低血壓和低氧飽和度病例討論

1、關(guān)于低血壓與低氧飽和度病例討論第1頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四前言麻醉期間低血壓 天天發(fā)生！麻醉期間低氧飽和度時常來擾！面對低血壓與低氧飽和度態(tài)度 小菜一碟？驚恐與噩夢？難以預(yù)料？ 是否有章可循？是否能做到得心應(yīng)手？ 這些最常見的問題你都能擺平嗎？ 你是如何擺平的？究竟應(yīng)該如何擺平？ 第2頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四病例一男性，72歲，62Kg，農(nóng)民，住院號XXXX； 主訴：喉新生物活檢發(fā)現(xiàn)喉Ca一周； 擬于2009年10月在全麻下行全喉切除術(shù)；PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP：160/90mmHg，雙肺未聞及

2、啰音，心界左下擴大，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，下肢無水腫。病史資料第3頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四既往病史：一年前因冠心病、陳舊性前壁心梗住院治療既往高血壓病史十年，長期口服心痛定降壓治療既往血吸蟲、乙型肝炎病史輔助檢查： ECG：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，陳舊性前壁心梗，左室肥厚勞損； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF：60% 胸片：主動脈硬化 實驗室檢查： 未發(fā)現(xiàn)明顯異常病例一第4頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四 麻醉經(jīng)過入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SPO2 98% , 建立右

3、下肢靜脈通道，左橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，局麻下行氣管切開術(shù)；麻醉誘導(dǎo)： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，誘導(dǎo)平穩(wěn)，有創(chuàng)血壓穩(wěn)定在130160/80100mmHg，HR：7095mmHg麻醉維持：Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h病例一第5頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四 險情出現(xiàn)！手術(shù)進行1h左右結(jié)扎喉上動脈時，有創(chuàng)血壓逐漸下降至10080/6040mmHg,HR 6090mmHg處理：減淺麻醉，同

4、時IV 多巴胺2mg，血壓上升至120/70mmHg，2分鐘血壓再次下降至10080/6040mmHg，再次IVDopamine 2mg，同時停吸入以及靜脈麻醉藥物，效果不明顯，IV Ephedrine 6mg，上升1分鐘后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此時手術(shù)野滲血增加，緊急求助二線！病例一第6頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四思考？麻醉期間發(fā)生低血壓的主要原因？常見原因？請排序！麻醉期間哪些常見藥物可以引起低血壓？麻醉期間哪些時期容易發(fā)生低血壓？ASA分級與麻醉期間低血

5、壓發(fā)生的關(guān)系？手術(shù)種類與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系？麻醉期間低血壓對患者預(yù)后有哪些影響？麻醉期間發(fā)生低血壓，你常規(guī)的處理方法與流程是什么？該例患者低血壓發(fā)生最可能的原因？為什么？病例一第7頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四1.低血壓的常見原因與相關(guān)表現(xiàn)病例一第8頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四心動過速心動過緩低血壓低血壓-心臟驟停低血壓-心動過緩低血壓-心動過速No of reports14526543810813438different causes148319550?48Causes過敏11277321氣道4164574低血容量339944區(qū)

6、域麻醉191714164藥物332826263019心肺疾病8556411神經(jīng)反射91468144體位011110感染121110手術(shù)642426預(yù)先存在疾病131230中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病110000代謝系統(tǒng)疾病231120監(jiān)測112214淺麻醉400000高碳酸血癥400000其它201106不知道的原因8816131117Total991009910199100第9頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四Drugs低血壓-心臟驟停低血壓-心動過速低血壓-心動過緩低血壓-心率正常靜脈麻醉藥物91620阿片類藥物40912苯二氮唑類2107吸入麻醉藥物80236蒸發(fā)器故障012

7、9琥珀膽堿8030其它肌松藥物3021抗膽堿酯酶2000局部麻醉劑3103魚精蛋白0001硝普鈉0015血管升壓藥物0020腎上腺素0102沙丁胺醇0100可樂定撤退0011阿托品1200其它混雜原因6115錯用藥物0134總計461153802.不同藥物引起低血壓的表現(xiàn)第10頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四3.不同麻醉時期低血壓發(fā)生情況 Phase 時期%Pre-induction 誘導(dǎo)前5Induction 麻醉誘導(dǎo)20Maintenance 麻醉維持59Emergence 麻醉蘇醒4Postoperative 術(shù)后5Recovery 恢復(fù)期3Not specif

8、ied 未指定4Total 總計100第11頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四4. 低血壓與ASA分級ASA gradeNo(%) adultsNo(%) children*I91 (22%)14 (56%)II122 (30%)3 (12%)III133 (33%)5 (20%)IV41 (10%)2 (8%)V10 (2%)1(4%)Not specified12 (3%)0(0%)Total40925*Children aged ,14 years.第12頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四普通外科矯形外科不同手術(shù)種類低血壓發(fā)生率血管外科泌尿

