人工流產(chǎn)常見并發(fā)癥以及處理原則

1、關(guān)于人工流產(chǎn)常見并發(fā)癥及處理原則第1頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀一、數(shù)量大人工流產(chǎn)是避孕失敗的補救措施。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年全球人工流產(chǎn)萬人次，而我國每年約行萬人次人工流產(chǎn)術(shù)。有報道指出，在人工終止妊娠中約%為終止早期妊娠，因此人工流產(chǎn)所引發(fā)的并發(fā)癥也有所增加。第2頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四二、年輕化2029歲 北京661，上海62 2未生育:北京56.1% 3未婚人工流產(chǎn)率有不斷增高的趨勢： 2001年上海未婚婦女的人工流產(chǎn)率上升至57.7 41第3頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四三、

2、重復(fù)率高北京55.2%，上海44.1% 125歲人流女性重復(fù)流產(chǎn)率32.4%-34.9% 2,3這已經(jīng)是第3次了人工流產(chǎn) “黃金周”門診這是第幾次了？1第4頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四四、高?；?996年，北京10家大醫(yī)院調(diào)查（8846例） 1高危人工流產(chǎn)率14.54%首位高危因素：半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)占36 %2008年，北京海淀區(qū)婦幼保健院3.5年內(nèi)50874例調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果 1高危人工流產(chǎn)26.34前三位因素： 多次人工流產(chǎn) 半年內(nèi)重復(fù)流 年齡20歲(10.69%),較2005年(4.19%)增加一倍高發(fā)人群：未婚，流動人口第5頁，共43頁，2022年，5月20日，

3、18點34分，星期四人工流產(chǎn)高危因素年齡50歲者半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者或總計3次以上人流史剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)或順產(chǎn)后3月內(nèi)；產(chǎn)后1年之內(nèi)哺乳者生殖道畸形或有盆腔腫物者第6頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難者既往妊娠有胎盤粘連及大出血者有子官穿孔史或陰道宮頸穿破史者脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位者帶器妊娠、IUD嵌頓、變形、斷裂、異位稽留流產(chǎn)、可疑異位妊娠、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞病變第7頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥及處理第8頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星

4、期四人工流產(chǎn)術(shù)時出血人工流產(chǎn)綜合征人工流產(chǎn)不全宮腔積血宮頸宮腔粘連漏吸感染子宮穿孔及臟器損傷空氣栓塞吸空第9頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四一、人工流產(chǎn)術(shù)時出血-出血原因 施術(shù)者未能迅速完整吸出胎囊 子宮收縮不良 子宮體部損傷 宮頸妊娠及子宮峽部妊娠、剖宮產(chǎn)瘢 痕妊娠 凝血機(jī)制障礙第10頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)術(shù)時出血-診斷要點1. 術(shù)中自負(fù)壓管吸出多量血液 2.術(shù)中宮頸口有持續(xù)性、多量甚至噴射狀出血，受術(shù)者出現(xiàn)失血性休克癥狀。 3.無凝血機(jī)制障礙疾病，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時出血量200ml，可診斷為人工流產(chǎn)術(shù)時出血。第11頁，

5、共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)術(shù)時出血-治療方案及原則 1. 首先迅速清除宮腔內(nèi)容物 2. 宮頸局部、肌肉、靜脈注射宮縮劑，必要時陰 道后穹窿置卡前列甲酯栓 3. 子宮損傷、穿孔伴內(nèi)出血、闊韌帶血腫按子宮 穿孔原則處理，宮頸裂傷行縫合術(shù) 4.宮頸妊娠及子宮峽部妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)迅速填塞宮紗，壓迫止血。填塞宮紗有效24小時取出時考慮局部或靜脈給氨甲喋呤，亦可作選擇性子宮動脈栓塞。保守治療無效行子宮切除術(shù)。第12頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)術(shù)時出血-治療方案及原則 5.凝血機(jī)制障礙不屬于并發(fā)癥，必要時請內(nèi)科醫(yī)師配合診治，術(shù)前

