質(zhì)疑反思2021/9/3024 1)評判性思維是主動思考的過程 是能動性思維，要求護士主動參與臨床醫(yī)療護理過程，而不是依賴醫(yī)囑坐等其他人告訴其應(yīng)該做什么，想什么。如：血管通路讀書是易事，思索是難事，但兩者缺一便全無用處。 富蘭克林4、評判性思維的特點2021/9/30252)評判性思維是質(zhì)疑、反思的過程 反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案。如：糖尿病病人輸葡萄糖4、評判性思維的特點2021/9/3026護士王某看到醫(yī)囑時的想法 護士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床 王亮 10葡萄糖注射液500ml 靜脈滴入”時突然想到：“

6、他要輸10GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水。我該不會記錯吧？我還是去看看病歷是挺高的呀會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？不管怎么樣，我得去問問?！?021/9/30273)評判性思維是審慎、開放的過程4、評判性思維的特點博學(xué)之， 審問之，慎思之，明辨之，篤行之。 中庸2021/9/3028反思和質(zhì)疑是評判性思維的實質(zhì)過程反思推理判斷決策本節(jié)小結(jié)2021/9/3029二、評判性思維的意義2021/9/30301、現(xiàn)代護理工作迫切需要評判性思維:護士工作環(huán)境復(fù)雜多變，且要面對服務(wù)對象的健康、治療、用藥等都處于變化的過程。護士考慮問題應(yīng)全面而不單一，能獨立處理各

7、種問題。緊急情況下，在醫(yī)生未到達之前護士應(yīng)采取必要的緊急救護二、評判性思維的意義2021/9/30312、促進護士全面素質(zhì)的提高：我們的護士缺什么？二、評判性思維的意義創(chuàng)新?技術(shù)?奉獻?理論?2021/9/3032被動地執(zhí)行醫(yī)囑，存在“醫(yī)生的嘴，護士的腿”的普遍現(xiàn)象知識內(nèi)化為自己的東西才能為己所用！。2021/9/30333、促進護理學(xué)科的發(fā)展：由單一的醫(yī)囑執(zhí)行者和生活照顧者到護理、科研、管理、教育于一體的執(zhí)行者二、評判性思維的意義2021/9/3034如果我們不能進行評判性思考，我們只能片面的解決問題2021/9/30351.與同事交流、討論2.病例討論3.保留并閱讀護理記錄 4.書寫日志5

8、.討論觀察的結(jié)果6.養(yǎng)成反思習(xí)慣 .三、如何進行評判性思維2021/9/3036李開復(fù)的回答:1）多問how；不要只學(xué)知識，要知道如何實踐應(yīng)用2）多問why；突破死背的知識，理解“為什么是這樣”之后才認為學(xué)會了3）多問“whynot；試著去反駁任何一個想法，無論你真正如何認為4）多和別人交流討論：理解不同的思維和觀點。 2021/9/3037真實的病例患者賀某，女，83歲，因黑便2天入院。入院后醫(yī)生考慮到患者年紀較大、基礎(chǔ)疾病較多，因此在查看病人之后，立即聯(lián)系支援中心準備送患者外出檢查。責(zé)任護士給患者行生命體征監(jiān)測，T36，P100次/分，R17次/分，BP110/70mmHg,四肢濕冷。你會

9、怎么辦？2021/9/3038她是這么做的報告醫(yī)生加快輸液滴數(shù)建議床旁心電圖、胸片、B超關(guān)注尿量動態(tài)關(guān)注血壓和心率的變化2021/9/3039她是這么想的該患者血壓正常嗎？有高血壓，220/110mmHg為什么？心率快，四肢濕冷符合休克血壓的標準嗎？不僅限于低于90/60mmHg，還應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)2021/9/3040決策如何決策？哪些措施是正確的？怎樣獲得正確的決策？復(fù)雜的情境中，期望護士考慮問題全面而單一，能獨立處理各種問題2021/9/3041四、臨床護理決策臨床護理決策的概述臨床護理決策的方法臨床護理決策的步驟與評判性思維的關(guān)系42021/9/30421、臨床護理決策的概述決策是

