【人衛(wèi)九版骨科】手外傷課件

1、趙廣躍第一附屬醫(yī)院外科學(xué)教研室手外傷Hand Injury 外科學(xué)（第八版）：762-772趙廣躍手外傷外科學(xué)（第八版）：762-772手人類進(jìn)化的產(chǎn)物2手人類進(jìn)化的產(chǎn)物2 勞動器官 感覺器官 社交工具 美容器官3 勞動器官3平武縣南壩鎮(zhèn)4平武縣南壩鎮(zhèn)4嚴(yán)重的手外傷5嚴(yán)重的手外傷5 完整的手，像人們的面孔一樣給人以美好的感覺和印象6 完整的手，像人們的面孔一樣給人以美好的感覺和 手部損傷1. 手部應(yīng)用解剖2. 損傷原因5. 治療方法4. 檢查與診斷橈尺3. 現(xiàn)場急救7 手部損傷1. 手部應(yīng)用解剖2. 損傷原因5. 治療方法4 皮膚 皮下 肌肉 肌腱 神經(jīng) 血管 骨關(guān)節(jié)韌帶1. 手部應(yīng)用解剖An

2、atomy8 皮膚 皮下 1. 手部應(yīng)用解剖Anatomy8皮 膚掌側(cè)厚 纖維小梁與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相連，移動性小感覺靈敏 感覺神經(jīng)末梢豐富皮紋明顯 切口重要標(biāo)記背側(cè)薄 移動性大1. 手部應(yīng)用解剖9抓握 感覺 靈活皮 膚掌側(cè)厚 纖維小梁與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相連，移動屈指深肌腱屈指淺肌腱屈拇長肌腱蚓狀肌1. 手部應(yīng)用解剖屈肌腱10屈指深肌腱屈指淺肌腱屈拇長肌腱蚓狀肌1. 手部應(yīng)用解剖屈肌腱屈肌腱分區(qū)I區(qū) 深肌腱抵止區(qū)：中節(jié)指骨中部至指深層肌腱止點(diǎn)，只有指深屈肌腱II區(qū) 腱鞘區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至中節(jié)指骨中部，位于腱鞘內(nèi)III區(qū) 手掌區(qū)：腕掌橫韌帶掌側(cè)至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，蚓狀肌附著指深屈肌腱IV區(qū)

3、腕管區(qū)V區(qū) 前臂區(qū)1. 手部應(yīng)用解剖11屈肌腱分區(qū)I區(qū) 深肌腱抵止區(qū)：中節(jié)指骨中部至指深層肌腱1. 手部應(yīng)用解剖121. 手部應(yīng)用解剖12拇長屈肌腱分區(qū)I區(qū) 近節(jié)中部至未節(jié)基底II區(qū) 掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)中部，位于腱鞘內(nèi)III區(qū) 腕掌橫韌帶至掌指關(guān)節(jié)，包在滑膜鞘內(nèi)IV區(qū) 腕管區(qū)V區(qū) 前臂區(qū)1. 手部應(yīng)用解剖13拇長屈肌腱分區(qū)I區(qū) 近節(jié)中部至未節(jié)基底1. 手部應(yīng)肌腱的滑動結(jié)構(gòu)腱周組織 疏松網(wǎng)狀結(jié)締組織，使肌腱與周圍組織分開，便于滑動1. 手部應(yīng)用解剖14肌腱的滑動結(jié)構(gòu)腱周組織 疏松網(wǎng)狀結(jié)締組織，使肌腱與周圍組織分1. 手部應(yīng)用解剖滑液鞘系統(tǒng)1. 手部應(yīng)用解剖滑液鞘系統(tǒng)16指纖維鞘管 肌腱包圍在纖維鞘管