6、術(shù)中做好預(yù)防出血準(zhǔn)備。 6.大出血時及時采取擴(kuò)容措施，必要時輸血 7.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染第13頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四二、人工流產(chǎn)綜合癥人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)時，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀，稱為人工流產(chǎn)綜合癥。第14頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)綜合癥-診斷要點 1.受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐，面色蒼白、冷汗等，嚴(yán)重者出現(xiàn)一過性意識喪失、暈厥、抽搐。 2.心率減慢、心律不齊、甚至心臟驟停 3.血壓下降到90/60mmHg以下或收縮壓比術(shù)前下降30mmHg，舒張壓比術(shù)前下降15mmHg 4.心率降至

7、60次/分以下，或比術(shù)前下降20次/分，并伴有以上臨床癥狀 5.心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心動過緩，竇性心律不齊，房室交界性逸博，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性早搏等第15頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)綜合癥-治療方案與原則 1.吸氧 2.取平臥位 3.嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，必要時心電監(jiān)護(hù) 4.靜脈或皮下注射阿托品0.5-1mg 5.必要時靜脈推注50%葡萄糖60-100ml，可開放靜脈補液第16頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)綜合癥-治療方案與原則 6.病情重或上述處理無效時應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理 7.加強(qiáng)術(shù)前宣教，消除受術(shù)者的恐懼心理，必要時

8、術(shù)前口服巴比妥類制劑、止痛劑有預(yù)防作用 8.孕周大或估計術(shù)中擴(kuò)宮有困難者，術(shù)前給予擴(kuò)宮藥物，術(shù)中局部給表面麻醉或?qū)m頸阻滯麻醉有預(yù)防作用第17頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四三、人工流產(chǎn)不全 人工流產(chǎn)不全是負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)較常見的并發(fā)癥，可引起術(shù)后持續(xù)性陰道出血，陰道排出胚胎或附屬物，常需再次清宮術(shù)達(dá)到完全流產(chǎn)。 常見于子宮過度傾屈，手術(shù)器械未到底、操作者技術(shù)不夠熟練或絨毛蛻膜有粘連。第18頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)不全-診斷要點 1.術(shù)后陰道出血時間長，量或多或少，又是陰道排出組織物 2.可伴下腹墜痛、腰酸、低熱，用抗生素及宮

9、縮劑無 效 3.婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大柔軟、宮口松弛或堵有組織物 第19頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)不全-診斷要點 4.人工流產(chǎn)術(shù)后兩周，尿妊娠試驗仍呈陽性 5.B超檢查宮腔內(nèi)有異?；芈?，提示組織物殘留 6.再次清宮術(shù)，刮出物病理檢查有絨毛組織第20頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)不全-治療方案及原則 1.陰道出血不多，先給予抗生素2-3日后再刮宮 2.陰道出血量多，應(yīng)即刻行刮宮術(shù)，根據(jù)受術(shù)者 一般情況決定是否需輸液或輸血。術(shù)后常規(guī)給 予抗生素及宮縮劑 3.人工流產(chǎn)不全合并感染時，應(yīng)給予大量抗生素 控制感染后再行刮宮術(shù)。

10、陰道出血量多伴有感染時，在給予大量抗生素控制 感染同時將大塊殘留組織輕夾出。對個別出血多 而感染嚴(yán)重者宜行子宮切除術(shù) 第21頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四四、宮腔積血 病因尚不明確 多見于鉗刮術(shù)后可能由于子宮過度屈曲、子宮收縮乏力、凝血機(jī)制障礙、宮頸內(nèi)口粘連致血液瘀積宮腔內(nèi)。第22頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四宮腔積血-診斷要點 1.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮或鉗夾術(shù)后無或僅有少量淡紅色陰道滲液 2.術(shù)后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重的下腹痛伴腹墜 3.子宮增大甚至超過術(shù)前，宮體有明顯壓痛 4.B超檢查提示宮腔有積液第23頁，共43頁，2022年，5月2

