循證藥學(xué)課件

1、循證藥學(xué)Evidence-based pharmacy 主要內(nèi)容循證思想的歷史淵源循證醫(yī)學(xué)概論循證藥學(xué)概論 “循證”其本質(zhì)內(nèi)涵一個在“循”，一個在“證”。循，即遵循；證，即證據(jù)。其核心內(nèi)容和基本精神是如何尋找證據(jù)，分析證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)，以做出科學(xué)合理的決策。（1）淮南子修務(wù)訓(xùn)：“神農(nóng)乃始教民，嘗百草之滋味，當(dāng)時一日而遇七十毒，由此醫(yī)方興焉”;史記補(bǔ)三皇本紀(jì)：“神農(nóng)氏以赭鞭鞭草木，始嘗百草，始有醫(yī)藥”（2）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 （3）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師A

2、vicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。 （4）1061年，我國宋代本草圖經(jīng)中提出：通過人體試驗驗證人參效果。定義： 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最新的、最有力的科學(xué)研究信息，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。 循證醫(yī)學(xué)Evidence-based medicine循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物Archie Cochrane （1909-1988）（）Archie Cochrane 英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師（）David Sackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)

3、Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（19931995）循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（3） Iain Chalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。 循證醫(yī)學(xué)實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用；一些實踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期廣泛使用。循證醫(yī)學(xué)尚需在實踐中不斷完善區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證藥學(xué)概論主要內(nèi)容循證藥學(xué)的產(chǎn)生循證藥學(xué)基本概念循證

4、藥學(xué)的實施步驟循證藥學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域?qū)W習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的困難（陳鈞,蔣學(xué)華.臨床藥學(xué)實踐中的循證藥學(xué).中國藥房， 2001 ,2:75-77）提出循證藥學(xué)的定義,內(nèi)容以及在臨床藥物治療決策中的應(yīng)用原則。中國循證醫(yī)學(xué)中心主任李幼平教授一、循證藥學(xué)的產(chǎn)生定義： 系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評價各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對患者實施的藥學(xué)服務(wù)。循證藥學(xué)Evidence-based pharmacy循證藥學(xué)的實施包括兩個基本過程1. 尋證：全面、系統(tǒng)、客觀地檢索有關(guān)文獻(xiàn)，并用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法作出評價，獲得真實、可靠、適用的結(jié)論。2. 應(yīng)用：將所得結(jié)論適當(dāng)、準(zhǔn)

5、確地應(yīng)用于臨床實踐?；趩栴}的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價，止于至善 四 原 則三、循證藥學(xué)的實施步驟五步法：確定需解決的問題評價、綜合文獻(xiàn)證據(jù)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用最佳證據(jù)在實踐中，不斷總結(jié)，逐步提高檢索有關(guān)文獻(xiàn)提出新問題三、循證藥學(xué)的實施步驟（一）確定需要解決的問題例如： 一位45歲的女性患者，患有中度的抑郁癥；她認(rèn)為貫葉連翹可以治愈她的疾病，而且不良反應(yīng)比常規(guī)用的抗抑郁癥藥要少。 獲取證據(jù) 應(yīng)用證據(jù)文獻(xiàn)檢索（二）尋找有關(guān)問題的最佳證據(jù) 準(zhǔn)3快21全文獻(xiàn)檢索的要求概述性循證資源在無法獲得計算機(jī)臨床信息服務(wù)系統(tǒng)的情況下，也可作為最佳資源的選擇目前較權(quán)威的概述性資源有ACP Journal C

6、lub、Evidence-Based Medicine等循證醫(yī)學(xué)期刊通過這些期刊還可鏈接至PubMed系統(tǒng)Medline數(shù)據(jù)庫（http:/pubmed)，查找系統(tǒng)評價或原始論文及相關(guān)文獻(xiàn)我國循證醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（/）循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心（http:/）其他可采用的信息有關(guān)于疾病和治療的各種指南、處方集（BNF） 、教科書和案頭參考書等；檢索各種電子數(shù)據(jù)庫：如國家科技圖書文獻(xiàn)中心網(wǎng)絡(luò)資源、CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源、PubMed系統(tǒng)Medline數(shù)據(jù)庫手工檢索主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊：檢索和收集相關(guān)系統(tǒng)綜述的參考文獻(xiàn)、近期相關(guān)會議的文摘正在進(jìn)行中的臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫G

