臨床本科血栓課件

1、第三章 血栓與止血檢測(cè)第三章 血栓與止血檢測(cè)病例: 患者男,12歲,跛行.自幼有出血傾向,輕微創(chuàng)傷后出血難止.否認(rèn)有皮膚粘膜淤斑淤點(diǎn)現(xiàn)象.查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹。病例: 患者男,12歲,跛行.自幼有出血傾向,輕微創(chuàng)傷后出血液一般檢查結(jié)果:RBC 3.010 12/L, HGB 90 g/L,PLT 18010 9/L,其它無異常. 疑診為？ 該進(jìn)一步做哪些化驗(yàn)檢查?血液一般檢查結(jié)果:4講課提綱1.血管壁、血小板檢測(cè)2.凝血因子、纖溶活性檢測(cè)3.試驗(yàn)項(xiàng)目的選擇應(yīng)用4講課提綱1.血管壁、血小板檢測(cè)2.凝血因子、纖溶活性檢測(cè)3出血血栓血管收縮血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成與維持三個(gè)時(shí)相出血血栓血管收縮三

2、個(gè)時(shí)相一、血管壁的檢測(cè)(篩選試驗(yàn)）1、 出血時(shí)間測(cè)定BT指皮膚受刺激后，出血至自然止血的時(shí)間。反映毛細(xì)血管透性、脆性及血小板量與質(zhì)出血時(shí)間測(cè)定一、血管壁的檢測(cè)(篩選試驗(yàn)）1、 出血時(shí)間測(cè)定BT出血時(shí)間測(cè)臨床本科血栓課件參考值 2.59.5分鐘 臨床意義 BT延長(zhǎng)見于血小板明顯減少如原發(fā)、繼發(fā)血小板減少癥血小板功能異常 血管性血友病、DIC藥物影響如服用潘生丁、乙酰水楊酸參考值 2.59.5分鐘 血管壁的檢測(cè)(診斷試驗(yàn)）1、血管性血友病因子抗原/活性測(cè)定 參考值意義 vWF減低見于vWD vWF增高見于劇烈運(yùn)動(dòng)，心肌梗死，腦血管病變，尿毒癥此試驗(yàn)敏感性，特異性高，為診斷vWD的重要試驗(yàn)血管壁的檢

3、測(cè)(診斷試驗(yàn)）1、血管性血友病因子抗原/活性測(cè)定 2、6-酮-前列腺素F1a測(cè)定6-酮-PGF1a是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜PGI2終末產(chǎn)物，具有阻止血栓、溶栓作用ELISA法定量參考值：17.97.2mg/L臨床意義：減低見于血栓疾病2、6-酮-前列腺素F1a測(cè)定6-酮-PGF1a是血管內(nèi)皮細(xì)3、血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白檢測(cè) 【參考值】 （2552）g/L【臨床評(píng)價(jià)】 3、血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白檢測(cè) 【參考值】 （2552）g/1、TM是由內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌的抗凝指標(biāo)。血管內(nèi)皮損傷后，血漿TM水平明顯升高，且與損傷程度相關(guān)。DIC發(fā)生后通過TM估計(jì)其療效和預(yù)后2、血漿TM水平增高常見于糖尿病、SLE、DIC、AM

4、I、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、腦血栓、白血病等。1、TM是由內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌的抗凝指標(biāo)。二、血小板檢測(cè)篩選試驗(yàn)：PLT、CRT診斷試驗(yàn)：血小板黏附/聚集試驗(yàn) 血小板抗體測(cè)定 血小板促凝活性測(cè)定 血栓烷B2測(cè)定二、血小板檢測(cè)篩選試驗(yàn)：PLT、CRT1、血塊退縮試驗(yàn) CRT 1）、原理 血小板收縮蛋白使血小板伸出偽足，“拋錨”附著纖維蛋白于上，當(dāng)血小板向心性收縮時(shí)，使纖維蛋白網(wǎng)眼縮小，血清析出。測(cè)定析出血清量占全血體積比，反映血塊收縮能力 1、血塊退縮試驗(yàn) CRT 1）、原理 血小板收縮蛋白使血CRT結(jié)果：CRT=血清量 / 全血量 正常值為48% - 64% 2 hr開始收縮，

