經(jīng)典經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺課件

1、經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG .精品課件.1經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)percutaneous endoscop主要內(nèi)容背景EN的途徑PEG的簡(jiǎn)介PEG的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理PEG的并發(fā)癥及處理.精品課件.2主要內(nèi)容背景.精品課件.2背景-營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持途徑 腸外營(yíng)養(yǎng) Parenteral Nutrition PN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Enteral Nutrition, EN 1只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級(jí)） 2經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級(jí)） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)

2、分會(huì) 2006年5月 .精品課件.3背景-營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持途徑 .精品課件.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。.精品課件.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義EN 的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;195

3、7年Greenstein等為宇航員開(kāi)發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky 和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) 每年美國(guó)有大約 20 萬(wàn)例病人施行該項(xiàng)技術(shù)近年來(lái)，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù).精品課件.5EN 的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;.精品腸粘膜屏障機(jī)械屏障： 腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液化學(xué)屏障： 腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰酶、膽鹽、溶菌酶等生物屏障： 腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障： 腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer 細(xì)胞等 .精品課件.6腸粘膜屏障機(jī)械屏障：.精品課件.6內(nèi)毒素及細(xì)

4、菌 （損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害 ） 內(nèi)毒素 & 細(xì)菌腸粘膜屏障1.5 kg20 m2通過(guò)淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用住院時(shí)間G A L T.精品課件.7內(nèi)毒素及細(xì)菌腸粘膜屏障 內(nèi)毒素 & 細(xì)菌腸粘膜屏障20 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌.精品課件.8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便.精品課件.9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理價(jià)格低.精品課件.9EN與PN的比較Moore

5、等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率( EN組為17 % ，PN組為37 %)和重要感染并發(fā)癥( EN組為3 % , PN組 為20 %)。Lewis 等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間。Bozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8 %和26.6 %。 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: s

6、ystemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.精品課件.10EN與P

7、N的比較Moore 等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟1.鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.111.鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.112.鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.122.鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.123.手術(shù)胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.133.手術(shù)胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.134.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.144.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.145.經(jīng)皮透視下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.155.經(jīng)皮透視下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.156.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.166.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑.精品課件.16什么是理想

8、的長(zhǎng)期喂養(yǎng)的途徑? 6 - 8 周 .精品課件.17什么是理想的長(zhǎng)期喂養(yǎng)的途徑? 6 - 8 周 .精品課件PEG相對(duì)于外科手術(shù)置管的優(yōu)勢(shì)無(wú)需進(jìn)行手術(shù)置管后進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)間更早死亡率更低并發(fā)癥更少費(fèi)用更低廉.精品課件.18PEG相對(duì)于外科手術(shù)置管的優(yōu)勢(shì)無(wú)需進(jìn)行手術(shù).精品課件.18PEG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不損傷食道無(wú)肺和咽喉部的并發(fā)癥不增加發(fā)生鼻竇炎的危險(xiǎn)性用大口徑管道使?fàn)I養(yǎng)輸注更方便管道位于腹部更易被患者/護(hù)理者接受總體費(fèi)用更低廉.精品課件.19PEG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不損傷食道.精品課件.19percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG.精品課件.20

9、percutaneous endoscopic gastroPEG的技術(shù)PEG有3個(gè)基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法 .精品課件.21PEG的技術(shù).精品課件.21PEG/PEJ造瘺包.精品課件.22PEG/PEJ造瘺包.精品課件.22穿刺套裝23固定針穿刺針抓捕器球囊造瘺管固定線(xiàn).精品課件.23穿刺套裝23固定針穿刺針抓捕器球囊造瘺管固定線(xiàn).精品課件.2.精品課件.24.精品課件.24術(shù) 前 管 理適應(yīng)癥、禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備.精品課件.25術(shù) 前 管 理適應(yīng)癥、禁忌癥.精品課件.25

