醫(yī)保在中國課件

1、醫(yī)保在中國簡述最近社保的話題因為人保部準備做延長退休年齡研究而大熱，反正罵聲一片，很多人連社保是什么都不知道就開始大罵社保有各種各樣的問題，但并不能因此掩蓋其巨大作用和對投資的重大影響，所以稍微了解一點社保知識，無論對投資還是對自己，都是有好處的。社保是一個涵蓋很廣的概念，相對于養(yǎng)老、失業(yè)、工傷等離我們較遠的險種，醫(yī)療保險是一個我們時刻可能接觸的險種，也是對市場（特別是醫(yī)療板塊）影響最大的險種。財富里昂上周出了個關(guān)于醫(yī)保的專題報告醫(yī)保在中國。中國醫(yī)保發(fā)展現(xiàn)狀中國的三大醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（覆蓋2.37億人或17.7%人口，一般包含大病保險，以下稱城保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（覆蓋1.94億人

2、或14.5%人口，以下稱居保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（8.36億人或62.4%人口，以下稱新農(nóng)合），其外還有公費醫(yī)療（覆蓋約2000萬或不到2%人口），另外尚有3.4%的人口沒有任何醫(yī)療保險。社會性的醫(yī)療保險自建國后就存在，歷經(jīng)多次變革形成今天的模樣，磕磕絆絆也算全民覆蓋了。商業(yè)保險，說實話不久前還真研究過一些商業(yè)大病保險，不過實在是很失望的說，如果說社保有一定的公益性質(zhì)，商業(yè)保險那太精了，那算得過那幫精算師啊。1994年開始試驗職工醫(yī)保的“兩江”試點中的鎮(zhèn)江至今依然走在醫(yī)保改革探索的前線，其社保衛(wèi)生共管醫(yī)保，多級賬戶，多種醫(yī)院考核模式和支付模式很可能將引領(lǐng)下一步醫(yī)保的變革醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀新農(nóng)保和城居

3、是本屆溫政府的重要政治成果，不管說是作秀還是逞強，基本上醫(yī)保全民覆蓋是做到了，政府也掏出了真金白銀（雖然還是太少），原來弱勢的農(nóng)民和城鎮(zhèn)無工作居民確實得到了實惠，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療服務機構(gòu)也得到了出貨和服務的放量，大家都算皆大歡喜。不過上次在微博上說這話盡然被小秘書給鎖了，新浪在怕什么啊資金來源：城保是來自于職工和單位的繳費（城保建立個人賬戶，個人繳費和少部分單位繳費進入個人賬戶，剩下單位繳納部分建立統(tǒng)籌賬戶），居保和新農(nóng)合是依靠個人繳納和財政補貼（居保和新農(nóng)合一般沒有個人賬戶，全部統(tǒng)籌使用），公費醫(yī)療顧名思義全部財政買單。醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀無論是城保還是居保還是新農(nóng)合，在2004年后收入和支出都有很顯

4、著的增長，這和新農(nóng)合在2004年啟動、居保2007年啟動、城保擴大參保面以及各地逐步開始五保合征有關(guān)。里昂財富也提到這和過去幾年醫(yī)藥市場快速增長的關(guān)鍵驅(qū)動力藥品或者耗材進入醫(yī)保目錄后放量是很可怕的（看看門診人次在新農(nóng)合啟動的2004年的突然暴漲以及住院人次持續(xù)攀升就知道了），當然，進醫(yī)保目錄這個事，水深了。政府的目的當然是希望逐年降低個人支出，因此各地基本上只要醫(yī)保結(jié)余，都會想辦法提高待遇，但是結(jié)余很多是看上去很多，用起來緊巴，調(diào)高點待遇不容易醫(yī)?；鸬墓芾斫刂?011年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)保結(jié)余5050億，而2010年我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出總共也才4800億，看起來結(jié)余很多，但其中很多結(jié)余都是在個人賬

5、戶中很好理解，因為作為繳存主力的年輕人生病相對少，所以個人賬戶不斷結(jié)存，這些錢理論上是不能拿來作為統(tǒng)籌使用的，而待遇享受的主力主要是年弱體衰的離退休人員，他們是統(tǒng)籌賬戶和大病基金使用的主力。很多地方現(xiàn)在是大病基金吃緊，統(tǒng)籌基金湊合，個人賬戶結(jié)余較多，現(xiàn)在有些地方已經(jīng)在想辦法活用留存的個人賬戶資金，比如用個人賬戶的留存資金買商業(yè)保險，而大病保險，也選擇和商業(yè)保險公司合作降低支付壓力 醫(yī)?；鸬墓芾砩绫C構(gòu)。這里里昂財富有點認識上的問題，現(xiàn)在醫(yī)保的管理層次是以統(tǒng)籌區(qū)劃分的，統(tǒng)籌區(qū)遠比省、直轄市、副省級城市和計劃單列市要細，很多地方細到縣級市。各統(tǒng)籌區(qū)有自行制定醫(yī)保政策（比如費用分段、特殊病種范圍等

