美國電子病歷

1、盡管人人都知道電子病歷的好處，但醫(yī)生們還是有些抗拒。難道還要再等上30年，才能真正實現(xiàn)這個 目標(biāo)嗎？當(dāng)人們談到美國電子病歷(EMR)的前景時，圣巴巴拉郡(Santa Barbara County)常被認(rèn)為是樣板。 該地區(qū)在1999年創(chuàng)立了一個非盈利性機構(gòu)，用可互操作形式的電子記錄在診所之間共享病人信息，把加 利福尼亞地區(qū)的各醫(yī)院和醫(yī)生辦公室連接起來，其目標(biāo)為提高醫(yī)療衛(wèi)生水平和削減成本。該項目由全美知名的醫(yī)療專家和CareScience公司的前首席執(zhí)行官(CEO)大衛(wèi)布萊爾博士(Dr. Da vid Brailer)主管。CareScience是醫(yī)療保健品質(zhì)監(jiān)測軟件提供商，同時也是項目的主承包商

2、。布萊爾從20 04年開始花了兩年時間擔(dān)任首位全國醫(yī)療衛(wèi)生IT協(xié)調(diào)員。為實現(xiàn)目標(biāo)，幾百名醫(yī)療衛(wèi)生管理層人員參與 了數(shù)據(jù)交換形式的研究。然而到了去年12月，圣巴巴拉郡的數(shù)據(jù)交換計劃卻悄然落下了帷幕。在耗盡了 1,000萬美元的資 助經(jīng)費后，該地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)卻看不到這個項目還有什么繼續(xù)下去的價值。盡管在該區(qū)域還有許多醫(yī)生仍 在使用電子記錄，但跨診所共享數(shù)據(jù)、輕松地跟蹤病人治療的夢想?yún)s已黯然消褪。圣巴巴拉郡作為一塊試金石，顯示了美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)向真正的電子病歷網(wǎng)絡(luò)推進的緩慢進程。 這次的診斷結(jié)果是：比想象的更糟。官方人士也有一些積極舉動。不久前，羅德島州參議員謝爾登懷特豪斯(Sheldon Whit

3、ehouse)介紹了 3個旨在推動醫(yī)療保健信息化進展的法案。第一個法案是創(chuàng)立一個私有非盈利機構(gòu)開發(fā)用于醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù) 共享的基礎(chǔ)架構(gòu)。另一條是為醫(yī)療衛(wèi)生的質(zhì)量管理提供資助，包括鼓勵電子記錄的保存。第三條是把那些 做得出色的醫(yī)生與政府的獎勵掛鉤起來，獎勵他們在預(yù)防保健上的成績。他的目標(biāo)是更快地達到蘭德公司(R and Corp)的預(yù)測，即如果能更好地利用醫(yī)療保健領(lǐng)域IT技術(shù)，每年可節(jié)約800億2,400億美元。懷特 豪斯表示，我都等不及了。”外部壓力是必要的，無論是來自立法、病人、還是通過保險為醫(yī)療保健埋單的商業(yè)公司。在歷經(jīng) 失敗、醞釀和成功等階段后，如果沒有明顯的推動力，從這些地區(qū)醫(yī)療信息機構(gòu)的

4、經(jīng)驗看，該進程仍將保 守緩慢。失敗項目的檢討回顧圣巴巴拉郡項目失敗的部分原因要歸結(jié)于它的野心過大。它的數(shù)據(jù)交換承諾在該地區(qū)的所有醫(yī)療 提供者都能共享病人的X光射線、實驗室數(shù)據(jù)、處方、出院病歷總結(jié)和其他數(shù)據(jù)一一這個目標(biāo)最后被證明 實在太大了。在漫長的等待里，醫(yī)生和管理人員早已厭倦了它能聚集各種來源的全部數(shù)據(jù)的承諾。、如果我們采 用漸進的方式，如首先獲得實驗室數(shù)據(jù)，然后是藥房數(shù)據(jù)，或者按其他的合理順序，我們本可以取得更大 的成績。”薩姆普珀(Sam Karp)分析說。他在圣巴巴拉郡項目實施的大部分時間里都擔(dān)任加州衛(wèi)生保健基 金會的首席信息官(CIO)，該基金會為圣巴巴拉郡項目投入了 1,000萬美

