前列腺肉瘤課件

1、病例討論翁一鳴09.5.20患者，男，45歲，因進(jìn)行性排尿困難7 月余入院。患者有進(jìn)行性排尿困難月余，夜尿次晚，偶有全程肉眼血尿出現(xiàn)，無(wú)腰酸腰痛等癥狀，無(wú)發(fā)熱。既往史：無(wú)殊。查體：心肺正常。腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛，腎區(qū)叩擊痛(-)。生殖器檢查：第二性征正常，雙睪15ml，附睪輸精管可及，雙側(cè)未及VC。乏氏(-)肛診：前列腺III 度增大，中央溝消失，質(zhì)軟，表面欠光滑，有壓痛。尿常規(guī)、酸性磷酸酶( PAP) 、堿性磷酸酶,前列腺特異性抗原( PSA) 和其他瘤標(biāo)物如甲胎蛋白(AFP) 、CA125 、CA1929 正常超提示：前列腺增生（4.0cm5.0cm6.0cm)，內(nèi)部回升不均勻，形態(tài)明顯

2、不規(guī)則，凸向膀胱。左側(cè)精囊腺體積增大，膀胱精囊角消失，膀胱后壁局部增厚行TUR-P手術(shù)病理學(xué)報(bào)告為前列腺平滑肌肉瘤。4個(gè)月后復(fù)查腫瘤局部復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移。前列腺肉瘤是發(fā)生于前列腺的一種侵襲性惡性腫瘤,相當(dāng)罕見(jiàn)在所有前列腺腫瘤中占0. 1 % - 0. 2 %,國(guó)內(nèi)報(bào)道為2. 7 % - 7. 5 %。好發(fā)于青年人,75 %發(fā)生于40歲以內(nèi)Cheville J C , Dundore PA , Nascimento A G , et al . Leiomyosar-coma of the prostate . Report of 23 cases J . Cancer , 2005 , 76(

3、8) :142221427.陳昭典,韋思明,蔡松良. 前列腺肉瘤六例報(bào)告 J . 中華泌尿外科雜志, 2002 , 23 (8) :405.病因可能有關(guān)因素胚胎的發(fā)生發(fā)育畸形前列腺炎來(lái)源未分化間質(zhì)細(xì)胞腺癌細(xì)胞肉瘤樣去分化（尤其是腺癌病灶接受放療或雄激素撤除治療后）Terris MK. Transrectal ult rasound appearance of radiation induced prostatic sarcoma J . Prostate , 1998 , 37 (3) :1822186.Waring PM , Newland RC. Prostatic embryonal r

4、habdomyosarcoma in adults : aclinicopathologic review J . Cancer , 2002 ,69 (3) :7552762臨床分期期:腫瘤局限,能完全切除,區(qū)域淋巴結(jié)陰性( a :切緣鏡檢陰性; b :切緣鏡檢陽(yáng)性) 期:腫瘤浸潤(rùn)到鄰近組織,不能完全切除而區(qū) 域淋巴結(jié)鏡檢陰性期:腫瘤擴(kuò)散到鄰近組織,不能完全切除,區(qū)域淋巴結(jié)鏡檢陽(yáng)性期:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查前列腺超聲檢查X 線檢查及同位素骨掃描CT 檢查和MRI 檢查膀胱鏡檢查穿刺活組織病理學(xué)檢查及免疫組化體征直腸指診：前列腺多數(shù)表面光滑、質(zhì)軟,呈圓形或橢圓形,體積較大的占位多為囊

5、性或有波動(dòng)感,無(wú)明顯觸痛腹部腫塊：下腹部隆起,恥骨上區(qū)觸及活動(dòng)受限的腫塊實(shí)驗(yàn)室檢查血酸性、堿性磷酸酶：正常前列腺特異抗原( PSA)：多在正常范圍前列腺超聲表現(xiàn)為低回聲混合性包塊肉瘤血供豐富,有利于鑒別診斷TRUS 前列腺病灶內(nèi)部見(jiàn)豐富的血流信號(hào),脈沖多普勒顯示為低速搏動(dòng)血流頻譜X線及同位素膀胱尿道造影：膀胱頸部充盈缺損、后尿道變形、膀胱移位、膀胱容量減少等同位素骨掃描：晚期可見(jiàn)溶骨性缺損病變CT及MRICT 檢查前列腺體積明顯不規(guī)則增大，密度較低，較易發(fā)生大面積壞死增強(qiáng)CT掃描后可見(jiàn)腫瘤的實(shí)性部分輕度強(qiáng)化較早發(fā)生鄰近結(jié)構(gòu)受侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)病年齡較輕前列腺肉瘤各型之間CT表現(xiàn)大致相同腫物不規(guī)則，