10、適應(yīng)證 各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無(wú)梗阻。由于各種原因須長(zhǎng)期留置胃管或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。短時(shí)期無(wú)生命危險(xiǎn)者。 1、腦血管意外、外傷、腫瘤或腦部手術(shù)后意識(shí)不清。 2、腦干炎癥、變性、腫瘤、放療所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手術(shù)，胰頭癌、腹膜結(jié)核。 5、精神因素拒絕進(jìn)食。.精品課件.26適應(yīng)證 各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無(wú)要小心噢!禁忌證 1、不能通過(guò)胃鏡。 2、生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周。 3、操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證胃壁 與腹壁緊密接觸的患者。 4、腹膜透析。 5、胃底靜脈曲張。 相對(duì)禁忌癥：大量腹水

11、、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等。.精品課件.27要小心噢!禁忌證 1、不能通過(guò)胃術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及其家屬告知，簽署知情同意書(shū)！ 腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無(wú)間位橫結(jié)腸，胸部X線(xiàn)及最近的血液檢查：凝血功能、血象等 與胃鏡相同:禁食4- 6小時(shí) 、清潔口腔！預(yù)防性抗生素: 置管時(shí)及置管后12小時(shí)局部麻醉： 皮膚麻醉 、會(huì)厭部麻醉、鎮(zhèn)靜劑.精品課件.28術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及其家屬告知，簽署知情同意書(shū)！.精品課件.操作步驟：穿刺點(diǎn)選擇通常仰臥位、抬高頭部15度來(lái)減少誤吸。 。胃內(nèi)注氣-胃充分膨脹, 使肝葉上移及橫結(jié)

12、腸下移，胃壁及腹壁緊密接觸關(guān)閉胃鏡室燈光, 通過(guò)腹壁觀察胃鏡燈光，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透照的最亮點(diǎn)此為穿刺點(diǎn)，通常于胃的左上1/4，或于左鎖骨中線(xiàn), 劍突至臍上1/3處。注意避開(kāi)血管。.精品課件.29操作步驟：穿刺點(diǎn)選擇通常仰臥位、抬高頭部15度來(lái)減少誤吸。 -30-.精品課件.-30-.精品課件.-31-操作步驟腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔穿刺點(diǎn)作小切口并鈍性分離至肌膜下.精品課件.-31-操作步驟腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔.精品課件.-32-操作步驟：穿刺胃并送入導(dǎo)線(xiàn)內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線(xiàn)至胃腔.精品課件.-32-操作步驟：穿刺胃并送入導(dǎo)線(xiàn)內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺

13、套管針穿入-33-操作步驟：內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線(xiàn)內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線(xiàn)，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外.精品課件.-33-操作步驟：內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線(xiàn)內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)-34-操作步驟：造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線(xiàn)與造瘺管頭端的線(xiàn)圈牢固連接。.精品課件.-34-操作步驟：造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線(xiàn)與造瘺管頭端的-35-操作步驟：放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線(xiàn)，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當(dāng)造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時(shí)會(huì)有輕微阻力，此時(shí)連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤(pán)片緊貼胃壁必要時(shí)再進(jìn)入內(nèi)鏡協(xié)助確定位置.精品課件.-35-操作步驟：放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線(xiàn)，將造瘺管拉入胃-36-固定造瘺管

14、及連接頭固定夾固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭.精品課件.-36-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管.精品課件.-37-PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線(xiàn)造瘺管與導(dǎo)線(xiàn)連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）.精品課件.-37-PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備.精品課件.-38-主要步驟.精品課件.-38-主要步驟.精品課件.-39-經(jīng)胃造瘺管置入空腸營(yíng)養(yǎng)管.精品課件.-39-經(jīng)胃造瘺管置入空腸營(yíng)養(yǎng)管.精品課件.經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)PEJ主要用于

15、嚴(yán)重的胃食管反流或胃動(dòng)力障礙的患者，可在原胃造瘺管上再附加一空腸喂飼管。 用內(nèi)鏡將空腸喂飼管經(jīng)幽門(mén)送入空腸。為了達(dá)到胃腸減壓和腸道營(yíng)養(yǎng)的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，將飼管置入十二指腸遠(yuǎn)端。由于易在胃內(nèi)結(jié)圈, 難以進(jìn)入十二指腸，通常在內(nèi)鏡及導(dǎo)引鋼絲輔助下完成。 首先通過(guò)PEG管將帶軟導(dǎo)絲空腸喂養(yǎng)管插入十二指腸遠(yuǎn)端，拔出導(dǎo)絲。術(shù)后拍腹平片證實(shí)在管的位置。此方法可置入較粗的24F飼管, 更有利于胃腸道營(yíng)養(yǎng)。 .精品課件.40經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(percutaneous endosco-41-PEJ操作方法.精品課件.-41-PEJ操作方法.精品課件.-42-PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：胃

