家庭醫(yī)生在老年人健康管理中的作用

1、家庭醫(yī)生在老年人安康管理中的作用家庭醫(yī)生在老年人安康管理中的作用上海市長寧區(qū)的區(qū)域面積為37.19k2，管轄區(qū)內(nèi)有9個街道和1個鎮(zhèn)，戶籍人口62.65萬人，60歲以上人口為15.78萬人，占全區(qū)戶籍人口的25.2%，平均期望壽命83.56歲，是一個老年化的城區(qū)。隨著老年人口的迅速增加，老年性疾病日益突出，為老年人開展安康保健效勞是社區(qū)衛(wèi)生的重要內(nèi)容。長寧區(qū)政府大力支持老年安康保健工作，歷年來加大投入，政府各相關(guān)部門嚴(yán)密配合，形成了很好的機(jī)制體制。2022年，長寧區(qū)率先在全市探究全科效勞團(tuán)隊下的家庭醫(yī)生制度，為每個居委會裝備了一名家庭醫(yī)生和助手，以社區(qū)老年人為簽約效勞重點對象，為完善老年人安康檔

2、案信息化建立及有的放矢地開展老年安康保健奠定了根底，并按照老年人的安康需要，進(jìn)展個性化、有針對性的分類管理效勞，為做好老年安康管理提供有效措施。家庭醫(yī)生通過與老年人建立穩(wěn)定、有序、連續(xù)效勞的安康保健關(guān)系，對老年人的安康實行全程管理。對象與方法對象長寧區(qū)60歲以上戶籍老年人口為15.78萬人，截止2022年，60歲以上老年人的安康檔案建檔率已達(dá)90.00%以上。我們以建立安康檔案的60歲以上戶籍老人為主要研究對象，自2000年開場建立居民安康檔案工作，特別是以老年人為重點對象，全面掌握居民的個人根本信息、安康體檢、安康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞情況，至今全部實行信息化管理。方法長寧區(qū)積極推進(jìn)家庭

3、醫(yī)生制度，為社區(qū)居民開展根本醫(yī)療和根本公共衛(wèi)生效勞1。家庭醫(yī)生在自己管轄的居委，以社區(qū)老年人為簽約效勞重點對象，通過為有需求的老人進(jìn)展簽約開展安康評估，針對存在的安康危險因素，制定安康干預(yù)方案，并根據(jù)老年人的身體狀況進(jìn)展分類管理效勞。提供防治一體化門診效勞家庭醫(yī)生引導(dǎo)簽約老人到對接的家庭醫(yī)生處進(jìn)展首診，為他們提供常見病和多發(fā)病診療、安康生活行為指導(dǎo)及慢性病管理的防治一體預(yù)約門診；根據(jù)病情需要，家庭醫(yī)生可以通過工作站的轉(zhuǎn)診平臺施行分診和逐級轉(zhuǎn)診。對轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本文由論文聯(lián)盟.Ll.搜集整理的簽約老人，及時跟蹤診療情況；對其中轉(zhuǎn)診回社區(qū)的簽約老人落實出院隨訪和后續(xù)效勞，實現(xiàn)簽約老人診療效勞和

4、診療信息的連續(xù)性2。提供中醫(yī)治未病效勞家庭醫(yī)生根據(jù)老人需要，利用中醫(yī)防治一體化門診，開展中醫(yī)安康狀態(tài)評估和中醫(yī)咨詢指導(dǎo)。在社區(qū)內(nèi)廣泛開展中醫(yī)治未病養(yǎng)生保健知識宣傳，積極組織社區(qū)老年人學(xué)習(xí)中華通絡(luò)操、太極拳、經(jīng)穴保健操，深受老年人的喜歡。開展安康體檢工作家庭醫(yī)生根據(jù)街道鎮(zhèn)提供的體檢名冊做好體檢安排，通過預(yù)約方式引導(dǎo)65歲以上常住老人進(jìn)展免費體檢工作，并將體檢結(jié)果及時錄入到居民安康檔案系統(tǒng)，實行動態(tài)管理，完成老年人體檢分析與評估報告。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者安康管理。對于異常報告，老人可到家庭醫(yī)生處就診或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)展疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施等的安康指

5、導(dǎo)。提供肺炎疫苗接種為本市戶籍60周歲及以上老年人免費接種肺炎疫苗。全科團(tuán)隊成員在居委的協(xié)助下，對轄區(qū)內(nèi)符合接種條件的人群進(jìn)展排摸、告知及接種意愿的征詢、登記，并由接種人員對符合接種條件且有接種意愿的老年人預(yù)約安排接種，力務(wù)實現(xiàn)告知和接種全覆蓋。提供疾病篩查全科團(tuán)隊根據(jù)管轄居委的情況及時安排進(jìn)度，為常住人口免費提供大腸癌危險度評估、糞便隱血試驗檢測和相關(guān)防治教育咨詢等效勞。對結(jié)果陽性或有腸道病史者建議到指定醫(yī)院承受進(jìn)一步腸鏡排查。老年人視力障礙是一個常見而又被低估的問題。家庭醫(yī)生為65歲以上的老年人每2年進(jìn)展一次全面眼科檢查，有糖尿病的患者那么每年檢查一次。對需要手術(shù)或者藥物治療的患者，建議到

