兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則-課件

1、兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則概述近二十年，國內(nèi)外兒童心臟外科取得巨大發(fā)展，由于診斷、手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，兒童先心病術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著降低最大的變化是：手術(shù)向低齡化方向發(fā)展，嬰幼兒和新生兒手術(shù)病例明顯增加，兒童心外ICU內(nèi)病種和年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，向術(shù)后監(jiān)護(hù)治療提出了新的挑戰(zhàn)2概述近二十年，國內(nèi)外兒童心臟外科取得巨大發(fā)展，由于診斷、手術(shù)197731977319874198741997519975667788大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9心外科小兒ICU病房的基本要求10心外科小兒ICU病房

2、的基本要求10 綜合ICUNICUCICU兒童（特別是嬰幼兒、新生兒）在解剖、生理、病理生理與成人存在顯著不同先天性心臟病病種復(fù)雜，各病種病理生理、解剖、術(shù)前術(shù)后血流動力學(xué)變化多端。對術(shù)后監(jiān)護(hù)提出特殊要求：建立適合兒童、嬰兒和新生兒的術(shù)后監(jiān)護(hù)病房ICU醫(yī)生、護(hù)士須具備兒科、特別新生兒基礎(chǔ)知識，同時須充分掌握先心病基礎(chǔ)知識和危重病監(jiān)護(hù)技能?11 綜合ICUNICUCICU兒童（特別是不同級別新生兒病房的技術(shù)要求（美國）級新生兒病房（健康嬰兒室）為低風(fēng)險嬰兒提供基礎(chǔ)級別的新生兒監(jiān)護(hù)治療級新生兒病房（專業(yè)化嬰兒室）能夠提供持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）用于監(jiān)護(hù)治療中度風(fēng)險并發(fā)癥的患兒，能為從新生兒重癥

3、監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出來處于康復(fù)過程中的患兒提供治療監(jiān)護(hù)12不同級別新生兒病房的技術(shù)要求（美國）級新生兒病房（健康嬰兒級新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU） 分A、B、C三級： A級：能為胎齡大于28周，出生體重大于1000g的新生兒提供全面的治療監(jiān)護(hù)；能夠提供常規(guī)機(jī)械通氣；能夠完成中心靜脈置管、腹股溝疝修補(bǔ)等最簡單的基本外科術(shù)后監(jiān)護(hù)13級新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）13 B級：能為超低出生體重兒提供全面監(jiān)護(hù)治療，能夠提供高級呼吸支持技術(shù)（高頻通氣、NO吸入等），能為較復(fù)雜外科手術(shù)提供監(jiān)護(hù)治療 C級：除具備 B級NICU所有的能力外，具有提供體外膜肺（ECMO）支持的能力，能完成復(fù)雜性先天性心臟畸形外科矯治

4、術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療，為需要高級別重癥監(jiān)護(hù)的新生兒提供最先進(jìn)的生命支持技術(shù)14 B級：能為超低出生體重兒提供全面監(jiān)護(hù)治療，能夠提供高級呼CICU的基本設(shè)置要求適宜的監(jiān)護(hù)病房環(huán)境：病床：10-20張為宜，超過20張應(yīng)分區(qū)管理；每搶救單位占地面積約10m2；設(shè)立隔離病房光照適度：避免新生兒長期暴露于明亮光照環(huán)境，防止視網(wǎng)膜受損致視力下降；黯淡環(huán)境可促進(jìn)早產(chǎn)兒和新生兒體重增長濕度與溫度：濕度55-60%，溫度：新生兒產(chǎn)熱能力低且易于散熱，耐受溫度變化的能力低，需維持環(huán)境溫度于25-26C15CICU的基本設(shè)置要求適宜的監(jiān)護(hù)病房環(huán)境：1516161717CICU基本設(shè)備多功能心電監(jiān)護(hù)儀：心電、血壓（有創(chuàng)和無