11、0日，18點34分，星期四宮腔積血-治療方案及原則 1.再次行吸宮術(shù)，將宮腔內(nèi)血塊及殘留組織清理干凈 2.持續(xù)給予宮縮劑，促進(jìn)子宮收縮 3.給予抗生素預(yù)防感染 4.警惕繼發(fā)宮頸、宮腔粘連第24頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四五、宮頸宮腔粘連-診斷要點 1.人工流產(chǎn)后陰道出血量少甚至無出血 2.人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)閉經(jīng)，無妊娠反應(yīng)、妊娠試驗陰性，臨床及試驗室檢測提示卵巢功能正常 3. 周期性腹痛發(fā)作，常于預(yù)計行經(jīng)日期或黃體酮停藥后出現(xiàn)下腹疼痛，伴肛門下墜痛，里急后重，排氣排便困難，癥狀持續(xù)數(shù)日自行緩解，疼痛持續(xù)天數(shù)與平時行經(jīng)天數(shù)相同 第25頁，共43頁，2022年，5月20

12、日，18點34分，星期四五、宮頸宮腔粘連-診斷要點 4.重者可有下腹壓痛、反跳痛、肌緊張 5.婦科檢查宮頸舉痛、后穹窿部觸痛明顯、子宮正?；蛏源?、子宮體及附件有壓痛 6.繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時子宮峽部或附件可觸及結(jié)節(jié)及包塊第26頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四五、宮頸宮腔粘連-診斷要點 7.腹痛發(fā)作時B超檢查宮腔有積液 8.腹痛發(fā)作時探針探查宮腔有阻力，而按宮腔方向稍稍用力后如捅破窗紙感，并隨即有暗紅色陳舊血液流出，即可明確診斷 9.子宮碘油造影顯示宮腔狹窄、充盈缺損或不顯影 10.宮腔鏡檢查可直接觀察到粘連部位、形態(tài)及萎縮的子宮內(nèi)膜 11.宮頸宮腔粘連致經(jīng)血逆入腹腔可

13、出現(xiàn)急腹癥，后穹窿穿刺陽性時要與異位妊娠鑒別第27頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四宮頸宮腔粘連-處理方案及原則 1.臨床表現(xiàn)典型或高度可疑本癥應(yīng)行探宮腔術(shù) 2.3 月內(nèi)明確診斷預(yù)后較好，6月后再行探宮腔術(shù)，易于失敗 3.為防止再次粘連，應(yīng)充分?jǐn)U張宮頸，并用探針或4號宮頸擴(kuò)張器橫掃宮腔，利于宮腔積血流出。探宮腔術(shù)時如感阻力大，可用小號擴(kuò)張器操作，亦可在B超監(jiān)測下或硬膜外麻醉下手術(shù)。嚴(yán)重宮腔粘連可用宮腔鏡分解粘連，術(shù)后用雌-孕激素周期治療3個月左右或在術(shù)后宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器第28頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四宮頸宮腔粘連-處理方案及原則 4.

14、術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、給予活血化淤藥物以利淤血排出 5.粘連部位機(jī)化、導(dǎo)致探宮腔術(shù)失敗，可繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥第29頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四六、人工流產(chǎn)漏吸宮腔內(nèi)妊娠，在人工流產(chǎn)手術(shù)中未吸到胎囊或主要的胎盤組織，只吸到部分蛻膜組織或極少量絨毛組織，胚胎受到干擾而致胚胎停育或胚胎未受到干擾繼續(xù)發(fā)育，需再次手術(shù)終止妊娠第30頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)漏吸-診斷要點 1.人工流產(chǎn)術(shù)后受術(shù)者仍有妊娠反應(yīng) 2.人工流產(chǎn)術(shù)后無陰道出血或僅有少量陰道出血 3.術(shù)后婦科檢查子宮較術(shù)前增大，子宮大小與停經(jīng)天數(shù)相符或維持在術(shù)前孕周大小 4.

