AMI心電圖診治的進(jìn)展課件

1、AMI心電圖診斷的最新進(jìn)展心內(nèi)科 垂青AMI心電圖診治的進(jìn)展課件AMI心電圖診斷的最新進(jìn)展心內(nèi)科 垂青AMI心電圖診一，心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷有著重要意義AMI心電圖診治的進(jìn)展課件一，心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷有著重要意義AMI心電圖診治的進(jìn)心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷有著重要意義冠脈成形術(shù)及溶栓術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)心電圖診斷又提出了新的要求在心梗極早期（癥狀發(fā)作后6小內(nèi)）診斷對(duì)梗死相關(guān)冠脈的確定再梗死的診斷和鑒別再灌注的診斷標(biāo)準(zhǔn)左束枝阻滯時(shí)心梗的診斷等這些都是在傳統(tǒng)的心電圖學(xué)外，需解決的新課題新內(nèi)容AMI心電圖診治的進(jìn)展課件心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷有著重要意義冠脈成形術(shù)及溶栓術(shù)的廣泛開(kāi)心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷

2、有著重要意義ECG包含有關(guān)罪犯動(dòng)脈和阻塞位置信息ECG同樣提供有關(guān)缺血程度和再灌注的信息是在數(shù)秒內(nèi)追蹤缺血進(jìn)程“實(shí)時(shí)”變化唯一可用的工具AMI新的治療更突出ECG解釋技能的重要性唯一可以立刻決定治療形式AMI心電圖診治的進(jìn)展課件心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷有著重要意義ECG包含有關(guān)罪犯動(dòng)脈和阻心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷有著重要意義ACC/AHA推薦使用現(xiàn)代技術(shù)直接地傳輸ECG到有網(wǎng)絡(luò)瀏覽能力的心臟病專(zhuān)家（移動(dòng)電話或便攜袖珍式計(jì)算機(jī)）在幾分鐘內(nèi)以獲得專(zhuān)家的意見(jiàn)可以節(jié)省時(shí)間和金錢(qián)，并且可以改善病人的治療AMI心電圖診治的進(jìn)展課件心電圖對(duì)心肌梗塞的診斷有著重要意義ACC/AHA推薦使用現(xiàn)代12導(dǎo)聯(lián)心電圖為決定

3、治療策略的關(guān)鍵如果心電圖顯示ST段抬高則為確定病人實(shí)施再灌注治療受益的有力證據(jù)應(yīng)在病人到達(dá)急診室后的10分鐘之內(nèi)，完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖如果最初的心電圖不能診斷STEMI，但病人仍有癥狀且臨床高度懷疑為STEMI，應(yīng)每間隔5-10分鐘再做一次心電圖或持續(xù)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ST段監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)潛在的ST段抬高下壁STEMI的病人應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)右室梗死AMI心電圖診治的進(jìn)展課件12導(dǎo)聯(lián)心電圖為決定治療策略的關(guān)鍵如果心電圖顯示ST段抬高則ACC/AHA2004 AMI美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）1990年推出“急性心肌梗死病人早期治療指南”1999年再版“急性心肌梗死治療指南

4、”2004年再次重點(diǎn)推出“ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）治療指南”AMI心電圖診治的進(jìn)展課件ACC/AHA2004 AMI美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）分類(lèi)方法 ACS分為兩大類(lèi)：ST 段不抬高ACS：NSTEMI ，UAST 段抬高ACS：STEMI，UA AMI心電圖診治的進(jìn)展課件急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）分類(lèi)方法 ACS分為兩大類(lèi)：AMPathophysiology of ACSFuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circ

5、ulation 1990;82(Suppl II):II38, II46Lipid poolMacrophagesStress, tensile,internalShear forces,externalFissureLargefissureSmallfissureMural thrombus(unstable angina/non-Q-wave MI)Occlusive thrombus(Q-wave MI)AtheroscleroticplaquePlaquedisruptionThrombusOne example of atherothromboticdisease progressi