6、占據(jù)整個(gè)盆腔CT及MRIMRI 檢查（對(duì)診斷前列腺肉瘤非常有價(jià)值）：腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻生長(zhǎng)迅速較早出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膀胱被擠壓至左上方，直腸腔隙變窄膀胱鏡檢查前列腺明顯腫大尿道明顯受壓膀胱壁受壓內(nèi)凹膀胱容量減少穿刺病理學(xué)檢查平滑肌肉瘤：編織束狀梭形細(xì)胞、末端鈍圓的桿狀核、胞漿嗜酸性橫紋肌肉瘤：圓形至梭形成片細(xì)胞、細(xì)胞核深染、蝌蚪狀和帶狀細(xì)胞, 胞漿紅染, 有橫紋, 免疫組化Myoglobin 和Desmin 有助于鑒別診斷夏同禮. 前列腺癌的基礎(chǔ)與臨床M . 北京:科學(xué)出版社, 2000 :2142216.鑒別診斷前列腺癌前列腺膿腫或囊腫前列腺增生直腸腫瘤前列腺癌好發(fā)于老年患者腫塊質(zhì)硬血PSA

7、 升高如前列腺癌有骨轉(zhuǎn)移,常為成骨性破壞,而前列腺肉瘤的骨轉(zhuǎn)移則為溶骨性缺損病變。前列腺膿腫或囊腫前列腺膿腫有壓痛前列腺囊腫可行穿刺,如穿刺無(wú)膿液或抽吸活檢多能鑒別B 超可見(jiàn)液性暗區(qū)鑒別診斷直腸腫瘤都會(huì)表現(xiàn)為排便困難在前列腺肉瘤常繼發(fā)于尿路癥狀之后鑒別診斷前列腺增生藥物治療無(wú)效且癥狀加重肛檢前列腺增大迅速且質(zhì)軟治療手術(shù)治療放療化療綜合治療手術(shù)治療期：首選根治性前列腺切除術(shù)期：盆腔廓清術(shù)+ 化療或放療、期：姑息性手術(shù)緩解癥狀,包括經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)或單純膀胱造瘺+ 化療或放療纖維肉瘤唯一可能有效的治療為手術(shù)根治放射治療術(shù)前或術(shù)后配合應(yīng)用，手術(shù)前放療可以減小腫瘤的體積放療對(duì)平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤較

8、橫紋肌肉瘤和纖維肉瘤敏感（劑量為40 - 60 Gy）放線菌素D 與放療聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用,可提高療效。Sexton WJ , Lance RE , Reyes AO , et al . Adult prostate sarcoma :the M. D. Anderson Cancer Center Experience J . J Urol ,2004 , 166 (2) :5212525.化療化療對(duì)兒童橫紋肌肉瘤較成人橫紋肌肉瘤效果好常用的化療藥物包括氮烯咪胺、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺和阿霉素等 。青少年患者應(yīng)用VAC(長(zhǎng)春新堿、放線菌素D 和環(huán)磷酰胺) 化療后手術(shù),術(shù)后行放療或周期性化療,療效

9、較好聯(lián)合應(yīng)用阿霉素和順鉑可引起原發(fā)腫瘤的壞死Sexton WJ , Lance RE , Reyes AO , et al . Adult prostate sarcoma :the M. D. Anderson Cancer Center Experience J . J Urol ,2001 , 166 (2) :5212525.化療近年來(lái)開(kāi)展的介入化療(髂內(nèi)動(dòng)脈插管) 及淋巴化療(腹股溝淋巴結(jié)穿刺) 可在提高化療藥物劑量增強(qiáng)療效的同時(shí),降低毒副作用,對(duì)前列腺肉瘤的治療具有積極意義Skimner DG.Sarcoma of the prostate.In : Kaufman JJ , ed

10、1Current Urologic Therapy.2nd.Philadephia :WB Saunders Co , 2006.351-352.預(yù)后局部浸潤(rùn)程度和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移廣泛侵犯周圍組織器官和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后明顯差于腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者早期發(fā)現(xiàn)病變局限于前列腺包膜內(nèi)者,宜及早行根治性前列腺切除術(shù),再輔以放療和化療,能大大提高生存率預(yù)后宜采用聯(lián)合治療方案單純手術(shù)、放療或化療效果均不佳,而根據(jù)腫瘤類型,手術(shù)后采用多種化療方案和輔以放療的綜合治療,能提高患者生存率,1 年生存率可達(dá)84 % ,3 年為43 % ,5 年為38 % 年齡因素青少年患者預(yù)后遠(yuǎn)比成人差,病程進(jìn)展也快,

11、一旦確診已近晚期,很少有生存期超過(guò)1 年者吳春華,許建業(yè),梁大用. 前列腺肉瘤15 例診治分析J . 中華外科雜志, 2004 , 42 (10) :6312632.Treatment pattern nSurvival time(months) Total pelvic exenteration,urinary diversion,enterostomy 85-25 Radical prostatectomy 58-24 Radical cystoprostatectomy,urinary diversion 46-48 Radical cystoprostatectomy,postoperative radiotherapy or chemotherapy 157-84 續(xù)上表：Treatment pattern nSurvival time(months) Cystoprostatectomy urinary diversion,positive surgical margins 25-11 Prostatectomy,positive surgical margins 63-10 Prostatectomy,positive surgical