5、24hr完全收縮意義：CRT40%為退縮不良 見于 血小板減少、無力癥 纖維蛋白原減少癥 嚴(yán)重凝血因子缺乏 多發(fā)骨髓瘤等球蛋白增多癥CRT結(jié)果：CRT=血清量 / 全血量ELISA法檢測(cè)四型（PAIgG、PAIgA、PAIgM、PAC3）相關(guān)抗體特別是IgG增高主要見于ITP。療效觀察其它免疫性疾病如SLE、慢活肝、MM 2、血小板抗體PAIg測(cè)定：2、血小板抗體PAIg測(cè)定：3、血小板粘附試驗(yàn)、血小板聚集試驗(yàn) 臨床意義增高：血小板粘附、聚集功能增強(qiáng)，血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如減低：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板

6、藥物、低（無）纖維蛋白原血癥3、血小板粘附試驗(yàn)、血小板聚集試驗(yàn) 臨床意義靜脈血栓形成心肌梗死靜脈血栓形成心肌梗死4、血栓烷B2測(cè)定花生四烯酸代謝生成 TXA2（穩(wěn)定物 TX2）、PGI2（穩(wěn)定物酮PGI2）。 TXA2收縮血管，促進(jìn)血小板聚集促血栓 PGI2擴(kuò)血管，擬制血小板聚集抑制血栓TX2增高見于血栓前狀態(tài)及血栓疾病 減低見于溶栓藥物治療（阿司匹林）4、血栓烷B2測(cè)定花生四烯酸代謝生成 TXA2（穩(wěn)定物 TX三、凝血因子檢測(cè)一期止血由血管壁、血小板參與完成；二期止血缺陷由凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)參與完成。三、凝血因子檢測(cè)一期止血由血管壁、血小板參與完成；凝血機(jī)制 內(nèi)源 外源 a a a a,

7、Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a 共同 a,Ca2+,a PF3 a a ( 纖維蛋白)凝血機(jī)制 參與因子 篩選試驗(yàn)外源 ,Ca2+ PT內(nèi)源 ,Ca2+ KPTT共同 Ca2+ TT臨床本科血栓課件1、血液凝固時(shí)間CT指血液離體后置試管中，自采血開始至血液凝固所需時(shí)間 反映內(nèi)源性途徑凝血功能 參考值： 普通試管法510分鐘，硅管法1532分鐘 1、血液凝固時(shí)間CT指血液離體后置試管中，自采血開始至血液凝CT延長(zhǎng)見于： 血友病 血管性血友病vWD 其它因子如、缺乏、減少（嚴(yán)重肝損） 纖溶亢進(jìn)或抗凝藥物CT縮短見于 高凝狀態(tài)（敏感性差，不用）CT延長(zhǎng)見于： 2、活化部分凝血活酶時(shí)

8、間測(cè)定Ca2+接觸因子激活劑磷脂血漿反映內(nèi)源性途徑凝血功能 2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定Ca2+接觸因子激活劑參考值 3340秒， 比正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上有意義 臨床意義： APTT延長(zhǎng)見于甲型血友病和因子、缺乏；監(jiān)測(cè)肝素治療。 APTT縮短見于DIC、血栓前APTT交叉糾正試驗(yàn)： 鑒別血友病 不能糾正提示存在抗凝物參考值 3340秒，組織浸出液()血漿Ca2+3、血漿凝血酶原時(shí)間PT測(cè)定反映外源性途徑凝血功能 組織浸出液()血漿Ca2+3、血漿凝血酶原時(shí)間PT測(cè)定反映參考值: 1113秒，比正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有意義通常報(bào)告比率PTR和標(biāo)準(zhǔn)化比值INR參考值: 1113秒，比正常對(duì)照延長(zhǎng)3