6、onAMI心電圖診治的進(jìn)展課件Pathophysiology of ACSFuster VSTEMI流行病STEMI一直是發(fā)達(dá)國(guó)家的重要公眾健康問(wèn)題，近年來(lái)正迅速危及發(fā)展中國(guó)家美國(guó)有資料分析僅2001年就有168萬(wàn)人是因?yàn)锳CS出院。據(jù)美國(guó)NRMI-4注冊(cè)資料的保守估計(jì)，30的ACS患者為STEMI可以推測(cè)美國(guó)每年約有50萬(wàn)例STEMIAMI心電圖診治的進(jìn)展課件STEMI流行病STEMI一直是發(fā)達(dá)國(guó)家的重要公眾健康問(wèn)題，二，急性心肌梗死診斷的新標(biāo)準(zhǔn)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件二，急性心肌梗死診斷的新標(biāo)準(zhǔn)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件AMI診斷的新標(biāo)準(zhǔn) 急性演變中或新近心肌梗死診斷：心肌壞死生化標(biāo)志（

7、cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高伴下列情況之一者：心肌缺血癥狀心電圖新出現(xiàn)病理性Q波心電圖示新的心肌缺血（ST段抬高或壓低）AMI心電圖診治的進(jìn)展課件AMI診斷的新標(biāo)準(zhǔn) 急性演變中或新近心肌梗死診斷：AMI心電心肌梗死的心電圖表現(xiàn)1, 心肌缺血：相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高，在V1 V2或V30.2mv，在其它導(dǎo)聯(lián)0.1mv無(wú)ST段抬高但有新的ST段壓低和/或T波對(duì)稱(chēng)性倒置0.1mvAMI心電圖診治的進(jìn)展課件心肌梗死的心電圖表現(xiàn)1, 心肌缺血：AMI心電圖診治的進(jìn)展課心肌梗死的心電圖表現(xiàn)2, 心肌壞死：V1-V3導(dǎo)聯(lián)任何Q波時(shí)限30ms;I、II、III，avL,avF 或

8、V4至V6相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)異常Q波深度至少1mm左（或右）束枝傳導(dǎo)阻滯中出現(xiàn)新的Q波3, 心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷AMI心電圖診治的進(jìn)展課件心肌梗死的心電圖表現(xiàn)2, 心肌壞死：AMI心電圖診治的進(jìn)展課2001中華心血管病學(xué)會(huì)/中華心血管病雜志編委會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南“指南”規(guī)定急診科對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對(duì)診斷AMI的特異性為91%。敏感性為46%AMI心電圖診治的進(jìn)展課件2001中華心血管病學(xué)會(huì)/中華心血管病雜志編委會(huì)急性心肌梗AMI分為ST段抬高及無(wú)ST段抬高組根據(jù)GUSTO-I,IV，的資料，

9、目前AMI性分為ST段抬高及無(wú)ST段抬高梗塞在AMI早期，還未形成Q波，僅有ST-T改變由于溶栓治療或PTCA，大部分AMI不形成Q波最近的多數(shù)臨床試驗(yàn)表明，Q波性和無(wú)Q波性梗塞，臨床預(yù)后無(wú)明顯差別 AMI心電圖診治的進(jìn)展課件AMI分為ST段抬高及無(wú)ST段抬高組根據(jù)GUSTO-I,IV新的分類(lèi)方法對(duì)治療具有指導(dǎo)作用ST段抬高型心肌梗死反映冠狀動(dòng)脈纖維素紅色血栓性閉塞,應(yīng)采用溶栓治療非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞,溶栓治療無(wú)益,應(yīng)采用抗血小板治療AMI心電圖診治的進(jìn)展課件新的分類(lèi)方法對(duì)治療具有指導(dǎo)作用AMI心電圖診治的進(jìn)展課件三，ST段抬高心肌梗死(ST