4、內(nèi)，鞘管背側(cè)附著在指骨掌面。掌骨頭，遠(yuǎn)節(jié)中部，中節(jié)中部增厚，形成滑車1. 手部應(yīng)用解剖16指纖維鞘管 肌腱包圍在纖維鞘管內(nèi)，鞘管背側(cè)附著在指骨掌面伸拇長肌腱伸拇短肌腱伸指總肌腱示指固有伸肌腱小指固有伸肌腱 骨間肌1. 手部應(yīng)用解剖伸肌腱17伸拇長肌腱骨間肌1. 手部應(yīng)用解剖伸肌腱17伸肌腱裝置 亦稱指背腱膜結(jié)構(gòu)：伸指總肌腱，骨間肌肌腱，蚓狀肌肌腱1. 手部應(yīng)用解剖18伸肌腱裝置 亦稱指背腱膜結(jié)構(gòu)：伸指總肌腱，骨間肌肌腱，蚓狀肌伸肌腱的分區(qū)I區(qū) 中節(jié)指骨中遠(yuǎn)1/3抵止處：近止點(diǎn)處肌腱呈膜狀，并與關(guān)節(jié)囊融合II區(qū) 近節(jié)指骨近端中節(jié)指骨中遠(yuǎn)1/3分為三束，近指間關(guān)節(jié)近端形成腱帽位置突出，易損傷III

5、區(qū) 伸肌支持帶近節(jié)近端IV區(qū) 腕背鞘管內(nèi)，分別行于6個(gè)骨性纖維鞘內(nèi)V區(qū) 前臂1. 手部應(yīng)用解剖19伸肌腱的分區(qū)I區(qū) 中節(jié)指骨中遠(yuǎn)1/3抵止處：近止點(diǎn)處肌腱呈1. 手部應(yīng)用解剖201. 手部應(yīng)用解剖20尺神經(jīng)正中神經(jīng)指總神經(jīng)指神經(jīng)1. 手部應(yīng)用解剖神 經(jīng)21尺神經(jīng)正中神經(jīng)指總神經(jīng)指神經(jīng)1. 手部應(yīng)用解剖神 經(jīng)211. 手部應(yīng)用解剖神經(jīng)22橈神經(jīng)1. 手部應(yīng)用解剖神經(jīng)22橈神經(jīng)正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指 橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個(gè)半手指，虎口 尺神經(jīng)：尺側(cè)一個(gè)半手指正中橈尺尺1. 手部應(yīng)用解剖神經(jīng) 感覺23正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指 正中橈尺尺1. 手部應(yīng)用解剖 正中神經(jīng) 拇短展肌、對掌肌、

6、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌 尺神經(jīng) 小魚際肌、骨間肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭 1. 手部應(yīng)用解剖神經(jīng) 運(yùn)動24 正中神經(jīng) 1. 手部應(yīng)用解剖神經(jīng) 運(yùn)動24指骨：14塊掌骨：5塊腕骨：8塊1. 手部應(yīng)用解剖25骨骼和韌帶指骨：14塊1. 手部應(yīng)用解剖25骨骼和韌帶1. 手部應(yīng)用解剖骨骼和韌帶261. 手部應(yīng)用解剖骨骼和韌帶26尺動脈橈動脈掌深弓掌淺弓指總動脈指動脈1. 手部應(yīng)用解剖血 管27尺動脈橈動脈掌深弓掌淺弓指總動脈指動脈1. 手部應(yīng)用解剖血 手的功能位 手發(fā)揮最大功能的位置 腕關(guān)節(jié)背伸20-250、尺偏 拇指對掌位、掌指及指間關(guān)節(jié)微屈 2-4指掌指關(guān)節(jié)半屈位、30-400

7、 2-4指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、60-800 2-4指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲、10-150手的姿勢及功能1. 手部應(yīng)用解剖28手的功能位 手發(fā)揮最大功能的位置 腕關(guān)節(jié)背伸20-250手的休息位 靜止?fàn)顟B(tài)肌力平衡的體位腕關(guān)節(jié)背伸10-150、輕度尺偏掌指、指間關(guān)節(jié)半屈位遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲手指指尖指向腕舟骨結(jié)節(jié)1. 手部應(yīng)用解剖29手的休息位 靜止?fàn)顟B(tài)肌力平衡的體位1. 手部應(yīng)用解剖292. 損傷原因 Example 01 Example 02 Example 03 Example 04損傷原因銳器傷鈍器傷擠壓傷火器傷302. 損傷原因 Example 01 Example 0 止血 加壓包扎 止血帶

