糖尿病的外科治療及社區(qū)管理

1、糖尿病的外科治療及社區(qū)管理糖尿病的外科治療及社區(qū)管理1背景論文聯(lián)盟糖尿病是一種常見的慢性內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重威脅著人類安康1，隨著城市化的進(jìn)展和生活方式的改變，我國糖尿病的發(fā)病率呈逐年大幅上升趨勢(shì)。新近的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人中糖尿病的發(fā)病率為9.7%，而糖尿病前期病變發(fā)病率為15.5%，據(jù)此推算我國糖尿病患者已達(dá)9240萬，糖尿病前期患者人數(shù)更多達(dá)1.48億，我國已成為全球糖尿病患者最多的國家2。糖尿病對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，我國2022年對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療支出高達(dá)260億美元，約占全部醫(yī)療支出的16.0%3，這些觸目驚心的數(shù)字警示著我們，對(duì)糖尿病的控制亟待改善。然而長期以來，糖

2、尿病一直被視為內(nèi)科疾病，是不可治愈的，治療僅以改變生活方式、控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥和注射胰島素為主。內(nèi)科治療雖能控制血糖，但對(duì)糖尿病并發(fā)癥的控制并不理想4。而糖尿病并發(fā)癥如糖尿病腎并糖尿病眼并糖尿病心腦血管病變是患者致死致殘的主要原因。為此，外科醫(yī)生為糖尿病的手術(shù)治療進(jìn)展了不懈的努力和探究，自20世紀(jì)60年代以來逐步開展了胰腺移植、胰段移植、胰島細(xì)胞移植等手術(shù)來治療糖尿病，并獲得了一定的療效。通過移植手術(shù)不僅能控制血糖而且可防止甚至是逆轉(zhuǎn)糖尿病的并發(fā)癥，在糖尿病的治療上具有重要的意義。胰腺移植的指征是1型糖尿病，但95.0%糖尿病患者為2型糖尿玻且由于供體的短缺、手術(shù)的復(fù)雜、術(shù)后長期服

3、用免疫抑制劑及醫(yī)療費(fèi)用昂貴等因素，限制了胰腺移植手術(shù)的普遍開展，據(jù)報(bào)道至2001年10月，全世界僅施行了17000余例胰腺移植5。這些胰腺移植病例數(shù)相對(duì)于全世界龐大的糖尿病患者人群顯得微乎其微。因此尋求新的更有效的糖尿病治療方法成為臨床醫(yī)師追求的目的。2采用減重手術(shù)治療2型糖尿病減重手術(shù)是一個(gè)嶄新的外科理念，即把正常器官切割和改動(dòng)而到達(dá)減肥的目的，操作簡單，無需供體，而肥胖與糖尿病關(guān)系親密，我國糖尿病發(fā)病率隨體重指數(shù)bdyassindex，BI=體重(kg)/身高()2的增高而升高，BI18.5kg/2者為4.5%，BI在18.524.9kg/2者為7.6%，BI為2529.9kg/2者為12

4、.8%，BI30kg/2者發(fā)病率為18.5%2。減重手術(shù)具有治療糖尿病的成效是在無意間被發(fā)現(xiàn)的。20世紀(jì)80年代國外學(xué)者對(duì)479例肥胖癥患者進(jìn)展了胃腸轉(zhuǎn)流減重手術(shù)，其中163例合并血糖異常101例為2型糖尿病，62例為糖耐量異常，手術(shù)后進(jìn)展了長達(dá)10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)141例患者的95.0%血糖代謝完全恢復(fù)正常6，迄今為止尚沒有發(fā)現(xiàn)其他方法能對(duì)2型糖尿病到達(dá)如此好的治療效果7，這一發(fā)現(xiàn)引起了該研究組的高度重視，并首次提出了2型糖尿病是否該納入外科治療范疇的問題8。由此，減重手術(shù)開場(chǎng)逐步登上了糖尿病治療的歷史舞臺(tái)。系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)肥胖癥合并2型糖尿病的患者在施行胃腸短路減重手術(shù)后，其不需要藥物降糖并能長

5、期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低9。并且，糖代謝恢復(fù)正常往往發(fā)生在減重術(shù)后短期內(nèi)，局部患者在術(shù)后1周內(nèi)血糖即恢復(fù)正常。研究發(fā)現(xiàn)胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后1年糖化血紅蛋白83.0%恢復(fù)正常，99.0%糖耐量恢復(fù)正常10。巴西學(xué)者對(duì)BI為3035kg/2的37例合并2型糖尿病的肥胖患者行腹腔鏡胃腸轉(zhuǎn)流減重手術(shù)，術(shù)后糖尿病得到100.0%的緩解11。2022年，Buhald等對(duì)136項(xiàng)相關(guān)研究中22094例承受減肥手術(shù)的肥胖癥患者進(jìn)展了薈萃分析，結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中有76.8的血糖程度恢復(fù)正常，86.0有顯著改善12，胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后與糖尿病相關(guān)的死亡率明顯下