10、EMI）ECGAMI心電圖診治的進(jìn)展課件三，ST段抬高心肌梗死(STEMI）ECGAMI心電圖診治的進(jìn)展性AMI相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高: V1V3導(dǎo)聯(lián) ST段抬高0.2mV 其他導(dǎo)聯(lián)（aVR以外) ST段抬高0.1mV上述改變出現(xiàn)于2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件進(jìn)展性AMI相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高:AMI心電圖確定的AMIQ波時(shí)間30ms，深度0.1mV上述改變出現(xiàn)于2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件確定的AMIQ波時(shí)間30ms，深度0.1mVAMI心電ST段抬高伴T(mén)波對(duì)稱(chēng)性倒置1，ST段抬高同時(shí)常伴有T波對(duì)稱(chēng)性倒置，R波降低2，T波倒置持續(xù)時(shí)間可

11、長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，而ST段抬高常在24-48小時(shí)后恢復(fù)3，在24-48小時(shí)出現(xiàn)的T波倒置，常提示此局部有心包炎4，ST抬高組和無(wú)ST抬高組都可演變?yōu)镼波性或無(wú)Q波性梗塞AMI心電圖診治的進(jìn)展課件ST段抬高伴T(mén)波對(duì)稱(chēng)性倒置1，ST段抬高同時(shí)常伴有T波對(duì)稱(chēng)四，ST抬高AMI罪犯冠脈的確定AMI心電圖診治的進(jìn)展課件四，ST抬高AMI罪犯冠脈的確定AMI心電圖診治的進(jìn)展課件STEAMI罪犯冠脈的確定由于冠脈成形術(shù)的廣泛開(kāi)展，體表心電圖不但應(yīng)確定梗死部位，還應(yīng)大致確定梗死相關(guān)冠脈以便在術(shù)前對(duì)治療方案的選擇有所指導(dǎo)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件STEAMI罪犯冠脈的確定由于冠脈成形術(shù)的廣泛開(kāi)展，體表心電下壁AMI右冠

12、病變下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20%）供血ST III ST II ST I ， ST aVL 1 mm 因?yàn)镮II ST II ST ， ST向量指向右 (III)如伴ST V1 提示右冠近端病變及可能有右室梗塞AMI心電圖診治的進(jìn)展課件下壁AMI右冠病變下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20STIIISTII, I,avlST 1 mm;RBBB+SB,右冠近端病變AMI心電圖診治的進(jìn)展課件STIIISTII, I,avlST 1 mm;RBBST III ST II 及ST I, avl 1 mm V1 - ST右冠近端阻塞+右室梗塞AMI心電圖診治的進(jìn)展課件ST III S

13、T II 及ST I, avl 下壁AMI左廻旋支閉塞ST II ST III ST I， ST aVL 1 mm ST向量指向左 (II)，提示左廻旋支閉塞V1 and V2 ST 提示左廻旋支閉塞伴左后壁梗塞AMI心電圖診治的進(jìn)展課件下壁AMI左廻旋支閉塞ST II ST III A右室梗塞右室梗塞總是由于右冠近端阻塞右室梗塞最敏感的ECG標(biāo)志是ST-V4R 1 mm伴直立T波 （AMI后12 hours 內(nèi)）V1 - ST常有II, III, and aVF ST (III II)也是右室梗塞的重要指標(biāo)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件右室梗塞右室梗塞總是由于右冠近端阻塞AMI心電圖診治的進(jìn)展課

14、 ST III ST II 及ST I, avl 1 mm+-右冠閉塞敏感性91% 特異性70%還伴V1 及/或V4RST右冠近端閉塞及右室梗塞敏感性79% 特異性100%I ,avl,V5V6ST及V1V2V3 ST左廻旋支閉塞敏感性83% 特異性96%AMI心電圖診治的進(jìn)展課件 ST III ST II 及ST IZimetbaum et al.,1 Herz et al.,2 Bairey et al.,3 Hasdai et al.,4 and Lopez-Sendon et al.5AMI心電圖診治的進(jìn)展課件Zimetbaum et al.,1 Herz et al.前壁AMI1，