16、癱幽門(mén)不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流.精品課件.-42-PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：.精品課件.術(shù)后護(hù)理 1.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征參數(shù)：在放置后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體 征是非常重要的（意識(shí)、脈搏、血壓），這些參數(shù)能提示有無(wú)出血特別是內(nèi)出血。2.造瘺口的護(hù)理：(1)術(shù)后應(yīng)每天消毒創(chuàng)口處，觀察造口周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅或腫脹;(2)造瘺管固定松緊要適宜，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致胃壁腹壁的缺血壞死或造瘺管脫出，過(guò)松會(huì)引起管旁外滲致傷口感染，以不松動(dòng)且剛好能轉(zhuǎn)動(dòng)為佳；(3) 造口完全愈合后，造口周?chē)つw用肥皂水清洗就可以了，并需徹底沖凈及干燥。 .精品課件.43術(shù)后護(hù)理 1.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征參數(shù)：在放置后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)

17、監(jiān)測(cè)3.PG喂飼護(hù)理：(1)開(kāi)始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時(shí)，最好在24小時(shí)后注入營(yíng)養(yǎng)液。(2) 喂飼的方法：一種是間斷性喂飼，即一次喂200300ml流質(zhì)，30min內(nèi)喂完。按醫(yī)囑每天喂56次；(3)有人工氣道的患者鼻飼前先吸痰。(4)確定胃造瘺管在胃內(nèi)以及胃消化情況。如果抽取的胃容物超過(guò)50ml，把胃內(nèi)容物注回胃內(nèi)，3060min后再檢查，要是仍然多且超過(guò)4h，表示胃排空延遲。(5)管飼喂養(yǎng)前后均應(yīng)用至少25ml無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且應(yīng)每天沖洗兩次以防止管道阻塞。(6)營(yíng)養(yǎng)液的注入應(yīng)遵偱先慢后快、先薄后濃、先少后多的原則。.精品課件.443.PG喂飼護(hù)理：.精品課件.44術(shù)后并發(fā)癥處

18、理 1、造瘺口周?chē)腥?2、PEG營(yíng)養(yǎng)管堵塞或滑脫 3、胃腸道出血 4、包埋綜合征 5、造瘺管漏 6、胃結(jié)腸瘺 7、吸入性肺炎.精品課件.45術(shù)后并發(fā)癥處理 1、造瘺口周?chē)腥?精品課件.45(1)造瘺口周?chē)腥荆杭?xì)菌多來(lái)源于消化道，與造瘺管周?chē)つw固定過(guò)緊或過(guò)松有一定的關(guān)系，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，可明顯減少此項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生(2)PEG營(yíng)養(yǎng)管堵塞或滑脫：如導(dǎo)管堵塞，則須更換，切勿用高壓沖洗或?qū)Ыz再通。術(shù)后1周以?xún)?nèi)的滑脫常需開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)，1周以后發(fā)生者，可通過(guò)Foley造瘺補(bǔ)救。(3)胃腸道出血：較少見(jiàn)，可能與穿刺點(diǎn)偏于大彎側(cè)有關(guān)，而此處胃漿膜血管豐富，可通過(guò)接緊造瘺管或內(nèi)鏡下處理(4)包埋綜合征：指過(guò)度牽拉PG管道，導(dǎo)致胃黏膜壞死，從而內(nèi)墊片從胃腔移行至胃壁內(nèi)或腹壁內(nèi)為避免包埋綜合征的發(fā)生，建議在PG管外卡口和腹壁間留有0.5cm的距離，以減少內(nèi)墊片對(duì)胃黏膜的壓力對(duì)于包埋綜合征，局麻下于