9、外科 胸心外科 神經(jīng)外科 婦科 眼科 整形外科 產(chǎn)科 牙科 心臟電復(fù)律 診斷性操作 疼痛治療 電驚厥治療 其它 未分類 總計 耳鼻科5. 麻醉期間低血壓與手術(shù)種類第13頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四 6. 低血壓與患者預(yù)后結(jié)局(%)Outcome低血壓-心跳驟停(n=108)低血壓(n=438)良好5166手術(shù)室死亡113術(shù)后死亡115收入ICU188收入CCU01高依賴病房 HDU01心臟事件45神經(jīng)系統(tǒng)事件02延遲恢復(fù)01其它12非特性性511第14頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四 7.麻醉期間低血壓常規(guī)的處理方法與流程第15頁，共45

10、頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四低血壓緊急處理程序Complete COVER ABCDA SWIFT CHECK (1)Confirm the blood pressure change is real (2)Dont hesitate to treat as Cardiac Arrest Inform and interrogate the surgeonRecheck vaporisers are off (3)Improve posture: lie flat, elevate legs, if possibleIV fluids: crystalloid bolus

11、10ml/kg, and repeat as necessaryGive vasopressor: metaraminol 0.0050.01mg/kg IV bolus (4)If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bolus, that is 1ml of 1:10,000Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at0.00015mg/kg/min (1ml/min of 1mg in 100ml) If erythema, rash or wheeze is evide

12、nt go to anaphylaxis If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 If desaturated or cyanosed go to hypoxia page 26Increase monitoring ECG, arterial line, CVP 完成COVER-ABCD檢查確認(rèn)血壓的變化真實性面對心跳驟停-不要猶豫！通知手術(shù)醫(yī)師，并詢問手術(shù)情況再次檢查蒸發(fā)罐是否關(guān)掉！改善體位：仰臥，抬高下肢靜脈輸晶體液負荷量 ：10ml/kg，必要時重復(fù)

13、給予血管活性藥物間羥胺0.0050.01mg/kg IV bolus 如嚴(yán)重低血壓，腎上腺素0.001mg/kg IV bolus必要時，繼續(xù)輸注腎上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 如紅斑、皮疹、哮鳴音按過敏反應(yīng)流程處理如心動過緩，給予阿托品按心動過緩流程處理如無脈搏按心跳驟停流程處理如氧飽和度下降或青紫按缺氧流程處理加強監(jiān)護：ECG， arterial line, CVP第16頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四分析和處理可能發(fā)生低血壓的原因低血容量分析: 失血, 脫水, 利尿, 感染.處理: 足夠的靜脈通道, 補液, 交叉配血 藥物 分析

14、: 誘導(dǎo)和吸入麻醉藥物, 阿片類藥物, 琥珀膽堿, 膽堿脂酶抑制劑, 局麻藥毒性, 萬古霉素, 魚精蛋白, 血管活性藥物輸注問題, 藥物安培和注射器，手術(shù)醫(yī)師錯誤用藥.處理: 相關(guān)藥物停止給予, 循環(huán)輔助區(qū)域麻醉 分析: 血管擴張, 心動過緩, 呼吸衰竭.處理:負荷量容量治療, 血管升壓藥物 (早期腎上腺素), 氣道輔助, 妊娠期左側(cè)臥位.外科事件 分析: 迷走神經(jīng)反射, 靜脈回流受阻, 氣腹, 拉鉤和體位.處理: 手術(shù)者認(rèn)同、認(rèn)知、確認(rèn).心肺相關(guān)問題 分析: 張力性氣胸, 血胸, 心包填塞, 栓塞(空氣, 羊水 或 血栓), 敗血癥, 心肌抑制 (from 藥物, 缺血, 電解質(zhì), 創(chuàng)傷)處

15、理: 根據(jù)手冊或指南具體處理.第17頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四進一步監(jiān)護與處理回顧與處理所有可能發(fā)生低血壓的原因注意促發(fā)因素分析進一步的液體和藥物治療分析有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈血壓 充盈壓第18頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四二線來后，測量無創(chuàng)血壓175/110，立即加深麻醉以及IV Esmolol 20mg ；發(fā)現(xiàn)：有創(chuàng)血壓加壓袋輸液器乳頭斷裂！術(shù)畢清醒拔管送PACU；術(shù)后第一天隨訪未發(fā)現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥。教訓(xùn)：有創(chuàng)血壓加壓袋的位置必須正確安放！處理低血壓的臨床思維模式必須強化！病例一8.該例患者低血壓發(fā)生的原因第19頁，共45

