呼吸困難病例討論

1、呼吸困難病例討論病例特點 男性，78歲，因“胸悶氣閉四天，加重伴呼吸困難一天” 2.28入院。 患者予四天前因受涼后出現(xiàn)胸悶氣閉，納差，自服“感冒藥”無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)胸悶氣閉加重，伴有呼吸困難不能平臥。無胸痛，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰。由120送入我院急診科，胸片：兩肺多發(fā)性浸潤性病變，不排除合并部分水腫可能，兩側(cè)胸腔積液。 發(fā)現(xiàn)“高血壓病”50余年，血壓控制尚可。3年前因“左下肢動脈血栓形成”予支架植入術(shù)。病例特點 入院情況：T36.7，P82次/分，R30次/分，BP168/81mmHg,文丘里面罩吸氧50%下SPO2:84%。神志清，氣喘貌，頸靜脈怒張，雙肺叩診音清，雙肺聽診呼吸音可及干濕羅音。心

2、率82次/分，心律不齊，房顫心律。實驗室檢測血常規(guī)：WBC：16.3109/L，N：86.3%，HB：150g/L，PLT：143109/L。超敏CRP：100.59ng/L。CK：215.0U/L，ALT：97U/L，LDH：832.0U/L，CM-MB：25.9U/L，肌鈣蛋白T大于2pg/ml。血漿腦鈉肽：2163pg/ml。血氣分析：PH:7.46,PO2:30mmHg,PCO2:48mmHg,HCO3-:21.3mmol/L,lac:2.9mmol/L。輔助檢查：胸片如下圖。心電圖入院診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合癥？ 急性左心功能衰竭 ？ 心房顫動 2.重癥肺炎？3

3、. 高血壓病3級極高危組 4.股動脈切開取栓支架植入術(shù)后；入院治療情況1. 氣管插管，呼吸機輔助；2. 建立基本血流動力學檢測： 深靜脈置管； 有創(chuàng)動脈血壓。3. 頭孢他啶抗炎；4. 左卡尼汀(可益能)營養(yǎng)心肌，烏斯他丁抑制心肌抑制因子釋放。初期（5小時）治療情況呼吸機條件： A/C模式，PC：18cmH2O PEEP:5cmH2O,FIO2；55% 潮氣量：500ml左右，SPO2:98%-100% 血氣分析：PO2:86mmHg,PCO2:38mmHg循環(huán)情況入量1250ml（萬汶針500ml+林格液750ml）CVP：12cmH2O，擴容后17cmH2O；補液試驗：100ml，10min

4、，CVP：1-2cmH2O多巴胺針12ug/kg.min+去甲腎上腺素針1.2ug/kg.min+腎上腺素針0.6ug/kg.min維持血壓120-130/40-50mmHg，尿量20ml/h。Lac：1.75.6mmol/L患者病情變化下一步治療？進一步行血流動力學監(jiān)測予Swan-Ganz導(dǎo)管接Veoglance第一次血流動力學參數(shù)Monitored CalculatedCO（5-6L/min）3.1 CI（2.8-3.6）1.8 HR101SV（60-90）31 MAP88SVRI（1760-2600）3200 CVP（6-12mmHg）14PVRI(45-225)376 MPAP（11-

5、16）35 RVSWI(4-8)5PAWP（6-12）27 LVSWI(44-68)13 SCVO266%參數(shù)解讀1、右心： CVP：14、 MPAP： 37 RVSWI：5提示：右心前負荷足夠或過多，后負荷明顯升高， 做功尚正常2、左心：PAWP： 28 MAP：88mmHg， LVSWI：13 SVRI： 3200提示：左心前負荷過多，后負荷增加，做功減小，提示左室心肌收縮力下降存在收縮功能衰竭。參數(shù)解讀SVRI： 3200CI：1.8提示：低排高阻，原因：心源性休克，血管活性藥物相關(guān)補液試驗：提示可補液，但實際補液后循環(huán)惡化，需考慮心肌順應(yīng)性下降有關(guān)。病理生理推理左心室心肌梗塞左心室收縮

6、功能下降左室舒張末容積增加肺淤血PAWPPA 右心存在后負荷增高梗阻性CO血管活性藥物縮血管左心后負荷左心CO左室順應(yīng)性下降治療主要矛盾在左心（以收縮功能衰竭為主）處理目的：1、減輕左心前負荷：控制輸液，利尿2、增強左心收縮力：加用多巴酚丁胺3、減輕左心后負荷：適當減少去甲腎上腺素和腎上腺素劑量，加用酚妥拉明針減低外周血管阻力10小時后Monitored CalculatedCO（5-6L/min）4.0CI（2.8-3.6）2.2HR98SV（60-90）41MAP93SVRI（1760-2600）2686CVP（6-12mmHg）10PVRI(45-225)185MPAP（11-16）23RVSWI(4-8)4PAWP（6-12）18LVSWI(44-68)23SCVO269%循環(huán)情況利尿劑使用，CRRT脫水（10小時負1000ml）多巴胺針12ug/kg.min+去甲腎上腺素針0.3ug/kg.min+多巴酚丁胺