10、指對不確定的問題，通過一些方法分析，從眾多備選方案中選擇最優(yōu)方案的評判性思維過程。2021/9/3043臨床護理決策是指護士結(jié)合理論知識和實踐經(jīng)驗，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個可供選擇的方案中做出決斷并付諸實施的過程。如：血管通路、置管材料的選擇2021/9/30442、臨床護理決策的方法全部可能性排列法全部可能性排列個人經(jīng)驗法歷史追溯法 .法2021/9/3045全部可能性排列法 可以有哪些解決方案？ 每一種方案的可行性是怎樣的？ 每一種方案所需要的資源是什么？ 每一種方案的風(fēng)險是什么？方案1方案2方案3方案4方案5問題2021/9/3046歷史追溯法以前遇到過這樣的問題嗎？ 當初的

11、情況是怎樣的？ 曾經(jīng)提出過哪些解決方案？ 在這過程中有哪些人參與？ 最后做了什么決策？ 實施后的結(jié)果如何？問題2021/9/3047個人經(jīng)驗法 誰有相似的經(jīng)歷？ 誰聽說過、知道或參與過這樣的事件？ 誰直接或間接地解決過這樣的問題？ 誰有這方面的體驗，無論失敗還是成功？問題2021/9/30483、臨床護理決策的步驟5個步驟：確定問題陳述目標選擇方案實施方案評價和反饋2021/9/3049案例:晚間值班的趙護士發(fā)現(xiàn)某患者熄燈3小時后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提出解決問題的具體方案？2021/9/30501)確定問題五個“W”一個H”Who? What? When? Where?Why? How

12、?3、臨床護理決策的步驟2021/9/3051Why?睡眠的影響因素：生理、心理、環(huán)境、藥物思想負擔(dān)過重？環(huán)境？疼痛？2021/9/30522)陳述目標 回答三個問題:要達到什么?要保護什么?要避免什么?3、臨床護理決策的步驟2021/9/3053陳述目標1、能敘述妨礙睡眠的原因、促進睡眠的方法2、主訴休息充足，表現(xiàn)為休息后精神面貌較好2021/9/30543）尋找備擇方案并作出決定 (核心環(huán)節(jié))尋求備擇方案評估備擇方案作出選擇3、臨床護理決策的步驟2021/9/3055保證室內(nèi)空氣新鮮減少亮光和噪音（不準陪伴睡覺，關(guān)房燈，少進入房間看病歷，采取隱瞞性保護措施聽呼吸音，做體檢，暗示沒問題請醫(yī)生

13、解釋服鎮(zhèn)靜藥換房間不睡就算了，讓其好好想想尋求備擇方案并作出決定2021/9/30564）實施方案調(diào)整利尿劑服用時間：20:00163、臨床護理決策的步驟16:002021/9/30575）評價和反饋對決策的效果進行評估反思/總結(jié)決策中的得失和經(jīng)驗教訓(xùn)晨起患者精神狀態(tài)較好夜間入廁次數(shù)減少3、臨床護理決策的步驟2021/9/3058臨床護理 決策 評判性 思維基礎(chǔ)目的4、臨床護理決策與評判性思維的關(guān)系臨床護理決策是評判性思維的核心目的 過程2021/9/3059作為一種主動自我反思過程，評判性思維它被應(yīng)用在多個護理環(huán)節(jié)之中，可貫穿所有護理活動。護理人員必須將其融入到工作行為習(xí)慣中，才能在其指導(dǎo)下

14、做出全面有效的臨床判斷，從眾多護理決策中選擇最佳護理方案。4、臨床護理決策與評判性思維的關(guān)系2021/9/3060護士通過在臨床中對病情的動態(tài)觀察，收集有關(guān)疾病、健康方面的資料，通過邏輯思維，進行分析歸納、演繹推理，做出正確的判斷，完成護理診斷，形成一個評判性思維過程4、臨床護理決策與評判性思維的關(guān)系2021/9/3061評判性思維是解決問題的金鑰匙。4、臨床護理決策與評判性思維的關(guān)系2021/9/3062案例：+10床患者血糖高的處理五、評判性思維在臨床護理決策中的應(yīng)用2021/9/3063夜班晨會報告+10床空腹血糖16.9mmol/l，護士長帶領(lǐng)夜班追查原因，詢問患者。問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？答：沒打胰島素問：為何沒打胰島素答：早上沒勁，懶得喊護士打問：為何沒勁答：晚上沒睡好問：為何