6、降13，14。在多種減重術(shù)式中，目前認(rèn)為胃腸旁路減重手術(shù)治療糖尿病的效果最正確。但2022年韓國學(xué)者報(bào)道腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療重度肥胖術(shù)后6個(gè)月，合并的2型糖尿病得到了100.0%的緩解15。另有學(xué)者進(jìn)展了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)重度肥胖(BI40kg/2)合并糖尿病患者行袖狀胃切除后糖尿病的緩解率與胃腸轉(zhuǎn)流減重手術(shù)相當(dāng)，均為84.6%16。上述研究的對(duì)象均為肥胖合并2型糖尿病的患者，那么減重手術(shù)是否適用于伴有2型糖尿病的輕度肥胖患者或體重正常的2型糖尿病患者呢？DePaula等研究發(fā)現(xiàn)39例BI35kg/2(平均30.1kg/2)的2型糖尿病論文聯(lián)盟患者減重術(shù)后7個(gè)月，86.9%的患者獲得了滿意的血

7、糖控制，13.1%的患者糖尿病病癥明顯改善，所有患者術(shù)后均不再需要胰島素治療17。該課題組又對(duì)69例BI為2129kg/2的2型糖尿病患者施行了腹腔鏡下節(jié)段回腸插入近端十二指腸結(jié)合袖狀胃切除手術(shù)，平均隨訪21.7個(gè)月，95.7%的患者獲得了滿意的血糖控制18。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡迷你胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)BI35kg/2的肥胖患者合并的2糖尿病緩解率與BI35kg/2者相似19。但這些臨床試驗(yàn)研究樣本量偏小，尚需進(jìn)一步的大樣本、多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)減重手術(shù)對(duì)輕度肥胖或體重正常的2型糖尿病患者的作用。3手術(shù)治療的機(jī)制研究手術(shù)治療2型糖尿病確實(shí)切機(jī)制尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：1飲食減

8、少，體重下降。減重手術(shù)通過縮小胃容積和或減慢食物通過速度使患者提早產(chǎn)生飽食感，從而減少進(jìn)食量到達(dá)體重減輕的目的，而控制飲食是2型糖尿病內(nèi)科治療的基矗多項(xiàng)研究顯示減重手術(shù)后糖代謝的改善在術(shù)后數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)，而此時(shí)體重尚無明顯下降，胃綁帶術(shù)減少進(jìn)食量的同時(shí)并不能到達(dá)降低血糖的效果20。胃腸短路手術(shù)糖尿病緩解率明顯高于胃綁帶術(shù)(84.0%Vs48.0%，P0.05)，但兩者的體重減輕無明顯差異12。由此說明飲食減少、體重下降并非是減重手術(shù)治療2型糖尿病的主要機(jī)制。2)胃腸道激素的改變。這些激素主要包括胰高血糖素樣肽1GLP-1、生長激素釋放肽Ghrelin、肽YYPeptideYY，PYY、葡萄糖依

9、賴性促胰島素激素GIP等，它們一起構(gòu)成了腸-胰島素軸，參與了腸道對(duì)胰島素釋放的調(diào)節(jié)。胃腸旁路術(shù)后可以明顯改善胃腸道激素的程度，改善胰島素抵抗，增加胰島素分泌，最終到達(dá)改善血糖的效果。3)前腸假說和后腸假說。1964年國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖對(duì)胰島素分泌的促進(jìn)作用明顯強(qiáng)于靜脈注射，并將其描繪為腸促胰島素效應(yīng)。同時(shí)學(xué)者認(rèn)為，在前腸即十二指腸和近端空腸還存在著抗腸促胰島素因子，起著協(xié)調(diào)平衡促胰島素效應(yīng)的作用，推測(cè)2型糖尿病的發(fā)生是由于抗腸促胰島素因子相對(duì)分泌增多，導(dǎo)致對(duì)碳水化合物的遲發(fā)性胰島素反響和糖不耐受反響。而胃腸短路手術(shù)使前腸被排除出腸胰島素軸，故對(duì)糖尿病有治療作用。后腸假說那么認(rèn)為，胃腸短路手