8、 創(chuàng)口包扎 局部固定3. 現(xiàn)場急救31 止血3. 現(xiàn)場急救31創(chuàng)口部位與性質(zhì)皮膚缺損的估計(jì)活力的判斷手部皮膚4. 檢查與診斷32創(chuàng)口部位與性質(zhì)手部皮膚4. 檢查與診斷32皮膚活力判斷 顏色和溫度 毛細(xì)血管回流 皮瓣形狀大小 皮瓣長寬比例 皮緣出血情況 皮瓣的方向4. 檢查與診斷33皮膚活力判斷 顏色和溫度4. 檢查與診斷33 屈 指 肌 腱 屈指深肌腱 屈指淺肌腱手部肌腱4. 檢查與診斷34 屈 指 肌 腱 屈指深肌腱手部肌腱4. 檢查與診斷34 伸 指 肌 腱手部肌腱 拇長伸肌腱 示指固有伸肌腱 小指固有伸肌腱4. 檢查與診斷35 伸 指 肌 腱手部肌腱 拇長伸肌腱4. 檢查與診斷35診斷與

9、處理I區(qū)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)不能屈曲，“垂?fàn)钪浮?手術(shù)治療：開放傷 非手術(shù)治療：戳傷 石膏固定：近指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸II區(qū)：三束全斷：近指間關(guān)節(jié)不能主動伸直 中央囊或一側(cè)斷裂：仍可伸直，易漏診 石膏固定：腕輕度背伸，掌指，指間關(guān)節(jié)伸直位。36診斷與處理I區(qū)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)不能屈曲，“垂?fàn)钪浮?6III區(qū)：腱間聯(lián)合，于聯(lián)合腱近端某一肌腱斷裂，仍有伸直，但力量弱，易漏診石膏固定：伸腕、伸指位IV區(qū)：處理：切除部分韌 帶和滑膜鞘，減少粘連37診斷與處理III區(qū)：腱間聯(lián)合，于聯(lián)合腱近端某一肌腱斷裂，仍有伸直，但力 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng)手部神經(jīng)損傷4. 檢查與診斷38 正中神經(jīng)手部神經(jīng)損傷4. 檢查與

10、診斷38正中神經(jīng)損傷大魚際肌萎縮、對掌障礙橈側(cè)3個(gè)半指掌面感覺障礙猿手畸形手部神經(jīng)損傷4. 檢查與診斷39正中神經(jīng)損傷大魚際肌萎縮、對掌障礙猿手畸形手部神經(jīng)損傷4. 尺神經(jīng)損傷 爪形畸形、小魚際萎縮、骨間肌麻痹尺側(cè)1個(gè)半指感覺障礙夾紙?jiān)囼?yàn)陽性手部神經(jīng)損傷爪形畸形4. 檢查與診斷40尺神經(jīng)損傷 爪形畸形、小魚際萎縮、骨間肌麻痹手部神經(jīng)損傷爪形橈側(cè)3個(gè)半指背側(cè)感覺障礙垂腕、指畸形、伸拇喪失? ，橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)皮膚支配區(qū)手部神經(jīng)損傷4. 檢查與診斷41是高位橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)不是手部橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn) 橈側(cè)3個(gè)半指背側(cè)感覺障礙橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)皮膚支配區(qū)手部神經(jīng)損 手指顏色（C） 手部溫度（T） 毛細(xì)血