5、元資助。盡管該數(shù)據(jù)交換被終止了，但該區(qū)域的醫(yī)院和醫(yī)療提供者仍然通過門戶和實驗室提供的直接數(shù)據(jù)推送 進行數(shù)據(jù)共享。圣巴巴拉郡也要面對和地區(qū)醫(yī)療信息機構(gòu)一樣的大問題：如何證明投資回報，尤其對那些 醫(yī)療提供者，他們既不能提高費用以支付投資成本，也不能因為預(yù)防疾病的發(fā)生而獲得額外的收入。為圣 巴巴拉郡數(shù)據(jù)交換提供法律服務(wù)的Sonnenschein Nath & Rosenthal律師事務(wù)所的律師布魯斯弗里德(Br uce Fried)指出，一旦資助基金用完，已經(jīng)沒有既得利益的醫(yī)院和醫(yī)生們，就會認(rèn)為不值得為數(shù)據(jù)交換而冒 醫(yī)療責(zé)任和數(shù)據(jù)暴露的風(fēng)險。他總結(jié)道，所以最終，社區(qū)的醫(yī)療提供者會對繼續(xù)支持?jǐn)?shù)據(jù)交換的

6、價值產(chǎn)生 懷疑?！苯酉聛眍愃频氖虑檫€會不斷發(fā)生。過去幾年，曾冒出大約200多家地區(qū)醫(yī)療信息機構(gòu)，其中多家 都獲得了資助。但幾年后，大概只有10多家能存活下來，哈佛醫(yī)學(xué)院和保健集團醫(yī)療組織機構(gòu)(CareGrou p Health System)的CIO約翰海萊姆卡(John Halamka)預(yù)計。、很多這類機構(gòu)最后會觸礁”，還有的會合并， 他這樣認(rèn)為。整合的系統(tǒng)地區(qū)醫(yī)療信息機構(gòu)責(zé)任重大，因為他們要應(yīng)對醫(yī)療衛(wèi)生中一個惱人的問題：臨床數(shù)據(jù)散落在實驗 室、藥房、醫(yī)院和每個醫(yī)生辦公室的紙質(zhì)文檔里。這也是為什么一些比較積極的數(shù)據(jù)共享和電子病歷實踐都來自綜合性的醫(yī)療機構(gòu)，比如那些提供 保險和各種護理的機構(gòu)，

7、因為絕大多數(shù)的數(shù)據(jù)都統(tǒng)一放在一個地方。因為作為醫(yī)療保險的理賠方，他們還 能從醫(yī)療信息化的效率和成本的優(yōu)化上獲得利益。例如在賓夕法尼亞州的Geisinger保健公司(Geisinger H ealth)10多年來為200多萬病人提供了電子病歷服務(wù)。而凱澤永久擁有全美最大的電子醫(yī)療項目，他們投 資45億美元的10年計劃現(xiàn)在已過了一半時間。凱澤永久的經(jīng)驗顯示，即使數(shù)據(jù)都掌握在自己手上，醫(yī)生 也都是自己的，仍然需要投入大量工作，所以這個行業(yè)里的其他機構(gòu)所面臨的困難就更大了。凱澤永久年營業(yè)額為340億美元，擁有800多萬病人，在2003年啟動了 KP HealthConnect項目， 該項目幾乎全面覆蓋

