危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持【2】

1、危重癥病人 的營(yíng)養(yǎng)支持2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念 new concept不是可有可無(wú),而是治療的重要部分給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素3營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定能量需求評(píng)估腸道功能，選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式針對(duì)病情，選擇個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)配方4熱卡: 2030 kcal/kg/BW/day14002100 kcal/day危重病人能量需求5 碳水化合物 脂肪 提供熱量氮:卡比 = 1:150三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 合成蛋白質(zhì) 氨基酸 or 蛋白質(zhì)糖:脂比 = 60 :406營(yíng)養(yǎng)支持的方式Eenteral Nutrition, EN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Par-enteral Nutrition, PN 腸外營(yíng)養(yǎng)PN+

2、EN全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)是經(jīng)胃腸道用口服或 管飼來(lái)提供代謝需要 的營(yíng)養(yǎng)素。TEN優(yōu)點(diǎn)全面、均衡、符合生理改善腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位提高機(jī)體免疫力維護(hù)胃腸道功能降低高分解代謝TEN的途徑 鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺口服10根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼/ 造口管飼TEN的給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘 4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml /次/1小時(shí) 4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)： 20-125ml/小時(shí) 24小時(shí)佰通營(yíng)養(yǎng)泵KANGAROO324TEN的常見(jiàn)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥:管道堵塞 ：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘

3、稠、營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動(dòng)力欠佳、意識(shí)不清、體位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞TEN的常見(jiàn)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營(yíng)養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂TEN的護(hù)理心理護(hù)理局部皮膚護(hù)理：造瘺口、置管處皮膚口腔護(hù)理：2-3次/日粉劑的配置：無(wú)菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營(yíng)養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4的冰箱中保存，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度TEN的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的懸掛時(shí)間：1次用量不超過(guò)8小時(shí)輸注速度：開(kāi)始40-60ml/h 3-4/d后可達(dá)100-150ml/h，檢查胃潴留

4、的情況(150ml)溫度：37-38度為宜，不能煮沸監(jiān)測(cè)并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo)觀察患者有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受TEN的護(hù)理定期檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出營(yíng)養(yǎng)管更換時(shí)間：PVC材質(zhì)14天更換，聚氨酯材質(zhì)45天更換營(yíng)養(yǎng)管型號(hào)：8-10號(hào)管路輸注完畢時(shí)要嚴(yán)格沖洗干凈導(dǎo)管給藥時(shí)，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管PN治療的適應(yīng)征和益處腸道功能不全或缺失時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)患者依從性很好（安全便捷）的前提下達(dá)成目標(biāo)治療量All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat) 適合的熱量供給控制呼吸商 預(yù)防高血糖癥安全、方便的實(shí)施20PN配方中提供重

5、要營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺- 條件必需氨基酸重要的生命物質(zhì)，在應(yīng)激和創(chuàng)傷時(shí)缺乏 近年已開(kāi)發(fā)出穩(wěn)定的谷氨酰胺制劑很多臨床研究和meta分析的證據(jù)都支持谷氨酰胺治療帶來(lái)的益處 (incl Jiang ZM)ESPEN & Canadian 指南均指出: 用于燒傷和創(chuàng)傷的患者 (EN), 和所有接受PN治療的患者劑量: 0.3-0.5g/kg/天，應(yīng)用5天21PN配方中提供重要的營(yíng)養(yǎng)素Omega-3 脂肪酸阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) (減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多臨床證據(jù)明確證實(shí)了其臨床益處術(shù)前治療的新證據(jù)22早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥 1.不可建立喂養(yǎng)的安全通路2.遠(yuǎn)端腸袢梗阻3.呼吸循環(huán)

6、功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)4.上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+ 可見(jiàn)的出血）JPEN, 25 (2) Suppl., 200123早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量如果有20%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用藥理作用營(yíng)養(yǎng)支持作用24EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能營(yíng)養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)腸外營(yíng)養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)25護(hù)士寫(xiě)出報(bào)告“每4h進(jìn)行評(píng)估:1. 代謝的耐受性 2. 胃腸道的耐受性決定:能量和氮源的比例危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則（根據(jù)證據(jù)所得到的） 已被接受的原則:入ICU24小時(shí)內(nèi)盡早使用EN PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇E

7、NEN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要高或短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN26 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的操作規(guī)程 (EN)(在進(jìn)入ICU24h 48h后開(kāi)始)GRV 最大 GRV?1)使用動(dòng)力藥 2）繼續(xù)給予 EN，按同樣速度1)拋棄總的 GRVEN的速度降低到20ml/hr 3)繼續(xù)動(dòng)力藥#每Q4H 測(cè)胃殘留量 = GRV (最大 GRV = 250ml)和腸道耐受性繼續(xù)同樣速度給予營(yíng)養(yǎng)， 或者如果營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)沒(méi)有達(dá)到，以 5 - 10 ml的速度增加 modified from: Jan Greenwood, RD (Vancouver General Hospital) in coll

8、aboration with the CCCCPGC (21/7/03).上半身的位置 45 Grad*. 開(kāi)始 EN at 10 -20 ml/h!連續(xù)的GRV 最大 GRV? 1. 連續(xù)的 GRV最大 GRVEN 不能加量 連續(xù)的 GRVs 最大 GRVEN 可以加量 考慮空腸營(yíng)養(yǎng)見(jiàn)空腸營(yíng)養(yǎng)指南 在評(píng)估腸道耐受性后， 以 10 20 ml的速度增加直至達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)*unless contraindications exist; # directive by physician necessary evidence-based“ recommendation; all other infor

9、mationen according to expert opinion“開(kāi)始早期 EN ( 12 to 24h) 可以降低炎性反應(yīng)早期EN可以減輕大創(chuàng)傷急性期的炎癥反應(yīng)1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 總需要量的10 25% ( 500 mL) 就可以支持胃腸功能 (粘膜的完整性 腸通透性 3,4)給予EN的時(shí)間早晚比給予的EN的量更為重要 EN開(kāi)始得越早，則應(yīng)激反應(yīng)越能夠更好的減輕 如何計(jì)算 ICU患者的營(yíng)養(yǎng)配方熱卡需要/ 蛋白質(zhì)需要熱卡需要量:20 - 30 kcal / kg BW/ day蛋白質(zhì)需要量:1.0 1.2 1.5 g/ kg BW protein/ day 在入院后 5d- 高危 (死亡率 38%)平均虧欠 12000 kcal與并發(fā)癥相關(guān) (p=0.001)- 感染- 住院時(shí)間通過(guò) EN/PN 一起達(dá)到熱卡量- 73% EN 1365 k