7、oogle等電子搜索引擎證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi（三）證據(jù)的評價在獲得相關(guān)文獻(xiàn)后，應(yīng)該對其進(jìn)行科學(xué)客觀的評估研究，主要是對有效性（validity）和重要性（importance）的評估。有效性和重要性主要是指文獻(xiàn)的質(zhì)量和可靠程度（四）證據(jù)的使用經(jīng)過評價得到的證據(jù)是否可以在臨床實踐中進(jìn)行應(yīng)用，證據(jù)的使用會有哪些潛在的風(fēng)險和效益（證據(jù)的相關(guān)性研究）。循證藥學(xué)應(yīng)審慎地評價所獲得證據(jù)的使用價值，并在實踐中充分體現(xiàn)“臨床醫(yī)生和藥師的工作能力、有說服力的臨床試驗證據(jù)、患者自身的價值和厚望”3個基本要素的有效結(jié)合。（五）對證據(jù)使用的評價臨床藥師對證據(jù)使用的評價，應(yīng)從兩方面

8、來考慮結(jié)果是否對你的患者有利？收益是否大于花費(fèi)和潛在的風(fēng)險？新藥研究開發(fā) 藥物臨床試驗臨床藥理學(xué)研究 臨床藥學(xué)實踐合理用藥 藥品上市后評價藥物應(yīng)用評價 基本藥物遴選藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 中藥現(xiàn)代化四、循證藥學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域（一）改善新藥研究開發(fā)循證藥學(xué)為新藥的研發(fā)和審評提供了新思路和高質(zhì)量證據(jù)為新藥立項研發(fā)提供證據(jù)檢索與評價，避免重復(fù)，同時提供已有同類藥物的相關(guān)證據(jù)，以幫助創(chuàng)新。系統(tǒng)檢索和評價臨床前研究證據(jù)，了解動物實驗的安全性與有效性，幫助判斷是否啟動臨床試驗。嚴(yán)格評價新藥臨床試驗及相關(guān)研究，系統(tǒng)分析和權(quán)衡新藥的治療結(jié)果，為新藥注冊和上市審批提供最佳的決策依據(jù)。（二）指導(dǎo)藥物臨床試驗?zāi)壳昂芏嗨幬锱R床試驗質(zhì)

9、量都有待提高診斷標(biāo)準(zhǔn)無來源、未交代或不完整研究對象無對照組或未隨機(jī)分組試驗藥品和對照藥品未用雙盲或未交代合并治療觀察遠(yuǎn)期指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的文獻(xiàn)較少統(tǒng)計方法與統(tǒng)計資料不相稱循證藥學(xué)可推動臨床試驗工作盡可能選擇目前論證強(qiáng)度最高的隨機(jī)雙盲試驗或論證強(qiáng)度較強(qiáng)的非盲法隨機(jī)對照試驗提高了藥物臨床試驗的水平和質(zhì)量（三）促進(jìn)臨床藥理學(xué)發(fā)展臨床藥理學(xué)要發(fā)展需要更多地應(yīng)用循證藥學(xué)的理念以前單憑經(jīng)驗所獲的證據(jù)已不能滿足新的臨床實踐的需要，因此需要尋找新的、高質(zhì)量的證據(jù)。正規(guī)的統(tǒng)計分析方法是臨床藥理學(xué)研究的重要基礎(chǔ)藥物治療的個體化是臨床藥理學(xué)研究的重要方向在循證藥學(xué)理念指導(dǎo)下的臨床藥理試驗，涉及藥物對于預(yù)后指標(biāo)、生活質(zhì)

10、量及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)成本-效益比等，更符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。（四）指導(dǎo)臨床藥學(xué)實踐臨床藥學(xué)的核心問題是解決藥效，確保病人用藥安全、有效、合理。循證藥學(xué)要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有科學(xué)證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何。開展臨床藥學(xué)必須注重醫(yī)學(xué)理論新證據(jù)的搜集，掌握醫(yī)學(xué)技術(shù)的最新動態(tài)，以利于指導(dǎo)臨床治療方案的順利實施和合理用藥。臨床藥師應(yīng)深入臨床參與治療，結(jié)合病人個體情況，廣泛收集證據(jù)，為臨床設(shè)計合理的個體化給藥方案，正確指導(dǎo)合理用藥。（五）確保合理用藥循證藥學(xué)要求臨床工作者必須清楚各種藥物治療手段是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，以確保用藥合理性。應(yīng)用循證藥學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評價研究，可為臨床提

