十六項護(hù)理核心制度

1、 大塘衛(wèi)生院護(hù)理核心制度目錄 一、護(hù)理質(zhì)量管理制度 二、病房管理制度 三、搶救工作制度 四、分級護(hù)理制度 五、護(hù)理交接班制度 六、查對制度 七、給藥制度 八、護(hù)理查房制度 九、患者健康教育制度 十、護(hù)理會診制度 十一、病房一般消毒隔離管理制度 十二、護(hù)理安全管理制度 十三、護(hù)理差錯、事故報告制度 十四、醫(yī)囑執(zhí)行制度 十五、急救藥品、器材管理制度 十六、護(hù)理文件書寫制度 十七、護(hù)理缺陷分類及評定標(biāo)準(zhǔn)（試行） 護(hù)理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。一、護(hù)理質(zhì)量管理實行護(hù)理部、病區(qū)二級

2、控制和管理。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護(hù)士長手冊報上一級質(zhì)控組。二、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(級)：由3-5人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護(hù)士長承擔(dān)負(fù)責(zé)本科護(hù)理文書質(zhì)量檢查。護(hù)士長每月對出院患者

3、的體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。六、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。 病房管理制度一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。二、積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。

4、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機、不上網(wǎng)。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人

5、管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。 搶救工作制度一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏

6、捷、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后

7、查對。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 中醫(yī)分級護(hù)理制度 要求：分級護(hù)理是指根據(jù)患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采取不同的護(hù)理級別。護(hù)理級別可分為特級護(hù)理和一、二、三級護(hù)理。各級護(hù)理均應(yīng)體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理觀，使患者得到全身心的護(hù)理。 特級護(hù)理護(hù)理指征： 1、嚴(yán)重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。 2、各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)后需監(jiān)測救治的患者 3、各種復(fù)合傷

8、及大面積燒傷者。 護(hù)理要求： 1、專人護(hù)理，有條件者將患者安置到搶救室或監(jiān)護(hù)室。 2、嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護(hù)理記錄。 3、準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物。 4、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各項治療措施。 5、了解患者心理，給予必要的心理疏導(dǎo)。 6、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。 一級護(hù)理護(hù)理指征： 1、病情危重須嚴(yán)格臥床休息，生活完全不能自理者。 2、各種大手術(shù)后，生活完全不能自理的患者。 3、生活可以部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護(hù)理要求： 1、隨時觀察病情變化，落實各項治療、護(hù)理措施，填寫護(hù)理記錄。 2、做好基礎(chǔ)護(hù)理，臨證（癥）施護(hù)。 3、做好情志護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)。

9、4、認(rèn)真做好有針對性的健康教育。 二級護(hù)理 護(hù)理指征： 1、病情趨于穩(wěn)定，需要臥床休息的患者。 2、病情較穩(wěn)定仍需要限制活動的患者。 3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協(xié)助完成各項生活護(hù)理的患者。 護(hù)理要求： 1、定時觀察病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)，做好臨證（癥）施護(hù)及護(hù)理記錄。 2、協(xié)助患者做好晨晚間護(hù)理。 3、根據(jù)不同疾病，做好飲食調(diào)理及情志護(hù)理。 4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。 三級護(hù)理 護(hù)理指征： 1、各種病情穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者。 2、一般慢性病、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)期、正常產(chǎn)婦等。 3、生活能自理的患者。 護(hù)理要求： 1、注意觀察病情變化，做好臨

10、證（癥）施護(hù)。按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，指導(dǎo)患者的飲食及休息。 2、向患者介紹有關(guān)規(guī)章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護(hù)理。 3、指導(dǎo)患者鍛煉，做好情志護(hù)理。 4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導(dǎo)。 護(hù)理交接班制度一、病房護(hù)士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。護(hù)士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。三、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。四、對規(guī)定交接班的公物

11、及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前1015分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。本班工作未完成時不得交班，特殊情況需當(dāng)面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現(xiàn)問題共同承擔(dān)。六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七、交班內(nèi)容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)

12、、新入院、出院、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班書寫病室護(hù)士交班報告，進(jìn)行交班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。 查對制度臨床科下達(dá)醫(yī)囑、書寫處方或進(jìn)行診療處置時，應(yīng)查對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)“三查九對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、規(guī)格、計價項目清點藥品時和使用前，應(yīng)當(dāng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不

13、符合要求，不得使用。給藥前，應(yīng)當(dāng)詢問有無藥物過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時，應(yīng)當(dāng)反復(fù)核對；靜脈給藥前，檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應(yīng)注意配伍禁忌。輸血前，必須經(jīng)兩人查對無誤后方可輸入；必須將發(fā)血報告單與醫(yī)囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認(rèn)”進(jìn)行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻(xiàn)血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分。“一確認(rèn)”即確認(rèn)正確無誤，在發(fā)血報告單上由執(zhí)行者和核對者簽全名及時間。輸血中應(yīng)密切觀察，確保安全。輸血完畢，血袋應(yīng)在24小時內(nèi)交回血庫。藥房四查十對：查處方，對

14、科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量查用藥合理性，對臨床診斷。檢驗科采取標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、檢驗?zāi)康?。收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)、質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、檢驗項目。檢驗后，查對檢驗?zāi)康摹⒔Y(jié)果。書寫報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。放射科檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。書寫報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。針灸推拿理療科各種治療時，查對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，同時查體表、體內(nèi)有