6、）的權(quán)力，只是在醫(yī)保目錄選擇上權(quán)力受控。由于統(tǒng)籌區(qū)劃分過細，各地政策不同，使用醫(yī)保異地就醫(yī)非常困難，各地都在探索醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算機制，像浙江已經(jīng)做得不錯了 醫(yī)保基金的管理醫(yī)保的管理是非常復雜而專業(yè)的，一方面其實管理機構(gòu)承擔的壓力非常大，大家有機會去各地醫(yī)保機構(gòu)辦事的時候最好也能體諒一下。另一方面借助信息化，醫(yī)保的管理也在越來越現(xiàn)代化，特別是國家要求十二五內(nèi)要實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算機制，其實這給信息化帶來很大的政策機會，可以稍微關(guān)注。醫(yī)保信息化水平現(xiàn)在其實還很初級，在數(shù)據(jù)精細化、精確化、精算話、大數(shù)據(jù)處理、與區(qū)域衛(wèi)生進行信息化協(xié)同等空間非常大待遇享受：參保人的醫(yī)保待遇享受主要是通過報銷或者刷卡實時

7、交易實現(xiàn)，本質(zhì)就是醫(yī)?；饒箐N一定比例的醫(yī)療費用。報銷的比例根據(jù)險種、統(tǒng)籌區(qū)、使用藥品或服務種類、診療醫(yī)院的不同而略有不同，報銷藥品或服務的范圍一般由醫(yī)保三目（醫(yī)保三大目錄，包括藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄）控制，此外，還需要在當?shù)厣绫６c的醫(yī)院或藥店（我們叫兩定機構(gòu)）消費才能報銷，不是隨便找一個醫(yī)院看病都能報銷的。醫(yī)?；鸬墓芾?里昂財富的報告中是以青海海南州的政策為基準的，實際上城保的門診費用報銷全部從個人賬戶中扣除也不一定，有的地方實現(xiàn)了門診統(tǒng)籌，即用完個人賬戶后，如果門診費用過大，可以由統(tǒng)籌基金支付一部分。特殊病（一般是慢性病，比如糖尿病、高血壓之類）如果納入門診特殊病范疇也是

8、可以由統(tǒng)籌基金支付一部分。醫(yī)保三目現(xiàn)在基本是以省級為單位發(fā)布，能擠進藥品目錄這兩千多種名額就是藥廠的搖錢樹了，比如清開靈，使用量是非常大的，特別是低級別醫(yī)療機構(gòu)，看看一二級醫(yī)療機構(gòu)有多少啊。此外有些診療項目進入目錄后也會帶來相應醫(yī)療器材的階段性放量，不過好像這個關(guān)注得比較少醫(yī)保費用報銷解讀報銷比例其實一般都是指可報范圍內(nèi)的報銷比例，因此以醫(yī)療總費用的視角來看，實際醫(yī)保支付的比例會更加低。大家去看病，特別是到高級別的醫(yī)療機構(gòu)看病不知道會不會有這樣的經(jīng)歷，醫(yī)生會開一些自費藥并要求你在病歷上簽字，自費藥肯定是不在可保范圍內(nèi)的。以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾不除，真實的個人醫(yī)療支出很難降下來，現(xiàn)在可以關(guān)注一下北京、深

9、圳等地提高醫(yī)生勞動價值的努力（提高掛號費或者加收醫(yī)事服務費），其實也是醫(yī)?；鸪龃箢^，但是相比花在藥上，還是直接給醫(yī)生來得光明正大。另外注意到藥店的巨大數(shù)量，其實如果以后醫(yī)藥分家，藥店會是很大的市場，現(xiàn)在除了上海、北京以及副省級城市、計劃單列市，一般城市的醫(yī)保交易幾乎都集中在當?shù)刈畲蟮膸讉€醫(yī)院，藥店的交易很少，如果以后不限制在醫(yī)院配藥，藥店的交易會迅速上來的。醫(yī)保費用報銷解讀如何報銷：這真是個很實務的問題，如果要說細了可以寫一本書。一般而言，如果在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)兩定機構(gòu)消費，如兩定機構(gòu)可以實時交易，則刷卡即可，兩定機構(gòu)先墊付醫(yī)?？梢詧箐N的費用，每隔一段時間醫(yī)保管理機構(gòu)和兩定機構(gòu)進行結(jié)算；如果不能實時