11、管回流（C） 血管搏動（P） Allen試驗(yàn)（A） 超聲多普勒手部血管損傷4. 檢查與診斷42 手指顏色（C）手部血管損傷4. 檢查與診斷42 畸形 反?；顒?骨擦音與骨擦感 影像學(xué)檢查手部骨關(guān)節(jié)損傷4. 檢查與診斷43 畸形手部骨關(guān)節(jié)損傷4. 檢查與診斷434444開放性手部損傷處理原則早期徹底清創(chuàng)，防止感染正確處理深部組織損傷一期閉合傷口正確的術(shù)后處理5. 治療方法45開放性手部損傷處理原則早期徹底清創(chuàng)，防止感染5. 治療方法4開放性手部損傷處理過程麻醉 局麻或臂叢清創(chuàng) 傷口清洗 由外及里，由淺入深全面系統(tǒng)檢查損傷組織, 估計(jì)損傷程度和范圍5. 治療方法46開放性手部損傷處理過程麻醉 局麻

12、或臂叢5. 治療方法46處理順序骨關(guān)節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘神經(jīng)、肌腱修復(fù)血管修復(fù)閉合傷口5. 治療方法47處理順序5. 治療方法47閉合傷口 手部循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng) 直接縫合 游離植皮：創(chuàng)面基底血運(yùn)好，骨質(zhì)、 肌腱無外露 皮瓣覆蓋：骨質(zhì)、肌腱較大裸露5. 治療方法48閉合傷口 手部循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)5. 治療方法485. 治療方法495. 治療方法495. 治療方法505. 治療方法505. 治療方法515. 治療方法515. 治療方法525. 治療方法5253535. 治療方法545. 治療方法54目的 使開放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌 的手術(shù)切口，為修復(fù)深層組織和閉 合傷口創(chuàng)造條

13、件要點(diǎn) 清除傷口的異物和失活組織 由淺入深，由周圍到中心 依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng)注意 抗生素代替不了徹底清創(chuàng)清 創(chuàng)5. 治療方法Debridment55目的 使開放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌清 創(chuàng)5. 治療方法清創(chuàng)應(yīng)盡可能在68小時(shí)之內(nèi)清創(chuàng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)、徹底對于重要的組織清創(chuàng)應(yīng)姑息游離大骨片應(yīng)盡可能保留創(chuàng)面應(yīng)盡可能一期閉合 手部組織清創(chuàng)應(yīng)以毫米計(jì)算清創(chuàng)原則 清 創(chuàng)5. 治療方法56清創(chuàng)應(yīng)盡可能在68小時(shí)之內(nèi)清創(chuàng)原則 清 創(chuàng)5. 治療方法 一期修復(fù) 盡可能一期修復(fù) 二期修復(fù) 污染重或時(shí)間超過12小時(shí) 處理順序骨關(guān)節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘神經(jīng)、肌腱修復(fù)血管修復(fù)深部組織損傷的處理5. 治療方法57

14、 一期修復(fù) 盡可能一期修復(fù)深部組織損傷的處理5. 治療方法 直接縫合延期縫合皮膚，皮瓣移植閉合傷口5. 治療方法58 直接縫合閉合傷口5. 治療方法58Kleinert法掌側(cè)VY 皮瓣閉合傷口5. 治療方法59Kleinert法掌側(cè)VY 皮瓣閉合傷口5. 治療方法指尖缺損足趾趾端移植指尖再造 閉合傷口5. 治療方法60指尖缺損足趾趾端移植指尖再造 閉合傷口5. 治療方法6腹部異位皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損閉合傷口異位皮瓣腹部皮瓣 5. 治療方法61腹部異位皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損閉合傷口異位皮瓣腹部皮瓣 早期復(fù)位、固定 閉合創(chuàng)口防止感染 早期功能鍛煉目的是保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動功能手部骨折與脫位5.