8、8個地區(qū)里的6個；預(yù)期明年會在南加州地區(qū)、2010年在北加州地區(qū)部署。它使用了 最大的電子記錄軟件提供商Epic公司提供的應(yīng)用軟件，這些軟件包括救護車護理、住院病人電子醫(yī)療系統(tǒng)、 預(yù)約軟件、檢查安排和供病人與醫(yī)生使用的Web門戶。這些應(yīng)用全都基于一個單一的病人信息數(shù)據(jù)庫。KP HealthConnect項目有8.35萬名活躍用戶，采用了所謂的IT項目最佳實踐方式，同時也注重最 終用戶的培訓(xùn)和參與，有上千名醫(yī)生、護士幫助和參與了項目的計劃、開發(fā)和部署。然而，項目還是遭遇 了令人尷尬的事故和高昂成本等問題。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，最令人膽戰(zhàn)心驚的一點就是數(shù)據(jù)的訪問往往事關(guān)生死，一出問題就將是個噩夢。 在2

9、005年秋天，該公司碰到兩次停電，第一次是在為4個地區(qū)服務(wù)的東岸數(shù)據(jù)中心。更糟糕的是，數(shù)據(jù) 中心的不間斷電源(UPS)也壞了一一因為維修過程中的誤操作引致數(shù)據(jù)中心里的后備電源失效。另一次發(fā)生 在2006年加州數(shù)據(jù)中心的停電則影響了美國西海岸地區(qū)。人們持續(xù)1630個小時無法訪問任何電腦記錄，KP HealthConnect項目的首席醫(yī)師安德魯維森 塔爾(Andrew Wiesenthal)回憶說。醫(yī)生和員工不得不啟用后備程序，如用紙質(zhì)形式發(fā)送試驗測試和申請藥 物。停電還不是唯一的主要問題。凱澤永久使用思杰公司(Citrix Systems，下稱思杰)的客戶端軟件訪 問Epic的醫(yī)療記錄軟件。采用

10、這種方式，軟件實際上是在中心服務(wù)器上運行，思杰的軟件使醫(yī)療提供者能 方便地保持軟件版本的一致，因為Epic提供的頻繁升級只需要在數(shù)據(jù)中心進行，而不需要在每臺桌面機上 進行。然而，凱澤永久對思杰系統(tǒng)部署的規(guī)模和范圍的管理出現(xiàn)了問題。維森塔爾表示，當(dāng)醫(yī)生無法用電 子方式訪問數(shù)據(jù)時，他們就回退到后備流程。凱澤永久去年重新部署了思杰系統(tǒng)，使它更穩(wěn)定?，F(xiàn)在工作 站每隔15分鐘自動進行一次數(shù)據(jù)快照，所以即使斷電，也可以把數(shù)據(jù)的損失減到最少。但最大的障礙還不是突發(fā)事故或設(shè)備成本；而是需要大量培訓(xùn)和因磨合而損失的效率。如果你認(rèn) 為成本就是軟件的授權(quán)費、硬件、網(wǎng)絡(luò)，你就100%地大大低估了它，”維森塔爾表示，在

11、加州，、根本沒 有足夠的培訓(xùn)師，以致向電子記錄轉(zhuǎn)型的進展很緩慢。盡管項目所耗不菲，但作為一個保險商和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)，該公司還能從精簡流程和取消 重復(fù)測試等方面獲取經(jīng)濟收益。而地區(qū)醫(yī)療信息機構(gòu)里的醫(yī)生們可不是為保險公司工作，也沒有這種經(jīng)濟 上優(yōu)勢了。這也是離芝加哥50英里的伊利諾斯州若利埃市(Joliet)一家名為銀十字的社區(qū)醫(yī)院在考慮設(shè)立一 家小型地區(qū)醫(yī)療信息機構(gòu)時，CIO馬修伊博(Matthew Ebaugh)所面臨的困境。因為其他機構(gòu)對交換病人 數(shù)據(jù)有抵觸。其他醫(yī)院會因為競爭而卻步，”他表示。因此醫(yī)院啟動了一個基于甲骨文(Oracle)平臺服務(wù)導(dǎo)向架構(gòu)(SOA)的Web門戶，它提供了