15、無金屬異物。針刺治療前，同時檢查針的數(shù)質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。六、影像科診療時查對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目 給藥制度一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。三、嚴(yán)格執(zhí)行三查九對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、規(guī)格、計價項目。四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作

16、。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。 護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，儀容儀表，技術(shù)操作，病

17、房管理情況，以消毒隔離、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理文書等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、選擇好疑難病例或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時修訂護(hù)理計劃。3、每月按護(hù)理工作質(zhì)量要求，進(jìn)行分項查房、評價，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二、護(hù)士長查房1、護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織

18、大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。三、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。 患者健康教育制度一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、H7N9等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范相結(jié)合等形式進(jìn)行。3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。三、對患者的衛(wèi)生宣

19、教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。 護(hù)理會診制度一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。二、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)

20、士負(fù)責(zé)匯總會診意見。四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意。 病房一般消毒隔離管理制度一、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。三、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。四、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用

21、一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。五、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。九、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。十、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。十一、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。 護(hù)理安全管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用

22、后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六、對于所發(fā)生的護(hù)理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護(hù)理部。七、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。八、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。九、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。 護(hù)理差錯、事故報告制度一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時

23、上報。二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護(hù)士長應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。三、對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。醫(yī)囑執(zhí)行制度1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護(hù)理。2、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需2人核對，無誤后方可執(zhí)行；對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。4、除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍

24、，藥物經(jīng)二人核對準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。急救藥品、器材管理制度1、搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充）。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3、搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使

25、用方便。5、搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救病人時能及時使用。6、設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。7、封存搶救車管理：封存前護(hù)士長（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次、并有記錄。8、非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。護(hù)理文件書寫制

26、度1、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范手冊最新版執(zhí)行。2、各種記錄規(guī)格項目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)。3、記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。4、記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。5、書寫錯誤時按規(guī)范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數(shù)不超過三處，否則由原來筆跡者及時重抄。6、護(hù)理記錄單（體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單）應(yīng)按時歸檔。 附：護(hù)理缺陷分類及評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）一、護(hù)理缺陷定義在 HYPERLINK /

27、define_result.aspx?searchword=%e6%8a%a4%e7%90%86%e5%b7%a5%e4%bd%9c 護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差,并對患者的診斷和治療造成了不同程度影響。按造成影響的程度不同而分為缺點、一般差錯、嚴(yán)重差錯和事故。1、護(hù)理缺點：在臨床護(hù)理工作中，雖然有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，且誤差未發(fā)生在患者身上，或雖已發(fā)生在患者身上，但未造成直接或間接不良影響。2、護(hù)理差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身

28、上發(fā)生誤差，并造成直接或間接不良影響，但未造成嚴(yán)重不良后果。（1）一般差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未給患者造成任何不良影響或影響較小。（2）嚴(yán)重差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，并給患者造成不良影響且影響較大，但未造成嚴(yán)重不良后果。3、護(hù)理事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。二、護(hù)理缺陷判斷標(biāo)準(zhǔn)(一)藥的

29、護(hù)理缺陷評定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)給藥差錯評價量表和藥物分類表的評價細(xì)則進(jìn)行定性表1給藥差錯評價量表ABCD表2藥物分類表給藥差錯評價量表的使用說明：1、每一項錯誤情形只打分一次，如果多于1種藥物被用錯了，那么每一種藥物分別打分。2、報告時限：以上報到護(hù)理部的時間為準(zhǔn)。上報越早越好，分?jǐn)?shù)也越低，并能及早采取有效措施，達(dá)到改變或避免惡性影響的目的。3、發(fā)生差錯后上報程序：病房護(hù)士病房護(hù)士長護(hù)理部科護(hù)長4、給藥差錯的處理方法：記分方法：A、B、C、D四項總和即為差錯分?jǐn)?shù)。5分及以下： 為缺點。6-10分： 為一般差錯。10以上： 為嚴(yán)重差錯。(二)用藥以外的護(hù)理缺陷評定標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)理缺點（1）屬于護(hù)士職責(zé)方面的

30、缺點拒收、推諉患者。護(hù)士原因造成患者非侵入性操作所采集的標(biāo)本損壞、丟失。醫(yī)師對患者進(jìn)行特殊診療操作需要護(hù)士協(xié)助時，護(hù)士不愿參與或借故推諉。工作未達(dá)到醫(yī)院、護(hù)理部、科室標(biāo)準(zhǔn)要求。（2）屬于護(hù)理記錄書寫方面的缺點記錄不及時。記錄項目不完整，漏記、錯記、誤記。記錄內(nèi)容不完整，不能體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。（3）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的缺點未按要求為患者實行基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理。護(hù)理等級、飲食標(biāo)志錯、漏。（4）醫(yī)囑處理方面的缺點：非治療性醫(yī)囑、一般性護(hù)理、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不及時（1天以內(nèi)）；錯抄、漏抄醫(yī)囑而未影響患者治療。2、一般護(hù)理差錯：判斷一般護(hù)理差錯的重要因素：屬于護(hù)理過失并及時糾正；未給患者造成任何不良影響（痛苦、時間、費用）或影響較?。晃唇o患者造成任何人身損害。（1）屬于護(hù)士職責(zé)方面的一般差錯拒收、推諉患者而致醫(yī)療護(hù)理糾紛或給患者的治療帶來輕微影響。護(hù)士原因造成一般侵入性操作所采集的患者標(biāo)本的損壞、丟失，如靜脈血標(biāo)本等。醫(yī)師對患者進(jìn)行特殊診