5、創(chuàng)）、脈搏波血氧飽和度、體溫、呼吸18CICU基本設(shè)備多功能心電監(jiān)護(hù)儀：心電、血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、開放式新生兒保暖搶救臺備有藍(lán)光19開放式新生兒保暖搶救臺備有藍(lán)光19新生兒專用呼吸機(jī)、管路及濕化裝置20新生兒專用呼吸機(jī)、管路及濕化裝置20微量輸注泵21微量輸注泵21體溫調(diào)控設(shè)備22體溫調(diào)控設(shè)備22輸液加溫設(shè)備23輸液加溫設(shè)備23床邊心臟B超（配食道超聲探頭）24床邊心臟B超（配食道超聲探頭）24床邊小兒纖支鏡25床邊小兒纖支鏡25床邊血液凈化26床邊血液凈化26快速多參數(shù)血?dú)夥治鰞x（血?dú)?、血球壓積、電解質(zhì)、血糖、乳酸）27快速多參數(shù)血?dú)夥治鰞x（血?dú)?、血球壓積、電解質(zhì)、血糖、乳酸）2急救設(shè)備除顫

6、儀（帶自動除顫）搶救車及床邊開胸器械28急救設(shè)備除顫儀（帶自動除顫）搶救車及床邊開胸器械28特殊治療設(shè)備NO吸入裝置依洛前列素吸入裝置29特殊治療設(shè)備NO吸入裝置依洛前列素吸入裝置29ECMO30ECMO30軟力量建設(shè) CICU人員配備、業(yè)務(wù)水平提高與質(zhì)量控制31軟力量建設(shè) CICU人員配備、業(yè)務(wù)水平提高與質(zhì)量控制3人員配備：專業(yè)化為原則醫(yī)生編制人數(shù)：床位數(shù) 1:1以上CICU?？谱o(hù)士：床位數(shù) 2.5:1以上實(shí)行主任和護(hù)長負(fù)責(zé)制的分級管理制度，明確各級人員的職責(zé)加強(qiáng)專業(yè)人員技能培訓(xùn)健全各項(xiàng)醫(yī)療制度制定、完善專科診療指南與質(zhì)量考核制度32人員配備：專業(yè)化為原則32兒科學(xué)基礎(chǔ)與先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)相關(guān)的

7、知識33兒科學(xué)基礎(chǔ)與先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)相關(guān)的知識33呼吸系統(tǒng)小兒胸廓小，胸、肋骨較軟，肋骨較成人水平，呼吸時易變形，呼吸效率低肋間肌發(fā)育差，主要為腹式呼吸，任何影響膈肌功能的因素（膈神經(jīng)麻痹、腹脹）都可引起呼吸功能障礙膈肌纖維分耐疲勞的I型（富含毛細(xì)血管）和IIA（富含線粒體）以及IIB型（易疲勞），早產(chǎn)兒新生兒缺少I型纖維，易發(fā)生呼吸肌疲勞34呼吸系統(tǒng)小兒胸廓小，胸、肋骨較軟，肋骨較成人水平，呼吸時易變喉部最狹窄處在聲門下環(huán)狀軟骨處，氣管插管易引起聲門下粘膜水腫，撥管后易導(dǎo)致喉梗阻小兒氣管短，插管易脫出或進(jìn)入右側(cè)支氣管造成通氣不良新生兒、嬰兒氣道狹小，在成人，直徑2mm 以下的氣道阻力占總阻力的

8、20%，嬰兒則占50%，嬰兒氣道阻力絕對值明顯大于成人。支氣管軟骨支架軟、肌層發(fā)達(dá)，呼氣流速增大時易被壓迫堵塞35喉部最狹窄處在聲門下環(huán)狀軟骨處，氣管插管易引起聲門下粘膜水腫嬰兒肺泡發(fā)育不完全，肺泡總面積小，單位體表面積肺彌散能力僅為成人的1/2-1/3小嬰兒無側(cè)支通氣，1-2歲時始有肺泡間Kohn孔，毛細(xì)支氣管和肺泡間的Lambert通道在6歲時才出現(xiàn)，因此嬰兒肺易萎縮 36嬰兒肺泡發(fā)育不完全，肺泡總面積小，單位體表面積肺彌散能力僅為肺的彈性尚不發(fā)達(dá)，在嬰幼兒，正常潮氣量通氣時，肺底部肺泡在呼吸周期中處于關(guān)閉狀態(tài)，易產(chǎn)生肺泡萎縮、肺不張，通氣/血流比失調(diào)新生兒，特別是早產(chǎn)兒常并發(fā)肺泡表面活性