9、秒以上有意義 臨床意義:PT延長(zhǎng)見于外源因子缺乏如 和 、缺乏、DIC 、VitK缺乏、肝硬化 肝素或FDP增多PT縮短見于血栓病、高凝狀態(tài)INR是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)，以INR為2.03.0為宜。 臨床意義:THANK YOUSUCCESS2022/10/230可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/23 凝血因子診斷試驗(yàn)4、纖維蛋白原Fg（FIB）測(cè)定儀器法原理： 在受檢血漿中加人一定量凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原Fg轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計(jì)算Fg的含量。 凝血因子診斷試驗(yàn)4、纖維結(jié)果與意義：定量2-4g/L 增多見于糖尿病、心梗、急性傳染病、 腎炎、骨髓瘤、結(jié)締組

10、織病等 減少見于DIC、肝硬化、嚴(yán)重肝損、 原發(fā)纖溶亢進(jìn)結(jié)果與意義：定量2-4g/L 四、抗凝系統(tǒng)檢測(cè) 1、凝血酶時(shí)間TT： 以標(biāo)準(zhǔn)凝血酶裂解受檢血漿中纖維蛋白原使形成纖維蛋白，至血漿凝固的時(shí)間稱為TT。如纖維蛋白原少或存有抗凝物則TT延長(zhǎng)。標(biāo)準(zhǔn)凝血酶血漿四、抗凝系統(tǒng)檢測(cè) 1、凝血酶時(shí)間TT： 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶血TT意義： 超過正常對(duì)照3秒以上有意義（一般約18秒） TT延長(zhǎng)見于低（無）纖維蛋白原癥、DIC、有循環(huán)抗凝物 ； TT糾正試驗(yàn)：TT延長(zhǎng)后加甲苯胺蘭糾正可以糾正見肝素治療、DIC、SLE，不可糾正見FDP升高TT意義： 超過正常對(duì)照3秒以上有意義（一般約18秒） 五、纖溶活性檢測(cè)篩選試驗(yàn)有

11、優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)、D-D二聚體定性試驗(yàn)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物定性測(cè)定診斷試驗(yàn)有纖溶酶原及纖溶酶原激活物測(cè)定、3P試驗(yàn)五、纖溶活性檢測(cè)篩選試驗(yàn)有優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)、D-D二聚體定性結(jié)果： 血清標(biāo)本FDP10 mg/L 尿液FDP10 mg/L。 定性均為陰性FDP（1040 mg/L）見急性靜脈血栓、心梗、嚴(yán)重肺炎大手術(shù)、惡性腫瘤、休克FDP（40 mg/L）見于DIC、原發(fā)纖溶、溶栓治療尿FDP見腎移植排斥反應(yīng)、腎小球炎等FDP測(cè)定為DIC診斷可靠指標(biāo) 1、血清（漿）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定結(jié)果： 血清標(biāo)本FDP10 mg/L 1、血 2、血漿D-二聚體（D-dimer，DD）測(cè)定 2、血漿D-

12、二聚體（D-dimer，DD）測(cè)定方法 膠乳凝集法 ELISA法 參考值 膠乳凝集法為陰性； ELISA法200g/L臨床意義 DD二聚體屬FDP一部分，為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)檢測(cè)指標(biāo) 繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高； 原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高； 陰性可排除靜脈血栓、肺栓塞 3、3P試驗(yàn)陰性為透明清晰，陽性可見顆?；蚶w維網(wǎng)或凍狀物 3、3P試驗(yàn)陰性為透明清晰，陽性可見顆?；蚶w維網(wǎng)正常為陰性特異性強(qiáng)、敏感性低陽性見于DIC早中期，而DIC晚期和原 發(fā)纖溶（無FM）為陰性另外見嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)、咯血、惡性腫瘤3P試驗(yàn)意義：正常為陰性3P試驗(yàn)意義：六、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用六、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用常用