15、V1, V2和 V3 ST 左前降支閉塞，ST向量指向上（ V1, aVL, aVR）2，V1 V2V3 ST 及 aVL ST 伴aVF 1 mm 左前降支近端閉塞3，V1V2和V3 ST 無(wú)下壁ST 或2.5mm及/或RBBB伴Q波左前降支第一對(duì)角支分枝后閉塞敏感性12% 特異性100%左前降支近端閉塞敏感性78% 特異性62%II,III,avf ST 1mm左前降支近端閉塞II,III,avf ST 50-70%,并在36小時(shí)內(nèi)持續(xù)降低。是再通的最佳指標(biāo)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件再灌注的ECG指證1， ST段迅速下降A(chǔ)MI心電圖診治的進(jìn)再灌注的ECG指證2，T波倒置：溶栓后24h內(nèi)ST

16、段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為倒置(深度1mm),可作為冠脈再通的獨(dú)立指標(biāo)但在溶栓后24小時(shí)后出現(xiàn)的T波倒置則不是再通的指標(biāo)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件再灌注的ECG指證2，T波倒置：AMI心電圖診治的進(jìn)展課件再灌注的ECG指證3，室性自主心律（60-120/分），室性自主性逸搏都是再通的特異性指標(biāo)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件再灌注的ECG指證3，室性自主心律（60-120/分），室再梗死的診斷急性心梗后，梗死部位心肌產(chǎn)生不可逆改變一般都在24小時(shí)內(nèi)逐步壞死。以后則梗死范圍相對(duì)穩(wěn)定故臨床上一般把急性心梗24小時(shí)后，發(fā)生新的心肌壞死稱(chēng)為再次梗死為又一次冠脈事件所致AMI心電圖診治的進(jìn)展課件再梗死的診斷急

17、性心梗后，梗死部位心肌產(chǎn)生不可逆改變一般都心梗擴(kuò)展（Extension），再梗死，目現(xiàn)把原梗死部位發(fā)生新的心肌壞死稱(chēng)為心梗擴(kuò)展（Extension）遠(yuǎn)離原梗死部位的新的心肌壞死稱(chēng)為再梗死心梗擴(kuò)展和再梗死均為又一次冠脈事件AMI心電圖診治的進(jìn)展課件心梗擴(kuò)展（Extension），再梗死，目現(xiàn)把原梗死部位發(fā)生心梗擴(kuò)展和再梗心梗擴(kuò)展和再梗，雖都屬于再次梗死范疇。但兩組在累及血管范圍，臨床表現(xiàn)和預(yù)后均有不同故目前將此分兩組心梗24個(gè)時(shí)后發(fā)生新的Q波或STT改變出現(xiàn)在遠(yuǎn)隔導(dǎo)聯(lián)為再次梗死出現(xiàn)在原梗死區(qū)域周?chē)?，則為梗死擴(kuò)展AMI心電圖診治的進(jìn)展課件心梗擴(kuò)展和再梗心梗擴(kuò)展和再梗，雖都屬于再次梗死范疇。但兩組在

18、梗死伸展（Expansion）原梗死區(qū)室壁變薄、擴(kuò)張、甚至膨出，稱(chēng)為梗死伸展（Expansion），此時(shí)壞死心肌數(shù)量不增加多見(jiàn)于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多見(jiàn)心梗伸展則是一次的冠脈堵塞后繼發(fā)性病理過(guò)程惡化的結(jié)果 AMI心電圖診治的進(jìn)展課件梗死伸展（Expansion）原梗死區(qū)室壁變薄、擴(kuò)張、甚至膨五，NSTEMIAMI心電圖診治的進(jìn)展課件五，NSTEMIAMI心電圖診治的進(jìn)展課件NSTEMI心肌壞死生化標(biāo)志的典型升高和逐漸下降（cTnT或cTnI）或（CK-MB）較快增高和下降伴下列情況者心肌缺血癥狀無(wú)ST段抬高但有新的ST段壓低和/或T波對(duì)稱(chēng)性倒置0.1mvAMI心電圖診治的進(jìn)