11、供準(zhǔn)確的藥物信息，從而提高合理用藥水平，以保證臨床用藥合理、安全、有效。對治療藥物的血藥濃度監(jiān)測，為設(shè)計給藥方案、調(diào)整給藥劑量提供證據(jù)。（六）改善藥品上市后的評價循證藥學(xué)可為上市后藥物提供臨床實際條件下的安全性、有效性、適用性和經(jīng)濟(jì)性證據(jù)。循證藥學(xué)參考當(dāng)前最好臨床證據(jù)決策、關(guān)注藥物治療實踐的效果、后效評價和止于至善的原則。循證調(diào)研問題，循證篩選專家，循證制定政策，循證評價績效。注重高質(zhì)量證據(jù)的信息收集與鑒別，持續(xù)更新用藥數(shù)據(jù)庫，是上市后藥物評價的重要內(nèi)容。（七）指導(dǎo)藥物應(yīng)用評價藥物應(yīng)用評價可用于一個藥物或一類藥物，疾病狀態(tài)或條件，藥物應(yīng)用過程如開處方、藥品調(diào)配、給藥和監(jiān)測或特殊治療的結(jié)果，最終

12、使藥物應(yīng)用達(dá)到高效、安全、經(jīng)濟(jì)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)循證藥學(xué)的評價，隨機(jī)、對照、多中心的大規(guī)模研究和分析，以正確地指導(dǎo)臨床藥師和患者合理的用藥（八）指導(dǎo)基本藥物遴選和新藥準(zhǔn)入WHO于2000年開始接受循證藥學(xué)的理念和方法，2003年起WHO正式運(yùn)用循證藥學(xué)方法和系統(tǒng)評價的證據(jù)進(jìn)行基本藥物的篩選工作。新藥的準(zhǔn)入即決定某一藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首次使用。運(yùn)用循證藥學(xué)的科學(xué)方法，就能夠為醫(yī)療單位提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的新藥（九）完善藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 循證藥學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本-效果關(guān)系，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法制定出合理的成本-效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供依據(jù)，使病人得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（十）促

13、進(jìn)中藥現(xiàn)代化不斷出現(xiàn)的中藥毒性事件，使有些人對中藥的安全性產(chǎn)生了懷疑。如“馬兜鈴酸”問題的出現(xiàn),人們越來越關(guān)心中藥的毒性問題。這不是說有了“馬兜鈴酸”的問題,就可以否定中藥的安全,而是提醒人們要關(guān)注中藥藥性理論的評價問題。不良反應(yīng)監(jiān)測藥學(xué)科研藥房規(guī)范化管理循證藥學(xué)將循證藥學(xué)原理應(yīng)用于藥房規(guī)范化管理 國內(nèi)有醫(yī)院嘗試應(yīng)用循證藥學(xué)研究方法對醫(yī)院藥房實行科學(xué)化管理。首先建立藥劑科基礎(chǔ)管理原始流，設(shè)計統(tǒng)一的原始記錄項，作為原始資料和數(shù)據(jù)。采用合作分析的方法，對這些原始資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，分別找出共性和個性問題，根據(jù)重復(fù)的事務(wù)必有其規(guī)律的原理找尋其內(nèi)在規(guī)律，制訂解決方案和措施，進(jìn)一步制定醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)工

14、作的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和相關(guān)管理制度。在藥物不良反應(yīng)工作開展中的應(yīng)用國家對不良反應(yīng)工作重視本身就是一種循證。全國聯(lián)網(wǎng)、客觀上報、數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)調(diào)不良反應(yīng)報告的客觀真實性。 要求填寫的不良反應(yīng)過程要詳盡等措施就是盡可能的讓收集的數(shù)據(jù)是真實可信的。在藥物不良反應(yīng)工作開展中的應(yīng)用目前做的仍有不足。 問題：1、上報的數(shù)據(jù)評價的水平不一。 2、全國上報的情況不容樂觀，數(shù)量偏少。循證藥學(xué)和藥學(xué)科研只有有了循證的態(tài)度（嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、數(shù)據(jù)真實）才能搞好科研！搞得的科研才能有價值?？蒲胁谎C一定是偽科研（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)。（2）絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，藥師查閱、理解困難。（3）查到群體患者