13、止凝血篩選項(xiàng)目組合常規(guī)凝血四項(xiàng)PT，APTT，F(xiàn)bg，TT易栓癥篩選項(xiàng)目 PC，AT，PS深靜脈血栓 DDimerDIC,ICU/HDU,術(shù)前準(zhǔn)備的篩選組合PT，APTT，F(xiàn)bg，TT， PLT ，D二聚體AT，VIII:C常用止凝血篩選項(xiàng)目組合常規(guī)凝血四項(xiàng)1. 一期止血缺陷篩選試驗(yàn)的選擇應(yīng)用一期止血缺陷是指血管壁和（或）血小板異常所致的出血1. 一期止血缺陷篩選試驗(yàn)的選擇應(yīng)用一期止血缺陷是指血管壁和臨床本科血栓課件2、二期止血缺陷篩選項(xiàng)目選擇應(yīng)用二期止血缺陷是指凝血障礙和抗凝血物質(zhì)存在所致的出血性疾病 2、二期止血缺陷篩選項(xiàng)目選擇應(yīng)用二期止血缺陷是指凝血障礙和抗臨床本科血栓課件1）APTT和

14、PT都正常：因子缺乏癥、嚴(yán)重肝病、惡性淋巴瘤、白血病、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血2）APTT延長(zhǎng)伴PT正常：內(nèi)源凝血途徑缺陷血友病、DIC、肝病、口服抗凝劑、vWD1）APTT和PT都正常：因子缺乏癥、嚴(yán)重肝病、惡性淋巴3）APTT正常伴PT延長(zhǎng)：外源凝血途徑缺陷。因子缺陷癥，肝病、DIC、口服抗凝劑4）APTT和PT都延長(zhǎng)：共同途徑凝血缺陷。如因子、）和因子缺陷癥；肝病、DIC，口服抗凝劑時(shí)、肝素治療3）APTT正常伴PT延長(zhǎng)：外源凝血途徑缺陷。因子缺陷癥，病例: 患者男,12歲,跛行.自幼有出血傾向,輕微創(chuàng)傷后出血難止.否認(rèn)有皮膚粘膜淤斑淤點(diǎn)現(xiàn)象.查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹。病例: 患者男,1

15、2歲,跛行.自幼有出血傾向,輕微創(chuàng)傷后出血液一般檢查結(jié)果:RBC 3.010 12/L, HGB 90 g/L,PLT 18010 9/L,其它無異常.疑診為？試問該進(jìn)一步做哪些化驗(yàn)檢查?血液一般檢查結(jié)果:3、DIC實(shí)驗(yàn)室診斷定義指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生微循環(huán)內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的 一種臨床綜合征。3、DIC實(shí)驗(yàn)室診斷定義血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化啟動(dòng)凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子發(fā)病機(jī)理血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化血小板血臨床表現(xiàn)出血：84-100

16、%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性溶血臨出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性 檢查項(xiàng)目 DIC判定標(biāo)準(zhǔn)PC進(jìn)行性下降 2項(xiàng)增高 Fbg進(jìn)行性降低或增高 4g/L 3 P 陽性（不敏感） FDP（最敏感）、D-D 增高 PT、APTT 延長(zhǎng)或縮短 AT 或PC 活性降低 PLG:Ag （纖溶酶原） 200mg/L :C 50%（肝病必備) ET-1或TM （內(nèi)皮素） 增高 檢查項(xiàng)目 DIC實(shí)驗(yàn)積分評(píng)判5分 顯性DIC （3項(xiàng)陽性） 2積分5 ，非顯性DIC DIC實(shí)驗(yàn)積分評(píng)判重點(diǎn)提示BT APTT PT TT CRT FDP 3P 試驗(yàn)參考值與臨床意義篩選項(xiàng)目選擇DIC實(shí)驗(yàn)診斷重點(diǎn)提示BT APTT PT TT CRT FDP 31、血小板減少且功能障礙，BT、CT、APTT、PT結(jié)果？2、FDP、D-D意義相同與不同點(diǎn)？3、實(shí)驗(yàn)室診斷DIC的主要依據(jù)是什么？ 4、一期止血缺陷的篩選實(shí)驗(yàn)有哪幾項(xiàng)？ 二期止血缺陷的篩選實(shí)驗(yàn)有哪幾項(xiàng)？5、選擇題見網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)思考題1、血小板減少且功能障礙，BT、CT、APTT、PT結(jié)果？思臨床本科血栓課件經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道