19、展課件NSTEMIAMI心電圖診治的進(jìn)展課件心電圖 R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置（ 1mm） 2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 1mm； 胸前導(dǎo)聯(lián)深而對(duì)稱(chēng)、倒置T波常與冠脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄有關(guān)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件心電圖AMI心電圖診治的進(jìn)展課件NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞,不宜溶栓，溶栓治療無(wú)益,應(yīng)采用抗血小板治療應(yīng)對(duì)這類(lèi)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，在有效抗栓治療的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈造影高危者早期介入干預(yù)，防止病情進(jìn)展AMI心電圖診治的進(jìn)展課件NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓ST下移/T倒（疑AMI）肝素+阿司匹林硝酸酯類(lèi)（心絞痛）

20、 既往未用/用量不足-阻滯劑 既往曾用/不能耐受-阻滯劑 加足量 -阻滯劑 加鈣拮抗劑 評(píng)價(jià)臨床情況 高危病人 臨床穩(wěn)定 CAG：適合血運(yùn)重建？ 繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗(yàn) 是 否 血運(yùn)重建 藥物治療 AMI心電圖診治的進(jìn)展課件ST下移/T倒（疑AMI）AMI心電圖診治的進(jìn)展課件六，關(guān)于Q波性梗塞AMI心電圖診治的進(jìn)展課件六，關(guān)于Q波性梗塞AMI心電圖診治的進(jìn)展課件一）、病理性 Q波形成條件近年的病理和實(shí)驗(yàn)資料表明，心梗時(shí)病理性Q波的形成，需要具備以下三個(gè)條件AMI心電圖診治的進(jìn)展課件一）、病理性 Q波形成條件近年的病理和實(shí)驗(yàn)資料表明，心梗時(shí)梗死的直徑大于2.02.5cm。心梗中約20左右，其

21、梗死直徑在23cm之間，累及左室的10左右。這類(lèi)小梗死一般不形成病理性Q波。AMI心電圖診治的進(jìn)展課件梗死的直徑大于2.02.5cm。心梗中約20左右，梗死的厚度57mm累及左室壁厚度的50以上，才形成Q波人的心內(nèi)膜厚度約占50，如梗死厚度不足50一般不產(chǎn)生Q波僅引起QRS波型的改變，如頓挫、切跡、R波丟失等AMI心電圖診治的進(jìn)展課件梗死的厚度57mmAMI心電圖診治的進(jìn)展課件梗死的部位即使梗死面積足夠大梗死區(qū)還必需是在QRS起始40ms部位才會(huì)引起典型的Q波約10的梗死發(fā)生在基底部該部位的去極化是在QRS波最后40ms處故引起QRS終末40ms部分的改變AMI心電圖診治的進(jìn)展課件梗死的部位即

22、使梗死面積足夠大梗死區(qū)還必需是在QRS起始梗死的部位R波丟失及或S波加大 左室中部和心尖處梗死，則可引起QRS中間部位向量丟失而形成R波丟失及或S波加大QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小Q波 位于QRS波前40ms的梗死，如面積不夠大，則可形成QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小Q波亦不形成典型的病理性Q波AMI心電圖診治的進(jìn)展課件梗死的部位R波丟失及或S波加大AMI心電圖診治的進(jìn)展課梗死的部位大多數(shù)大的心梗（直徑4cm，累及左室范圍12），則一般多累及左室起始40ms去極化部位均能引起病理Q波。AMI心電圖診治的進(jìn)展課件梗死的部位大多數(shù)大的心梗（直徑4cm，累及左室范圍12梗死部位對(duì)Q

23、RS波的影響波波切跡波丟失深波AMI心電圖診治的進(jìn)展課件梗死部位對(duì)QRS波的影響波波切跡波丟失深波AMI心電二）、等位性Q波概念由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的病理性Q波為認(rèn)識(shí)這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，即“等位性Q波”的概念來(lái)形容這些不典型的心梗心電圖改變AMI心電圖診治的進(jìn)展課件二）、等位性Q波概念由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖等位性Q波是指因梗死的面積或部位等原因，不形成典型的病理性Q波而產(chǎn)生各種特征性QRS波群形態(tài)改變，這種QRS波群形態(tài)改變和病理性Q波一樣，可作為診斷心梗的指標(biāo) AMI心電圖