15、妊娠試驗仍陽性 5.B超提示宮內(nèi)妊娠，胎囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符或顯示胚胎停止發(fā)育第31頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工流產(chǎn)漏吸-治療方案及原則 1.發(fā)現(xiàn)漏吸時，停經(jīng)小于70天，由有經(jīng)驗的醫(yī)師行負(fù)壓吸宮術(shù)或鉗夾術(shù) 2.發(fā)現(xiàn)漏吸時，停經(jīng)大于70天，收入院行鉗夾術(shù)或中期引產(chǎn)產(chǎn)術(shù) 3.子宮畸形或子宮過度傾屈或?qū)m角妊娠，由有經(jīng)驗的醫(yī)師手術(shù)或B超監(jiān)測下手術(shù) 4.殘角子宮妊娠應(yīng)行開腹手術(shù) 5.再次手術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染第32頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四七、子宮穿孔及臟器損傷-診斷要點 1.單純性子宮穿孔可無臨床癥狀或僅有輕度下腹痛，手術(shù)操作中有“落

16、空感”或“無底感”；手術(shù)器械進(jìn)入宮腔深度超過原探測深度 第33頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四子宮穿孔及臟器損傷-診斷要點 2.復(fù)雜性子宮穿孔的表現(xiàn)： (1)下腹部劇烈疼痛 (2)伴腹腔內(nèi)出血，檢查腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張 (3)內(nèi)出血量多，腹部可叩出移動性濁音 (4)有闊韌帶血腫時，婦科檢查子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)可觸及包塊，壓痛明顯 (5)腸管損傷時，除腹痛外還有進(jìn)行性腹脹，腹部叩診肝濁音界消失第34頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四子宮穿孔及臟器損傷-治療方案及原則1.單純性子宮穿孔可采用保守治療，給予宮縮劑及抗生素，如宮內(nèi)妊娠組織尚未吸出

17、，在診斷當(dāng)時或術(shù)后保守治療觀察一周后由有經(jīng)驗醫(yī)師避開穿孔處再次操作或在B超引導(dǎo)下手術(shù)，或采用藥物流產(chǎn)第35頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四子宮穿孔及臟器損傷-治療方案及原則 2.復(fù)雜性子宮損傷應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔鏡或開腹探查術(shù)，根據(jù)子宮損傷部位、程度、有無宮腔感染和宮腔內(nèi)容物是否清除干凈而采取不同術(shù)式 3.子宮損傷嚴(yán)重、多處損傷、子宮側(cè)壁損傷伴闊韌帶血腫或合并嚴(yán)重感染，應(yīng)行子宮切除術(shù) 4.開腹探查術(shù)中必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等有無損傷，以免漏診 5.發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時修補 6.根據(jù)受術(shù)者要求及子宮損傷程度決定是否同時行絕育術(shù)第36頁，共43頁，2022年，5月20日，

18、18點34分，星期四八、感染不全流產(chǎn)或流產(chǎn)前患有生殖道炎癥時容易發(fā)生感染。目前醫(yī)源性感染正逐步減少，而以吸宮不全、宮內(nèi)殘留物未得到及時消除而引起的感染較多。除了嚴(yán)格無菌操作外，對于人流術(shù)后的患者，要進(jìn)行細(xì)致的觀察。感染多于術(shù)后1-7天以內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、分泌物增多及白帶異味等，主要由于細(xì)菌感染及過早性生活所致。致病菌的種類很多，多數(shù)患者為幾種細(xì)菌的混合感染。主要是厭氧鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌等。有泌尿生殖道感染者，必須進(jìn)行抗生素治療后各項檢查指標(biāo)正常，才可以進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，同時要掌握手術(shù)適應(yīng)征。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四文獻(xiàn)調(diào)查1顯示，在曾進(jìn)行人工流產(chǎn)的婦女中，種生殖道感染的發(fā)生率均高于未曾行人工流產(chǎn)者，人工流產(chǎn)可明顯增加婦女生殖道感染的危險。另有研究發(fā)現(xiàn)盆腔感染與輸卵管不孕密切相關(guān)。炎癥使輸卵管通暢障礙和運動功能紊亂、宮頸功能不全和子宮內(nèi)膜損傷而致繼發(fā)不孕。第38頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四十、繼發(fā)不孕據(jù)臨床觀察，在因不孕就診的病例中，繼發(fā)不孕約占50%，其中有人工流產(chǎn)史者約占60%-80%。大量報道顯示，人流次數(shù)越多，繼發(fā)性不孕的風(fēng)險越高。第39頁，共43頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四繼發(fā)不孕的原因內(nèi)生殖器炎癥子宮內(nèi)膜異位癥抗精抗體、抗內(nèi)膜抗體等較高檢出率內(nèi)膜損傷