10、術(shù)后食物比正常通道更早期地到達(dá)遠(yuǎn)端小腸，刺激該處L細(xì)胞分泌GLP-1，進(jìn)而到達(dá)控制血糖、改善糖尿病的效果21。4手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證減重手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它不僅可以有效控制體重，而且能改善因肥胖引致的種種不良后果。因此2022年國際糖尿病聯(lián)盟InternatinalDiabetesFederatin，IDF正式發(fā)表聲明，確認(rèn)減重手術(shù)是2型糖尿病的有效治療措施，并可以預(yù)防糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生22。國內(nèi)對(duì)減重手術(shù)治療2型糖尿病也進(jìn)展了積極的討論和推動(dòng)，2022年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)及外科學(xué)分會(huì)正式發(fā)表了中國?手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)?，制定了我國減重手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證和

11、禁忌證23。4.1減重手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證1BI35kg/2，有或無合并癥的T2D亞裔人群中，可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)。2BI3035kg/2，有T2D的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素論文聯(lián)盟時(shí)，減重或胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。3BI28.029.9kg/2的亞裔人群中，假如其合并T2D，并有向心性肥胖女性腰圍85，男性90且至少額外的符合2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高甘油三酯，低高密度脂蛋白膽固醇程度，高血壓。對(duì)上述患者減重或胃腸代謝手術(shù)應(yīng)可考慮為治療選擇之一。4對(duì)于BI40kg/2或35kg/2，伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡15歲，骨骼發(fā)育成熟，按T

12、anner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年，在患者知情同意的情況下，對(duì)上述患者Rux-en-Y胃分流術(shù)RYGB和鏡下可調(diào)型胃束帶術(shù)LAGB也可考慮為治療選擇之一。5BI25.027.9kg/2的T2D患者，應(yīng)在患者知情同意的情況下進(jìn)展手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)展。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一局部，而不應(yīng)廣泛推廣。6年齡60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的T2D患者。4.2減重手術(shù)治療糖尿病的禁忌證1濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者，及對(duì)代謝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、好處、預(yù)期后果缺乏理解才能的患者。2明確診斷為1型糖尿病的患者。3胰島細(xì)胞功能已根本喪失的T

13、2D患者。4合并出凝血異常疾并心肺功能無法耐受手術(shù)者。5BI28kg/2且藥物治療及使用胰島素可以滿意控制血糖的糖尿病患者。6妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內(nèi)。5糖尿病的社區(qū)管理我國糖尿病的診斷率、知曉率和控制率均較低，患者對(duì)治療的依從性普遍不高。因此，糖尿病的社區(qū)管理和干預(yù)非常重要。隨著減重手術(shù)在糖尿病治療中地位確實(shí)立，外科醫(yī)師應(yīng)積極參與糖尿病患者的社區(qū)管理。首先應(yīng)在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí)，提倡安康的生活方式；其次在重點(diǎn)人群中開展糖尿病篩查，一旦有糖耐量受損或空腹血糖受損，應(yīng)及早進(jìn)展干預(yù)。對(duì)已經(jīng)患有糖尿病的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)展處理。對(duì)于符合糖尿病手術(shù)治療指征的

14、患者，應(yīng)進(jìn)展積極安康教育，充分告知手術(shù)治療的利弊，并且在患者完全知情同意的情況下進(jìn)展手術(shù)。術(shù)前須經(jīng)過普外科、手術(shù)麻醉科、心臟科、內(nèi)分泌科、重癥監(jiān)護(hù)病房、營養(yǎng)科、心理醫(yī)學(xué)科、放射科等多個(gè)學(xué)科協(xié)同會(huì)診討論，針對(duì)每個(gè)患者制訂出個(gè)體化的診療流程和治療方案，以求將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)到達(dá)最正確的治療效果。由于糖尿病是慢性疾并減重手術(shù)有一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等原因，術(shù)后仍需要熟悉本領(lǐng)域的減重手術(shù)醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生及營養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)展終身隨訪，同時(shí)需要社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的醫(yī)師進(jìn)展社區(qū)管理。需要提倡科學(xué)的生活規(guī)律，患者不能認(rèn)為糖尿病通過手術(shù)治療就可恢復(fù)原有的不良生活方式。其次飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、防止術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是形成新的飲食習(xí)慣來促進(jìn)并維持糖代謝的改善，同時(shí)又能補(bǔ)充必需的營養(yǎng)，防止患者的不適。措施是飲用足量的液體、進(jìn)食足夠的蛋白質(zhì)、補(bǔ)充必需的維生素和礦物質(zhì)論文聯(lián)盟。方法如下：1低糖、低脂飲食；2防止過度進(jìn)食；3緩慢進(jìn)食，每餐大約20-30in；4細(xì)嚼慢咽，防止過于堅(jiān)硬或大塊的食物；5首先進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，防止高熱