12、伊博稱 為單一視圖”的病人信息。而該醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)則包含多家軟件廠商用于實驗室、X射線、藥房和其他 病人數(shù)據(jù)的軟件，銀十字醫(yī)院聚集了該地區(qū)的一些小型診所，他們大多都只有12位醫(yī)生，一同采用來自 Misys公司并托管在銀十字醫(yī)院的一套電子記錄軟件。因為銀十字醫(yī)院聯(lián)合小診所的參與就可以把電子記錄 軟件包的價格壓到7折。這還只是邁向更深入的數(shù)據(jù)共享的權(quán)宜之計，但伊博認(rèn)為如果其他醫(yī)療保健服務(wù) 提供商在該地區(qū)組成地區(qū)醫(yī)療信息機構(gòu)，托管在他們那里的信息就可以被應(yīng)用到一個更大的數(shù)據(jù)交換系統(tǒng) 中。醫(yī)生為何抗拒美國醫(yī)療信息技術(shù)協(xié)作辦公室(Office of the National Coordinator

13、for Health IT)的凱倫貝爾 (Karen Bell)指出，全美只有10%的醫(yī)療診所部署了 EMR系統(tǒng)。當(dāng)布什總統(tǒng)號召到2014年要讓絕大多數(shù) 美國人享用電子記錄時，也是針對這些醫(yī)生在進行宣傳。人們用自己積累下來的或雇主提供的電子健康記 錄用作治療的參考是件好事，貝爾認(rèn)為，最大的好處是醫(yī)生可以利用這些數(shù)據(jù)減少錯誤、降低成本，如重 復(fù)測試、提高治療水平。但也別高興太早了。貝爾預(yù)期，至少還要再等個1015年才能看到電子保健記 錄在日常醫(yī)療中得到廣泛的應(yīng)用?！睂︶t(yī)生而言，成本也是一個制約因素。加州布倫特伍德市(Brentwood)醫(yī)生約格什特瑞安(Yoges h Trehan)表示，他是這

14、家診所唯一的一名醫(yī)生，而在這里部署一套eClinicalWorks的電子病歷系統(tǒng)就要花 掉3萬美元，其中一萬美元用于軟件，5,000美元用于培訓(xùn)，剩下的是硬件投資，包括壁掛式計算機。這 還是受到聯(lián)邦政府的醫(yī)療健康保險與醫(yī)療扶助服務(wù)中心(Center for Medicare and Medicaid Services)的 資助，由它提供免費咨詢和支持，為小型診所確定需要購買哪些軟件。一家評估機構(gòu)幫助特瑞安對軟件進 行評估，軟件安裝后，顧問還會繼續(xù)向特瑞安建議如何更全面地利用該系統(tǒng)。貝爾認(rèn)為，聯(lián)邦反回扣法里也做了相應(yīng)的修改，如允許醫(yī)院為醫(yī)生在辦公室里提供軟件等某些類 別的產(chǎn)品，這對電子信息的普及

15、有推動作用。新的醫(yī)療信息技術(shù)認(rèn)證委員會(Certification Commission for Healthcare Information Technology)也將對此有推動作用，這是政府對醫(yī)療信息技術(shù)產(chǎn)品與交互標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn) 可一一因為這樣可以減少醫(yī)生在技術(shù)上的投資風(fēng)險。經(jīng)過諸多的討論后，現(xiàn)在政府也終于有了經(jīng)濟上的掛鉤激勵，以獎勵那些采用了電子健康記錄和 其他醫(yī)療信息技術(shù)的醫(yī)生們。除了上面提到的參議員提案外，作為聯(lián)邦政府顧問集團的美國衛(wèi)生信息協(xié)會(A merican Health Information Community)預(yù)期，不久就會建議給使醫(yī)療信息技術(shù)的醫(yī)生以優(yōu)惠獎勵，如治 療美國聯(lián)邦