9、物質(zhì)缺乏，易導(dǎo)致肺萎陷、肺不張發(fā)生37肺的彈性尚不發(fā)達(dá)，在嬰幼兒，正常潮氣量通氣時，肺底部肺泡在呼 正常兒童與成人通氣功能38 正常兒童與成人通氣功能38不同年齡小兒平均呼吸頻率年齡呼吸頻率（次/分）新生兒40-441歲前301-3歲244-7歲228-14歲2039不同年齡小兒平均呼吸頻率年齡呼吸頻率（次/分）新生兒40-4小兒肺順應(yīng)性與氣道阻力與成人相比,小兒術(shù)后更易出現(xiàn)肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降40小兒肺順應(yīng)性與氣道阻力與成人相比,小兒術(shù)后更易出現(xiàn)肺順應(yīng)性進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)新生兒和早產(chǎn)兒心肌儲備功能較成人低，這是新生兒特別是早產(chǎn)兒心肌發(fā)育不成熟所致。參與收縮的心肌在新生兒占30%，在成熟心肌則占60%4

10、1循環(huán)系統(tǒng)新生兒和早產(chǎn)兒心肌儲備功能較成人低，這是新生兒特別是因此：小嬰兒及新生兒術(shù)后心衰及低心排發(fā)生率較成人高對容量和壓力負(fù)荷耐受性較低，外周血管阻力增加、血容量不足或容量負(fù)荷過重更易誘發(fā)低心排或心功能不全、肺水腫心功能受損后，兒童所表現(xiàn)出的代償反應(yīng)（非代償能力）強(qiáng)烈于成人，會掩蓋不理想的心功能狀態(tài)觀察42因此：小嬰兒及新生兒術(shù)后心衰及低心排發(fā)生率較成人高42心率增快是兒童維持心輸出量的主要代償手段，由于體循環(huán)阻力升高，即使出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量或心肌收縮力下降，仍會表現(xiàn)出正常血壓。臨床上不宜盲目抑制心率應(yīng)注意觀察循環(huán)代償?shù)耐庵荏w征：膚色膚溫、中心體溫、少尿、酸血癥低血壓可能為最后嚴(yán)重失代償?shù)陌Y狀

11、正常兒童不同年齡組心率、血壓差別較大，在臨床病情觀察中須加以考慮43心率增快是兒童維持心輸出量的主要代償手段，由于體循環(huán)阻力升高不同年齡組兒童平均心率44不同年齡組兒童平均心率44不同年齡組血壓正常值45不同年齡組血壓正常值45神經(jīng)系統(tǒng)新生兒，尤其早產(chǎn)兒本身就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群，很多患兒術(shù)前已發(fā)生神經(jīng)功能損害。腦發(fā)育異常多伴有急性新生兒疾患，如癲癇或腦發(fā)育遲緩，已被顱腦超聲證實(shí)。心臟畸形伴腦發(fā)育不全約占10%顱內(nèi)尤其腦室出血為新生兒最常見顱內(nèi)并發(fā)癥，小于34周的早產(chǎn)兒腦室出血的發(fā)生率約20%，足月兒則降至約3.5%，原因：腦室周圍原生基質(zhì)結(jié)構(gòu)及生理上不成熟所致46神經(jīng)系統(tǒng)新生兒，尤其早產(chǎn)

12、兒本身就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群，很血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血壓波動）、窒息缺氧、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂（新生兒低血糖或高血糖）、凝血功能紊亂、產(chǎn)傷等均可導(dǎo)致腦水腫或顱內(nèi)出血體外循環(huán)心臟手術(shù)增加了新生兒神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。主要原因?yàn)樾g(shù)中腦灌注不足腦缺血缺氧損害及出血、栓塞所致47血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血壓波動）、窒息缺氧、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂術(shù)后維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為預(yù)防腦并發(fā)癥重要措施體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，皮膚血管豐富，易受外環(huán)境影響出現(xiàn)體溫不升或高熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，其反應(yīng)是泛化，易抽搐48術(shù)后維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為預(yù)防腦并發(fā)泌尿系統(tǒng)術(shù)前缺氧、感染

13、、休克、造影劑、腎損害藥物的使用、尿路先天畸形是導(dǎo)致術(shù)前急性腎衰的主要原因術(shù)中低灌注缺血、微栓可直接誘發(fā)腎衰術(shù)后重度低心排、缺氧、大劑量縮血管藥物的使用為術(shù)后急性腎衰的主要原因49泌尿系統(tǒng)術(shù)前缺氧、感染、休克、造影劑、腎損害藥物的使用、尿路急性腎衰發(fā)生后早期血透或腹膜透析可減輕容量負(fù)荷過重，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（糾正高鉀血癥及酸中毒）和改善心肺功能，可減低因急性腎衰直接致死兒童和新生兒腹膜面積較大，腹膜透析效果好，對血流動力學(xué)擾動小，操作安全簡單，為兒童及新生兒心臟術(shù)后腎替代治療首選50急性腎衰發(fā)生后早期血透或腹膜透析可減輕容量負(fù)荷過重，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)消化、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)新生兒、嬰幼兒代謝旺盛但肝糖原貯存低