15、治療方法62 早期復(fù)位、固定目的是保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動功能手部骨折與脫位末節(jié)指骨骨折手部骨折與脫位5. 治療方法63末節(jié)指骨骨折手部骨折與脫位5. 治療方法63中節(jié)指骨骨折手部骨折與脫位5. 治療方法64中節(jié)指骨骨折手部骨折與脫位5. 治療方法64交叉克氏針固定中節(jié)指骨骨折指骨骨折手術(shù)治療手部骨折與脫位5. 治療方法65交叉克氏針固定中節(jié)指骨骨折指骨骨折手術(shù)治療手部骨折與脫位5.手部骨折與脫位指骨基底部骨折開放復(fù)位內(nèi)固定5. 治療方法66手部骨折與脫位指骨基底部骨折開放復(fù)位內(nèi)固定5. 治療方法66手部骨折與脫位近節(jié)骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定5. 治療方法67手部骨折與脫位近節(jié)骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定5.

16、 治療方法67掌骨骨折手部骨折與脫位5. 治療方法68掌骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定掌骨骨折手部骨折與脫位5. 治療方法68掌骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固 屈指肌腱屈指深、淺肌腱均應(yīng)修復(fù)修復(fù)時(shí)機(jī) 應(yīng)一期修復(fù)， 如不 能 一期修復(fù)，一個(gè)月內(nèi)二期修復(fù)良好的骨支架早期功能鍛煉肌腱損傷5. 治療方法69 屈指肌腱屈指深、淺肌腱均應(yīng)修復(fù)肌腱損傷5. 治療方法69肌腱縫合方法改良Kessler縫合法改良Bunnell縫合法5. 治療方法70肌腱縫合方法改良Kessler縫合法改良Bunnell縫合法 伸指肌腱 一般使用“8”字縫合清創(chuàng)尋找遠(yuǎn)近端正常的解剖關(guān)系精確吻合5. 治療方法71 伸指肌腱 一般使用“8”字縫合清創(chuàng)尋找

17、遠(yuǎn)近端正常的解剖關(guān)肌腱損傷術(shù)后處理 固定時(shí)間 3周 早期保護(hù)性功能鍛煉彈性支具的應(yīng)用5. 治療方法72肌腱損傷術(shù)后處理 固定時(shí)間 3周彈性支具的應(yīng)用5. 治療最好一期修復(fù) 修復(fù)越早，恢復(fù)越好二期修復(fù)神經(jīng)缺損，行神經(jīng)移植神經(jīng)損傷5. 治療方法73最好一期修復(fù) 神經(jīng)損傷5. 治療方法73神經(jīng)修復(fù)方法神經(jīng)損傷神經(jīng)外膜吻合術(shù)神經(jīng)束膜吻合術(shù)5. 治療方法74神經(jīng)修復(fù)方法神經(jīng)損傷神經(jīng)外膜吻合術(shù)神經(jīng)束膜吻合術(shù)5. 治療方病例討論患者王XX，男，24歲，左手玻璃劃傷1小時(shí)入院，查體：左手示指伸直位，左示指掌側(cè)指根橫行傷口，整齊，長約3cm。75病例討論患者王XX，男，24歲，左手玻璃劃傷1小時(shí)入院，查體問題一

18、 假如你在現(xiàn)場，如何進(jìn)行急救？答案：用清潔的物品，如衣物等加壓包扎傷口，并把患肢抬高，減少出血。緊急送往醫(yī)院76問題一答案：用清潔的物品，如衣物等加壓包扎傷口，并把患肢抬高問題二 假如你是第一次接診這個(gè)患者的醫(yī)生，根據(jù)患者受傷的部位，可能會有那些損傷？ 答案：首先明確有皮膚裂傷； 根據(jù)手指休息位伸直的改變，懷疑屈指肌腱斷裂； 不能排除有指神經(jīng)，血管及骨的損傷77問題二答案：首先明確有皮膚裂傷；77問題三需要做那些檢查？ 答案：固定手指，囑患者主動活動遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)，診斷屈指深肌腱及屈指淺肌腱損傷的情況；檢查示指的感覺并與健側(cè)對照，判斷有無指神經(jīng)損傷；根據(jù)示指遠(yuǎn)端的顏色，溫度，皮膚及甲床充盈反應(yīng)