10、交易或者自己沒帶社保卡，則先現(xiàn)金交易，然后本人持票據(jù)到醫(yī)保管理機構(gòu)業(yè)務柜臺辦理報銷。里昂財富這一段寫得不錯，還舉了例子，建議大家看看。解釋幾個名詞（有的里昂財富提到了有的沒提到）：封鎖期：一般以自由職業(yè)者方式個人繳納醫(yī)保，在首次繳費后會設置幾個月的封鎖期，在封鎖期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，封鎖期內(nèi)連續(xù)繳費后封鎖期滿之后的費用才可以報銷。很好理解，和商業(yè)醫(yī)療保險的等待期同理。不過在企業(yè)參保的一般沒有封鎖期。醫(yī)保費用報銷解讀個人自費、個人自付和個人自負：醫(yī)療發(fā)票上經(jīng)常會打上這些醫(yī)保金額分項。個人自費指報銷范圍外全部由個人承擔的費用（比如目錄外自費藥和超出報銷最高限額的費用）；個人自付指報銷范圍內(nèi)但

11、是需要個人承擔一部分的費用（一般是乙類藥或乙類醫(yī)療服務項目，要求個人自付一部分，比如上海的發(fā)票上藥品明細中打印“乙10%”就是乙類藥自付10%）；個人自負是報銷范圍內(nèi)根據(jù)醫(yī)保政策不予報銷必須個人負擔的費用，一般就是起付線。分段報銷：醫(yī)保計算好報銷范圍內(nèi)費用，會根據(jù)資金支付科目不同分為不同的段，不同的段報銷政策都有不同，比如賬戶段都由個人賬戶至今支付，統(tǒng)籌段由統(tǒng)籌基金支付，大病段由大病基金支付，分段標準一般是固定金額，分段標準和政策各統(tǒng)籌區(qū)自行制定，差別較大。醫(yī)保費用報銷解讀報銷起點：業(yè)務上一般叫起付線，就是前面提到的個人自負，在報銷范圍內(nèi)但是由個人負擔。只有到了統(tǒng)籌段才有，一般門診和住院分開計

12、算，一年內(nèi)累計付滿即可（有的地方每次住院都要重新付滿起付線）封頂線：醫(yī)保不可能無限制報銷（除非離休老干部），一般一個人一年內(nèi)會有一個封頂限額，超過這個限額的費用就變成個人自費。封頂線各地差異很大，上海城保好像今年的封頂線已經(jīng)28萬了醫(yī)保費用報銷解讀筆者的話：其實從例子可以看出來，居保和新農(nóng)合依然是一個廣覆蓋低保障的險種，這些險種覆蓋的參保人群本來就是低收入的，報銷比例和封頂線反而較低，國家轉(zhuǎn)移支付依然需要加強，2011年新農(nóng)合各級財政補貼總共才2000億，翻幾個跟頭對于國家而言是難事嘛？昨天神九都上天了，還是解決個醫(yī)保比登天還難？插句題外話，前幾天看大家熱烈討論輝格大神的醫(yī)療是個越填越大的無底

13、洞，大道理是沒錯，不過結(jié)合中國實際，中國的醫(yī)療投入還遠遠不夠，起碼先把投入加大到一般發(fā)達國家的水平，再來討論是不是無底洞這個形而上學的問題吧。醫(yī)保未來發(fā)展路徑：里昂財富給了個三步走，越來越寬泛啊。第一步實現(xiàn)異地就醫(yī)，這個沒問題，政策已經(jīng)有保障，十二五末省內(nèi)異地就醫(yī)要實現(xiàn)，很多地方已經(jīng)快于這個進度，現(xiàn)實的問題是信息系統(tǒng)的建設和統(tǒng)一社?？ǖ陌l(fā)放。但是社保系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)的競爭可能帶來一些不確定因素，現(xiàn)在城保和居保是納入社保體系管理，新農(nóng)合是納入衛(wèi)生體系管理，社保自己發(fā)社?？ǎl(wèi)生也在搞健康卡，各有各的道理，但是因為行政條線造成大醫(yī)保的割裂，重復建設形成浪費有點可惜。目錄這個事也是，基藥目錄和甲類藥目