14、，易低血糖內(nèi)分泌系統(tǒng)不健全，易出現(xiàn)低血鈣免疫功能低下，易感染肝臟對各種藥物的代謝緩慢而容易積蓄，若術(shù)后并發(fā)右心衰肝瘀血，該現(xiàn)象表現(xiàn)更明顯51消化、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)新生兒、嬰幼兒代謝旺盛但肝糖原貯存低，小兒及新生兒用藥特點(diǎn)新生兒體液占體重7580%，低體重兒可達(dá)8595%，水溶性藥物易被稀釋而使血藥濃度降低，影響療效新生兒脂肪含量低，早產(chǎn)兒脂肪占體重13%，足月兒占1215%，脂溶性藥物不能充分結(jié)合，易出現(xiàn)血漿游離藥物濃度升高而中毒，腦組織含脂豐富，血腦屏障未完善，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)52小兒及新生兒用藥特點(diǎn)新生兒體液占體重7580%，低體重兒可新生兒血漿總蛋白和清蛋白濃度較低，清蛋白與藥物的

15、親和力低，血漿游離藥物濃度相對偏高新生兒游離脂肪酸和膽紅素濃度較高，可競爭藥物與清蛋白的結(jié)合，導(dǎo)致游離型藥物血濃度增高新生兒腎臟對藥物及其代謝產(chǎn)物的清除功能低于其他年齡，對主要從腎臟排泄的藥物（抗菌素、地高辛）清除有影響53新生兒血漿總蛋白和清蛋白濃度較低，清蛋白與藥物的親和力低，血先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)與體會54先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)與體會54成功的術(shù)后監(jiān)護(hù)處理依賴于對下列內(nèi)容的全面掌握心臟畸形解剖及病理生理術(shù)前病情狀況手術(shù)細(xì)節(jié)體外循環(huán)、麻醉對機(jī)體的影響正確評估生理監(jiān)測的數(shù)據(jù)、血流動力學(xué)指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、X光及超聲影像結(jié)果ICU基本處理和技能與心外科、麻醉、心兒內(nèi)科醫(yī)生的有效溝通合作55成功的術(shù)后監(jiān)護(hù)處理依賴

16、于對下列內(nèi)容的全面掌握心臟畸形解剖及病理想的心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)是有一個包括小兒監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士和呼吸治療師在內(nèi)的訓(xùn)練有素的重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)，心外、心兒內(nèi)和麻醉師可隨時參與診療工作，外科醫(yī)生承擔(dān)對患兒最終責(zé)任及協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系（有文獻(xiàn)所支持）“主動性的”而非“被動性的”。有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該能夠準(zhǔn)確評估病人當(dāng)前臨床狀況、預(yù)測疾病臨床進(jìn)程、適時調(diào)整診療方案56理想的心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)是有一個包括小兒監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士和呼吸治療師ATS 2007;83:1438 57ATS 2007;83:1438 57加強(qiáng)呼吸道管理呼吸衰竭非術(shù)后主要致死原因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥致術(shù)后住ICU時間延長呼吸系統(tǒng)管理不善加重其它器官系統(tǒng)衰竭（

17、誘發(fā)肺高壓危象、加重心衰）窒息缺氧是ICU內(nèi)意外心跳驟停最常見誘因58加強(qiáng)呼吸道管理呼吸衰竭非術(shù)后主要致死原因58成功的呼吸系統(tǒng)管理取決于專業(yè)化的兒童心臟監(jiān)護(hù)醫(yī)生及護(hù)士呼吸機(jī)的正確使用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜恰當(dāng)?shù)暮粑Ｊ郊皡?shù)調(diào)整撤離呼吸機(jī)的時機(jī)把握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的有效防控完善的呼吸監(jiān)測（臨床觀察、血?dú)?、脈搏波氧飽和度、呼出氣CO2）59成功的呼吸系統(tǒng)管理取決于專業(yè)化的兒童心臟監(jiān)護(hù)醫(yī)生及護(hù)士59撤機(jī)困難、拔管失敗的原因肺不張及肺部感染喉頭水腫、聲門下水腫：過敏體質(zhì)、躁動、氣管插管過粗及插管損傷等術(shù)后殘余解剖畸形：殘余分流、梗阻、瓣膜返流等心功能惡化呼吸機(jī)依賴60撤機(jī)困難、拔管失敗的原因肺不張及肺部感染