24、診治的進(jìn)展課件等位性Q波是指因梗死的面積或部位等原因，不形成典型的病理性Q小Q波當(dāng)梗死面積小時(shí)雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理Q波，僅引起小Q波Takaten等對(duì)小Q波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)Q波即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6或V1V3均出現(xiàn)q波AMI心電圖診治的進(jìn)展課件小Q波AMI心電圖診治的進(jìn)展課件QRS波群起始部的切跡、頓挫QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出在QRS波群起始40ms內(nèi),V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件QRS波群起始部的切跡、頓挫

25、QRS波群起始部的切跡、頓挫AMQRS波群起始部的切跡、頓挫0.05mV負(fù)向波AMI心電圖診治的進(jìn)展課件QRS波群起始部的切跡、頓挫0.05mV負(fù)向波AMI心電圖進(jìn)展性Q波進(jìn)展性Q波是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深或無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激AMI心電圖診治的進(jìn)展課件進(jìn)展性Q波進(jìn)展性Q波AMI心電圖診治的進(jìn)展課件存在Q波區(qū)Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周?chē)ㄉ舷禄蜃笥遥┚射浀肣波對(duì)某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波可了解是否有Q波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持心梗的診斷這是在體表等電位圖的基礎(chǔ)上，發(fā)展形成的新概念A(yù)MI心電圖診治的進(jìn)展課件存

26、在Q波區(qū)Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周?chē)ㄉ舷禄蜃笥遥┚蒖波丟失R波丟失是指由于使梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。R波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠：1、V1V4。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變2、兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差503 、動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失AMI心電圖診治的進(jìn)展課件R波丟失R波丟失是指由于使梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。R波等位性Q波概念等位性Q波概念有助于提高心電圖對(duì)心梗的診斷符合率以及極早期診斷心梗，但需注意鑒別診斷.心前導(dǎo)聯(lián)R波順序改變，需注意除外肺氣腫右室肥大A型預(yù)激束支傳導(dǎo)阻滯等AMI心電圖診治的進(jìn)展課件等位性Q波概念等位性Q波概念有助于提

27、高心電圖對(duì)心梗的診斷符合七，Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的確定AMI心電圖診治的進(jìn)展課件七，Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的確定AMI心電圖診治的進(jìn)展課件Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的確定 由于冠脈成形術(shù)的廣泛開(kāi)展，體表心電圖不但應(yīng)確定梗死部位，還應(yīng)大致確定梗死相關(guān)冠脈以便在術(shù)前對(duì)治療方案的選擇有所指導(dǎo)Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的確定，和病理性Q波的部位有關(guān)AMI心電圖診治的進(jìn)展課件Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的確定 由于冠脈成形術(shù)的廣泛開(kāi)展，體表心左前降支閉塞和前壁心梗 左前降支走行于前室間溝，分出斜角支等分支。下行支可包繞到心尖下部，其長(zhǎng)度和后降支成反比。因此，前降支閉塞可形成：前間壁心梗QV1V3，有時(shí)可至 V4前壁心梗QV2，V4，前

28、側(cè)壁心梗 QI、aVL、V56， 廣泛前壁 QS波見(jiàn)于 V1V6、aVL、I導(dǎo)左前降支閉塞主要累及前壁，常同時(shí)累及心尖部，有時(shí)可局限于前側(cè)壁（斜角支閉塞）AMI心電圖診治的進(jìn)展課件左前降支閉塞和前壁心梗 左前降支走行于前室間溝，分出斜角支左回旋支閉塞和后壁梗死左回旋支供應(yīng)左室側(cè)和后壁，約10的病例可超過(guò)房室十字交叉；形成后降支，稱(chēng)為優(yōu)勢(shì)型左回旋支?；匦ё枞课徊煌捎幸韵卤憩F(xiàn)。 側(cè)壁梗死，多為高側(cè)壁和后側(cè)壁，前側(cè)壁少見(jiàn)。非優(yōu)勢(shì)型左回旋支近端閉塞，引起典型的后壁心梗和心尖擴(kuò)展?？砂楹髠?cè)壁梗死 AMI心電圖診治的進(jìn)展課件左回旋支閉塞和后壁梗死左回旋支供應(yīng)左室側(cè)和后壁，約10的優(yōu)勢(shì)型左回旋支閉塞和