16、頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四 麻醉期間你是如何進行觀察和監(jiān)護？應(yīng)該監(jiān)護什么內(nèi)容？你知道這些規(guī)程？什么是COVER-ABCD- A-SWIFT CHECK規(guī)程？第20頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四COVER-ABCD-A程序C：循環(huán)和顏色（飽和）O ：氧供和氧分析儀V：通氣（插管病人）和氣源E：氣管內(nèi)插管和排除機械故障R：回顧監(jiān)測和回顧設(shè)備A ：氣道（面罩和喉罩）B ：呼吸（自主通氣）C ：循環(huán)（比以上更詳細些）D：藥物（考慮所有給過的或沒給的）A ：警惕過敏和空氣第21頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四A SWIFT CH

17、ECK程序A 氣栓， 過敏反應(yīng)， 氣胸S 手術(shù)醫(yī)師工作狀態(tài)， 敗血癥W 傷口， 水中毒I 梗死；InsufflationF 肥胖；膀胱T 創(chuàng)傷， 止血帶第22頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四A SWIFT CHECK程序C導(dǎo)管/靜脈導(dǎo)管/胸腔引流以及吸引管骨水泥H 體溫過高/ 低血糖E 栓子/內(nèi)分泌C核對 Right 患者, 手術(shù), 手術(shù)者核對 術(shù)前狀態(tài), 藥物, 疾病KK K+K Keep asleep 保持患者睡眠第23頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四病例二病史資料女性，37歲，57Kg，身高159cm，工人，住院號XXXX； 子宮肌瘤入

18、院 擬于2008年10月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)；術(shù)前輔助檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，胸片，心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常；第24頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四病例二麻醉經(jīng)過入手術(shù)室后監(jiān)測NIBP,ECG,SPO2,PetCO2 麻醉誘導(dǎo)：Penehyclidine 1mg ，F(xiàn)entanyl 0.2mg，Vecuronium 6mg Propofol 80mg氣管插管順利，ID7.0 深度21cm，固定穩(wěn)妥麻醉維持： Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h機械通氣：IPPV ，Vt 500ml f 12bp

19、m體位：Trendelenburg position 腳高頭低 45度第25頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四 險情出現(xiàn)！CO2氣腹后45分鐘左右，SPO2逐漸下降至95%90%處理過程： 手控通氣感阻力稍大，加壓給氧3分鐘，氧飽和度未見上升趨勢，手控通氣時聽診雙肺均能聞及呼吸音，停止CO2氣腹后，氧飽和度仍無上升趨勢，繼續(xù)下降至85%左右；緊急呼叫，請求二線援助！病例二第26頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四 問題麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要原因？常見原因？請排序！麻醉期間哪些時期容易發(fā)生低氧飽和度？麻醉期間發(fā)生低血氧飽和度，你是如何尋找原因的

20、？有規(guī)則嗎？有流程嗎？麻醉期間發(fā)生低血氧飽和度，你第一時間怎么處理？若初期處理仍然不能改善，下一步怎么辦？該例患者麻醉期間低血氧飽和度最可能的原因是？為什么？病例二第27頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四1.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要時期與原因第28頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四 誘導(dǎo)維持蘇醒總計COVER5916513237A:喉痙攣372146104誤吸、返流1920645困難插管376144B:通氣不足79521支氣管痙攣5218肺水腫0325C:低血壓1607心動過緩0213心肌缺血0101D: 藥物710623A:過敏反應(yīng)3609

21、栓塞0707氣胸0202水中毒0202Desaturation2240466Total19730285584Percentage34%52%15%第29頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四2.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要原因第30頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四2.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要原因第31頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四2.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要原因第32頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四3.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要表現(xiàn)第33頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20

22、分，星期四4.麻醉期間低氧飽和度緊急處理完成 COVER ABCDA SWIFT CHECK 手控通氣 with 100% 氧確認(rèn)給予了準(zhǔn)確的FIO2 確認(rèn) ETCO2 值在正常范圍, 如果低則考慮:過敏反應(yīng) 過敏反應(yīng)危急處理氣胸 氣胸危機處理栓塞 栓塞危機處理再次聽診，尤其要排除支氣管內(nèi)插管第34頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四如果懷疑支氣管內(nèi)分泌物或肺泡萎限 氣管或支氣管內(nèi)吸引在小兒給予“長-慢-吹”給氧如果心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，考慮 PEEP/CPAP如果懷疑肺內(nèi)急性分流確?；颊咂脚P體位如果氣腹持續(xù)存在, 則腹部放氣懷疑氣體栓塞 ，則按其它栓塞處理脈搏氧飽和度不起作用 原因: 紅細胞增多癥, 正鐵血紅蛋白血癥, 急性三尖瓣關(guān)閉不全, 探頭遠端存在動-靜脈瘺管5. 分析和處理其它可能發(fā)生低血壓的原因第35頁，共45頁，2022年，5月20日，19點20分，星期四5.進一步分析和處理低氧飽和度再評價患者的一般情況如果持續(xù)的不穩(wěn)定的低氧飽和度存在:完成/放棄手術(shù)胸片, 血氣如情況穩(wěn)定，氧飽和度改善, 喚醒