18、60膈神經(jīng)麻痹氣道高反應(yīng)性先天性及后天性氣道異常支氣管肺發(fā)育不良營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡61膈神經(jīng)麻痹61積極有效防治低心排綜合征LCOS常見原因心肌保護(hù)不良手術(shù)損傷冠狀動脈缺血?dú)堄嗷误w肺循環(huán)不平衡心律失常其它：血容量不足、心包壓塞、張力性氣胸、內(nèi)環(huán)境紊亂、感染62積極有效防治低心排綜合征LCOS常見原因62LCOS的評估體征：心率、脈壓差、膚色膚溫、中心體溫、毛細(xì)血管再充盈狀況、肝臟大小尿量酸中毒混合靜脈血氧飽和度CVP、LAP持續(xù)心排、心臟B超63LCOS的評估63治療去除誘因調(diào)整前后負(fù)荷正性肌力藥物使用心肺輔助（ECMO、人工心臟）64治療64右心衰及肺高壓成人與小兒心臟手術(shù)患者最明顯的

19、區(qū)別之一是：小兒術(shù)后常出現(xiàn)反應(yīng)性肺高壓，導(dǎo)致氧合狀況惡化及右心衰竭，同時肺血管阻力升高及右心室功能受損危險性明顯增高65右心衰及肺高壓成人與小兒心臟手術(shù)患者最明顯的區(qū)別之一是：小兒右心功能衰竭原因右室發(fā)育不良長期壓力負(fù)荷增高（肥厚性增生）心肌保護(hù)不良右室切口切斷右冠狀動脈殘余肺動脈狹窄/關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全肺動脈高壓66右心功能衰竭原因66右心衰常與肺高壓同時治療擴(kuò)容，CVP提高至1518mmHg使用擴(kuò)肺血管的正性肌力藥物：小劑量多巴胺/多巴酚丁胺米力農(nóng)異丙腎上腺素大齡兒童可用右室輔助裝置67右心衰常與肺高壓同時治療67肺動脈高壓的治療策略68肺動脈高壓的治療策略68肺動脈高壓的治療策略術(shù)

20、后肺動脈高壓的治療關(guān)鍵之一是預(yù)防69肺動脈高壓的治療策略術(shù)后肺動脈高壓的治療關(guān)鍵之一是預(yù)防69心肺交互作用是兒童心臟手術(shù)后有別于成人的又一特征廣義的心肺交互作用包括左右心血流動力學(xué)改變通過肺循環(huán)交互影響及胸肺內(nèi)壓力改變影響左右心功能體肺循環(huán)之間的血流平衡70心肺交互作用是兒童心臟手術(shù)后有別于成人的又一特征70心肺交互作用表現(xiàn)為左心容量負(fù)荷過重、左心衰、二尖瓣返流 LAP 肺瘀血 PAP 右心功能下降持續(xù)肺動脈高壓或肺高壓危象右室后負(fù)荷增加、右室擴(kuò)大室間隔左移左室容積減小或左室流出道梗阻低心排71心肺交互作用表現(xiàn)為左心容量負(fù)荷過重、左心衰、二尖瓣返流 L正壓通氣時，過大/過小潮氣量可致肺血管阻力，加重右室后負(fù)荷高PEEP可增加胸腔及肺泡內(nèi)壓力，減輕左室前負(fù)荷,可治療急性左心衰肺水腫高PEEP對右心功能改善及TCPC術(shù)后恢復(fù)不利72正壓通氣時，過大/過小潮氣量可致肺血管阻力，加重右室后負(fù)荷體循環(huán)依賴的術(shù)后患兒（A-P分流、Norwood術(shù)后）細(xì)致地調(diào)節(jié)體-肺循環(huán)阻力，保證體-肺循環(huán)血流的平衡是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵動脈血氧飽和度維持于7585%為合適，過高提示體-肺分流過多，可能出現(xiàn)低心排，宜采取增加肺血管阻力的措施73體循環(huán)依賴的術(shù)后患兒（A-P分流、Norwood術(shù)后）細(xì)致地 PBF SaO2HypoxemiaMetabolic acidosisMyocardial ischem