6、?？七M(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)治療。對70歲以上需進(jìn)展白內(nèi)障摘除術(shù)的貧困人群，由街道登記核定，全區(qū)統(tǒng)一安排時間到指定醫(yī)院進(jìn)展免費手術(shù)。提供居家安康指導(dǎo)家庭醫(yī)生和助手負(fù)責(zé)百歲老人安康照顧及居家護(hù)理工程，并對歸僑和獨居老人定期上門訪視、提供安康效勞，同時為行動不便的老人提供家庭病床效勞。提供養(yǎng)老院醫(yī)療保健效勞家庭醫(yī)生每周到養(yǎng)老院理解老人的安康需求和身體狀況。在老人需要醫(yī)療保障時給予送醫(yī)送藥效勞，確保老人的身體安康。結(jié)果長寧區(qū)衛(wèi)生和方案生育委員會自2022年探究家庭醫(yī)生工作，截止2022年底，家庭醫(yī)生簽約率為27.73%，其中老年人簽約率已近70.00%，老年人安康檔案建檔率達(dá)90.00%以上，為50.00%的老年人

7、進(jìn)展了安康體檢、肺炎疫苗接種、大腸癌篩查、中醫(yī)體質(zhì)辨識效勞。每年為百歲老人、高齡特困老人提供上門照護(hù)效勞，為歸僑和獨居老人提供各類保健效勞8000多人次。每年建立家庭病床1000多張，上門效勞40000多人次，上門護(hù)理40000多人次。為社區(qū)老人開展視力普查66000多人，白內(nèi)障術(shù)后隨訪2000多人次。討論政府支持，各方協(xié)作是做好老年安康管理的保障長寧區(qū)區(qū)委區(qū)政府堅持惠民生、促和諧的投入政策，加強對社會管理創(chuàng)新的財力保障，加大政府購置公共衛(wèi)生效勞的力度。每年遞增財政投入用于老年安康管理，確保社區(qū)衛(wèi)生改革工作，深化推進(jìn)幸福養(yǎng)老建立，促進(jìn)公共衛(wèi)生體系不斷健全，積極支持推廣家庭醫(yī)生制效勞。不斷加強管

8、理體系建立，區(qū)域?qū)用娼部荡龠M(jìn)委員會、公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會議，成立社區(qū)衛(wèi)生改革指導(dǎo)小組，建立雙主任街鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心主任例會制度3，定期調(diào)研、專題商議社區(qū)衛(wèi)生改革及老年管理等。各街道鎮(zhèn)成立由市政管理、組織部門及老齡委等參與的安康促進(jìn)委員會，通過社區(qū)衛(wèi)活力構(gòu)與街鎮(zhèn)、居委會等相關(guān)部門的溝通聯(lián)絡(luò)，有效地推動老年安康管理體系建立。發(fā)揮區(qū)政府主導(dǎo)下的公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會議平臺作用，推進(jìn)和強化區(qū)發(fā)改委、區(qū)財政、區(qū)人保、區(qū)民政、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)老齡委、區(qū)僑辦、區(qū)僑聯(lián)等多部門在機(jī)制創(chuàng)新、政策打破、經(jīng)費補償?shù)确矫娴暮献?，為更好發(fā)揮老年安康管理效勞平臺的作用提供有力的政策支持和經(jīng)費支撐，確保老年安康管理各項工作的順利

9、開展。掌握信息，統(tǒng)籌管理是做好老年安康管理的根底全科醫(yī)生通過居民的安康檔案信息系統(tǒng)，全面掌握60歲以上老人的根本信息、安康體檢、安康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞情況。與社區(qū)居委會、派出所等相關(guān)部門進(jìn)展聯(lián)絡(luò)和溝通，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口的信息變化4。老年人通過各中心和站點的醫(yī)健通或APP客戶端信我-安康長寧5，都可理解到自身的安康狀況。全面掌握安康信息，是做好老年安康管理的基矗簽約效勞，分類管理是做好老年安康管理的手段家庭醫(yī)生通過與老年人建立穩(wěn)定、有序、連續(xù)效勞的安康保健關(guān)系，對老年人的安康實行綜合、全面、全程的安康管理。使老年人從被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃宇A(yù)防，進(jìn)步慢性病管理的依從性、管理率和控制率，并進(jìn)展合理就醫(yī)的途徑引導(dǎo)。開展安康信息管理、安康生活行為指導(dǎo)；及時理解安康檔案信息和身體狀況，引導(dǎo)老人進(jìn)展安康自我監(jiān)測和自我管理。家庭醫(yī)生按照老年人的安康需要，進(jìn)展有針對性的分類管理效勞，是做好老年安康管理的有效手段。但現(xiàn)階段家庭醫(yī)生對老年人進(jìn)展的安康管理主要在生活方式和疾病防治方面，如何真正做好老年人的安康需求管理、災(zāi)難性病傷管理、