16、醫(yī)療保險(Medicare )的病人時，使用已獲認(rèn)證的電子醫(yī)療記錄則可獲得更高的退稅率。醫(yī)療健 康保險與醫(yī)療扶助服務(wù)中心已開始采用該措施。一些保險公司也開始了類似的項目。約翰-霍普金斯醫(yī)療保健系統(tǒng)公司(Johns Hopkins Health System)的臨床信息系統(tǒng)高級總裁史蒂 文曼德爾(Steven Mandell)認(rèn)為，經(jīng)濟上的激勵是大面積推廣使用的關(guān)鍵，從1995年以來他們已成功地 用自行研發(fā)的電子病歷系統(tǒng)為450萬病人服務(wù)。在波士頓地區(qū)的3個試點社區(qū)電子衛(wèi)生項目中，最大的診 所 Bridgewater Goddard 公園醫(yī)療協(xié)會(Bridgewater Goddard Park

17、 Medical Associates)的 IT 主管 C.J.查 普特(C.J. Chaput)表示，因為有藍十字藍盾公司的5,000萬資金，才能使醫(yī)生們都參與了進來。那筆錢可 以支付前期的開銷，但這筆資金明年就要用完了。醫(yī)院和醫(yī)師診所就得為電子病歷系統(tǒng)和數(shù)據(jù)交換自掏腰 包了，但查普特表示價格還能接受。馬薩諸塞州電子醫(yī)療協(xié)作組織的崔帕西對進展的速度毫不樂觀。他指出，對小診所來說完全沒有 開展電子記錄系統(tǒng)的急迫性，更別提數(shù)據(jù)共享了。醫(yī)生投入了金錢和時間卻沒有得到回報。崔帕西表示，我 越來越認(rèn)為應(yīng)該用法令強制執(zhí)行”使用電子病歷系統(tǒng)。但這必須得先要有一個能讓醫(yī)生參與的基礎(chǔ)設(shè)施和必 須的資金資助這個

18、法令的執(zhí)行。馬薩諸塞州立法當(dāng)局正權(quán)衡是否需要這樣的一個法令，而崔帕西覺得任何 全國范圍內(nèi)的推廣都得先從州一級做起。崔帕西認(rèn)為，如果大家把解決全國從保健質(zhì)量到成本過高等醫(yī)療問題都寄托在IT技術(shù)上也會很危 險。IT不是萬能藥，他說，、它不能解決醫(yī)療保健問題，但如果沒有IT你就無法解決這些問題?！惫椭鞔罅ν苿犹悄虿〉嚷圆≡谕Ρ姽?Verizon，下稱威力眾)的醫(yī)療保健成本中占到了 70%，為員工建立 個人健康記錄，對其醫(yī)療保健情況進行管理，在改善其健康狀況的同時，也能降低公司的成本支出。此外， 這家電力公司還有另一項計劃，那就是要迫使醫(yī)生采用數(shù)字化醫(yī)療系統(tǒng)；在這一點上，它將公司美國(Cor p

19、orate America，編者注：指美國現(xiàn)代經(jīng)濟體系中崛起的、在國家經(jīng)濟中發(fā)揮關(guān)鍵作用的大型企業(yè)群體)甩 在了后面。如果10萬多名威力眾員工能用在線病歷追蹤其健康數(shù)據(jù)，他們很可能會推動醫(yī)生使用這些數(shù)據(jù)， 或者他們會選擇那些使用電子健康數(shù)據(jù)的醫(yī)生。消費者的參與會推動變革。威力眾副總裁多納希弗里勒 (Donna Chiffriller)表示。一年內(nèi)，威力眾將通過WebMD網(wǎng)站向近12萬名員工提供在線健康記錄；現(xiàn)在約有3.9萬名員工 已經(jīng)開始行使此項權(quán)利了。員工還可選擇在電子記錄中填入醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)，電子記錄在必要時會提交 健康警報，比如，一位40歲以上的婦女，如果其索賠數(shù)據(jù)中不包括年度乳房X光