14、錄有什么區(qū)別啊，說實話我是不懂，而且現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)限制基藥，很多能治病的藥都沒有，明擺著把病人往高級的醫(yī)療機構(gòu)趕嘛（所以我覺得大并不出縣短期根本沒戲，繼續(xù)這個道路長期更沒戲，大醫(yī)院越來越強，而收歸公有后基層醫(yī)療機構(gòu)無論服務能力還是服務積極性都顯著下降。如果真要就地解決問題，每個縣來個三甲吧），至于統(tǒng)一醫(yī)保制度，在先行體制下更別談了，除非頂層設計下大決心。醫(yī)改重點政策變化：1、醫(yī)保付費制度改革。先行的醫(yī)保付費制度是按實際發(fā)生藥品和服務情況后付費，現(xiàn)在很多地方在試行總額預付甚至DEGs-PPS（按診斷相關(guān)分組定額預付費制度）為主的前付費，據(jù)說這將成為未來醫(yī)保支付的改革方向。當然，后付費有各種弊端

15、，比如監(jiān)管困難（現(xiàn)在主要依靠事后人工審核輔以機器自動審核，無法事前監(jiān)管），造成以藥養(yǎng)醫(yī)，過度醫(yī)療，但前付費也不是說靈丹妙藥，由于醫(yī)療服務和藥品將成為成本，推諉醫(yī)保病人，強加自費藥將不可避免，而不敢使用新特藥，漏診也將成為新問題，長期看會降低醫(yī)院的的競爭力。筆者曾粗略觀察過相鄰兩個地級市的頂級醫(yī)院，兩市醫(yī)保支付制度有差別，一個是典型后付費，一個是有多種考核機制的以預算控制為主的前后付費結(jié)合（可以認為是一種前付費），經(jīng)過5年以上的時間，后付費城市的頂級醫(yī)院迅速發(fā)展，幾乎成為當?shù)財?shù)個城市內(nèi)的醫(yī)療水平制高點，而前付費城市的頂級醫(yī)院成長相對明顯緩慢。醫(yī)改重點政策變化：雖然這其中原因很多，但醫(yī)保的支持也是

16、不可忽略的因素。因此筆者覺得以后強推前付費也不太可能，也許是前后結(jié)合的付費方式，常見急癥可以采用DEGs-PPS或按人頭收費，復雜病依然后付費，另外要以經(jīng)濟手段敦促醫(yī)院應承擔相應的區(qū)域健康管理職責，降低慢病發(fā)病率。公立醫(yī)院的發(fā)展，國家應該負起責任，增加直接投入無論怎么說，里昂財富認為性價比不高的中成藥、普藥面臨出局風險，高價原研藥面臨降價風險比較同意，但說高性價比新藥和仿藥收益有點不同意，前付費情況下，醫(yī)院使用新藥的積極性是降低的，高性價比的成熟品種感覺會越做越大。但無論變到哪個方向，信息化依然先行，不管是醫(yī)院信息化還是醫(yī)保信息化，都需要不斷加強以應對新的支付模式的變遷 醫(yī)改重點政策變化：2、

17、藥價管控：這個事搞得去年醫(yī)藥股很受傷，話說我們國家的醫(yī)改就是喜歡做這些不需要自己花錢卻讓企業(yè)買單的事，還賺民意醫(yī)藥股在新醫(yī)改背景下只能依靠舊有的優(yōu)勢品種或者新進入醫(yī)保目錄的品種。醫(yī)藥分家有戲嗎？在不顯著改善醫(yī)院醫(yī)療服務價值被低估的情況下，說醫(yī)藥分家簡直就是妄想現(xiàn)在在某些醫(yī)院，確實也開了一些非醫(yī)院所屬的藥房，可以憑醫(yī)生處方去那里買一些處方藥和耗材，但是要說這些藥房和醫(yī)院沒一點關(guān)系，我不信。我無責任估計一下，除非哪天普通專家號漲到100塊錢一個，估計醫(yī)藥分家才可能實現(xiàn)。醫(yī)藥分離分析 醫(yī)保未來的方向說實話現(xiàn)在還真不清晰。在筆者看來，醫(yī)保說白了就是代表老百姓和醫(yī)院談生意的，是金主，如何為老百姓謀取低價高效的醫(yī)療服務才是關(guān)鍵，因此不賦予其完整的目錄管理權(quán)甚至藥品招標權(quán)那都是空口說白話。醫(yī)院的發(fā)展也很重要，那么公立醫(yī)院國家就是應該加大投入（不光是基礎建設，還有提高醫(yī)生的勞動價