29、下壁梗死優(yōu)勢(shì)型左回旋支遠(yuǎn)端閉塞，可引起下壁梗死，無(wú)右室梗死，并可累及左右后分支，與典型的右冠脈阻塞常不易區(qū)分。 優(yōu)勢(shì)型左回旋支近端閉塞，引起后側(cè)壁和下壁梗死，表現(xiàn)為RV1V2升高，V6V8可有Q波及ST-T改變。并伴典型的下壁梗死改變?？珊喜⒆蠛蠓种ё铚嗀MI心電圖診治的進(jìn)展課件優(yōu)勢(shì)型左回旋支閉塞和下壁梗死優(yōu)勢(shì)型左回旋支遠(yuǎn)端閉塞，可引3右冠脈閉塞和下壁心梗右冠脈主要形成后降支和右室支，供應(yīng)右室和下壁。90的房室結(jié)和希氏束及左束支近端由右冠脈的后降支供血，85左束支的后分支由右冠的后下分支供血，故下壁梗死時(shí)易引起AVB或 LBBB、LPHB。典型的下壁梗死常是右冠閉塞所致，右室梗死大多是右冠閉塞

30、所致，小部分右室前壁梗死可是左前降支閉塞的結(jié)果AMI心電圖診治的進(jìn)展課件3右冠脈閉塞和下壁心梗右冠脈主要形成后降支和右室支，供應(yīng)心電圖對(duì)Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的預(yù)測(cè)心電圖急性前壁心梗預(yù)測(cè)左前降支閉塞有很高的特異性（95）急性下壁梗死如無(wú)正后壁或側(cè)壁變化，則對(duì)右冠脈閉塞有高度持異性。如單純正后壁或側(cè)壁梗死，無(wú)下壁梗死則高度提示左回旋支閉塞左回旋支閉塞常可無(wú)特異性心電圖改變（因側(cè)枝循環(huán)）故心電圖預(yù)測(cè)值最低，有報(bào)導(dǎo)僅56的符合率。AMI心電圖診治的進(jìn)展課件心電圖對(duì)Q波性梗死相關(guān)動(dòng)脈的預(yù)測(cè)心電圖急性前壁心梗預(yù)測(cè)左前八，左束支阻滯時(shí)AMI的診斷AMI心電圖診治的進(jìn)展課件八，左束支阻滯時(shí)AMI的診斷AMI心電

31、圖診治的進(jìn)展課件左束支阻滯時(shí)AMI的診斷(一) MILIS標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)MILIS的研究，Wackes在1981年提出以下幾個(gè)診斷點(diǎn)，特異性高但敏感性低： 在I, aVL, V5, V6,導(dǎo)有病理性Q波； 心前導(dǎo)聯(lián)R波遞減順序改變；V1-V4導(dǎo)S波降支上存在0.05s切跡(Cabera信號(hào)) ；V4-V6導(dǎo)R波升支上出現(xiàn)0.05s的切跡(Chapman信號(hào))原發(fā)性ST-T改變（和R波方向一致）TV5及/或TV6 而V6有Q波AMI心電圖診治的進(jìn)展課件左束支阻滯時(shí)AMI的診斷(一) MILIS標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)MILI左束支阻滯時(shí)AMI的診斷(二)Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)2，根據(jù)GUSTO-I的研究，Sgarbossa又提出幾點(diǎn)補(bǔ)充：1）在S波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高 1mm(5分)2） 在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，ST壓低 1mm(3分)3)在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST抬高 5mm(2分)計(jì)分3者診斷AMI的特異性為90%,計(jì)分