20、照片，她即會得到通知， 約定到醫(yī)院的體檢時間。WebMD提供的工具有助于規(guī)劃未來醫(yī)療保健成本，這是那些已接近退休年齡的 生育高峰期出生的人最為關(guān)切的事。利用WebMD，高血糖病人可記錄在線葡萄糖日記，以對此類慢性病 進行管理，并可利用工具預(yù)估未來15年內(nèi)由于此類疾病可能產(chǎn)生的成本，這樣做一方面能節(jié)約開支，另一 方面也有助于退休規(guī)劃，WebMD公司首席執(zhí)行官(CEO)韋恩蓋蒂耐拉(Wayne Gattinella)指出。WebMD還計劃推出一個個人身份號碼(PIN)系統(tǒng)，病人利用此系統(tǒng)可與醫(yī)生分享其健康記錄，該 公司目前還與Sage公司等電子病歷廠商攜手，以將WebMD記錄與醫(yī)療保健專業(yè)人員使用

21、的記錄集成起來。在推廣在線員工健康記錄方面，威力眾并非勢單力薄，孤軍奮戰(zhàn)。WebMD的其他商業(yè)客戶還包 括國際商業(yè)機器公司(IBM)和星巴克公司(Starbucks)。沃爾瑪集團(Wal-Mart)和英特爾公司(Intel)等也成立 了一個聯(lián)盟，并與私立健康IT組織Omnimedix研究所(Omnimedix Institute)一道，開始建立名為Dossia 的個人健康記錄系統(tǒng)。多數(shù)提供個人記錄的公司都鼓勵員工使用該系統(tǒng)。該研究所CEO J.D.克萊恩克(Klei nke)認(rèn)為，像Dossia這樣由雇主發(fā)起建立的系統(tǒng)，對推廣應(yīng)用電子健康記錄而言，實乃絕佳良機。但這些 系統(tǒng)也并非完美無缺，因為

22、即使雇員在離開其現(xiàn)有雇主之后仍然能訪問其記錄，也不能確保他們的健康記 錄中就一定有醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)。最佳選擇應(yīng)該是將此類個人記錄和來自地方健康數(shù)據(jù)交換項目的數(shù)據(jù)集成起來，如果后者的數(shù)據(jù) 不斷增多，并且漸成氣候的話。如果在公司的大力推動之下，幾百萬使用健康保險的雇員能夠成為電子病 歷的積極倡導(dǎo)者，那么整個醫(yī)療保健行業(yè)必然會在此強大壓力之下就范，而選擇步這些先行者的后塵。文/Marianne Kolbasuk McGee 譯/趙紅權(quán)sidebar2:誰該有權(quán)使用電子數(shù)據(jù)？病人是否應(yīng)該在線控制其記錄？衛(wèi)生保健行業(yè)有許多人不免會對安全、隱私以及病人梳理其健康 記錄時不可避免地會提出的令人厭煩的問題產(chǎn)生

23、恐懼，對于這些人而言，答案并非顯而易見。今年夏天，波士頓兒童醫(yī)院(Childrens Hospital Boston)已開始部署新系統(tǒng)，以實現(xiàn)對如下數(shù)據(jù)的 Web訪問：來自醫(yī)護人員使用的電子病歷和其他臨床系統(tǒng)的病人數(shù)據(jù)、臨床記錄、處方信息以及接種疫苗 記錄等數(shù)據(jù)。病人或者未成年人的家長或監(jiān)護人將決定向病人的個人健康記錄中提供哪些數(shù)據(jù)源，以在加 強其對自身數(shù)據(jù)控制的同時，至少還能夠減少一些他們對個人隱私的擔(dān)憂。與其他醫(yī)院相比，兒童醫(yī)院在與未成年人及其家長打交道方面，會受到更多的法律束縛，如果兒 童醫(yī)院都能在使用基于Web的病歷方面領(lǐng)先一步的話，其他醫(yī)院也能做到。波士頓兒童醫(yī)院電子醫(yī)療系統(tǒng) 的潛在用戶包括、監(jiān)護人、擁有監(jiān)護權(quán)的父母以及不受約束的未成年人”，這決定了人們對于隱私的關(guān)切是 錯綜復(fù)雜的、多種多樣的，該醫(yī)院信息工程部門行業(yè)關(guān)系總監(jiān)威廉克