呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整版本課件

1、血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科王華血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科呼吸生理異常的血?dú)庾兓攸c(diǎn) 肺呼吸生理異常主要分為通氣功能異常和換氣功能異常兩方面，在血?dú)馍现饕憩F(xiàn)為二氧化碳潴留和低氧血癥。肺泡通氣不足的血?dú)馓攸c(diǎn) 動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高 輕度動(dòng)脈氧分壓(PaO2)降低 低氧血癥易被吸氧糾正 呼吸生理異常的血?dú)庾兓攸c(diǎn) 肺呼吸生理異常主要分為通氣 換氣功能障礙的血?dú)馓攸c(diǎn) PaCO2多在正常范圍 PaO2明顯下降 低氧血癥難以被吸氧糾正 換氣功能障礙的血?dú)馓攸c(diǎn)臨床評(píng)估血?dú)獾年P(guān)鍵患兒呼吸做功有多困難血?dú)庵底罱母淖兪欠衲芊磻?yīng)患兒目前的狀況如果要

2、根據(jù)血?dú)庵嫡{(diào)整呼吸策略，就必須明確整個(gè)呼吸做功中患兒占多少、呼吸機(jī)占多少患兒的原發(fā)疾病主要是什么 臨床評(píng)估血?dú)獾年P(guān)鍵患兒呼吸做功有多困難血?dú)庵档哪繕?biāo)范圍PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來興起了“允許性高碳酸血癥”的保護(hù)策略，是指保證PH值不低于7.2-7.25前提下，允許相對(duì)高的PaCO2水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高達(dá)60mmHg；血?dú)庵档哪繕?biāo)范圍PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.血?dú)庵档哪繕?biāo)范圍P

3、aO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰兒為85-100mmHg(海平面）?？梢詫⑵淇醋鼋M織氧合作用的動(dòng)力而并不能將其作為氧飽和度的指標(biāo);SaO2:健康足月新生兒的正常值接近100%，但是對(duì)于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO2,目前新生兒中心對(duì)此值的設(shè)定尚未達(dá)成共識(shí)；堿缺失（Base deficit,BD):正常足月新生兒常為3-5mEq/L,有部分可能為5-10mEq/L，如果超過10mEq/L，則應(yīng)該查找患兒是否有灌注不足或其他可能引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)疾病，而不是急于補(bǔ)堿。血?dú)庵档哪繕?biāo)范圍PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg機(jī)械通氣指針絕對(duì)指針 A. 在產(chǎn)房 1.盡管足夠的球囊

4、正壓通氣后還是無法立即建立足夠的自主呼吸 2.對(duì)球囊正壓通氣無反應(yīng)的持續(xù)心率緩慢 3.大型膈疝機(jī)械通氣指針絕對(duì)指針機(jī)械通氣指針B. 在NICU 1.經(jīng)過球囊正壓通氣后無法建立滿意通氣的呼吸暫停 2.大量肺出血相對(duì)指針A. 在產(chǎn)房 機(jī)械通氣指針B. 在NICU機(jī)械通氣指針 1.胎齡小于28周出生時(shí)活力較差可能選擇性插管的患兒 2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)的患兒B. 在NICU 1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同） a. 胎齡0.4時(shí)，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO20.6時(shí)，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO235周：當(dāng)FiO

5、20.8時(shí)，PaCO2超過60mmHg,PH7.25,PaO20.6時(shí)，機(jī)械通氣的臨床目的糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關(guān)系有利于肺和氣道的愈合機(jī)械通氣的臨床目的 以最小的平均氣道壓達(dá)到病人所需的通氣要求。機(jī)械通氣的基本原則 以最小的平均氣道壓達(dá)到病人所需的通氣要求。機(jī)械通氣的基本原分鐘通氣量（Ve)分鐘通氣量呼吸頻率 x 潮氣量（ RR x VT ）PIP-PEEP決定了VT；Ve與PaCO2直接相關(guān)。PaCO2 1Ve分鐘通氣量（Ve)PaCO2 1Ve功能殘氣量（Functional Residual Capacity, FRC) 是指平靜呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣量; PEEP決定

6、了FRC，如果呼氣時(shí)間不夠，呼吸疊加，將導(dǎo)致不自主的呼氣末壓、自動(dòng)呼氣末正壓，增加FRC。功能殘氣量（Functional Residual Capa機(jī)械通氣的基本原則肺順應(yīng)性和氣道阻力 順應(yīng)性=容積差/壓力差，與肺泡疾病相關(guān)，正常肺順應(yīng)性是3-5ml/cm H2O/kg，RDS患兒降至0.1-1ml/cm H2O/kg； 氣道阻力=壓力差/流量差，與氣道疾病相關(guān)，正常為25-50cm H2O/L/sec，疾病時(shí)可升高至100 cm H2O/L/sec機(jī)械通氣的基本原則肺順應(yīng)性和氣道阻力臨床評(píng)估肺順應(yīng)性用聽診來評(píng)估進(jìn)氣，進(jìn)氣通暢表明順應(yīng)性好出生史：病史能夠提供順應(yīng)性失調(diào)的線索早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性差

7、而足月兒的肺順應(yīng)性正常機(jī)械通氣的基本原則臨床評(píng)估肺順應(yīng)性用聽診來評(píng)估進(jìn)氣，進(jìn)氣通暢表明順應(yīng)性好機(jī)械通臨床評(píng)估氣道阻力將聽診器放在胸骨上區(qū)，評(píng)估空氣流量；氣流通過狹窄瓶頸的聲音及任何額外的聲音都可能提示氣道阻力增加；機(jī)械通氣的基本原則臨床評(píng)估氣道阻力將聽診器放在胸骨上區(qū)，評(píng)估空氣流量；機(jī)械通氣機(jī)械通氣的基本原則時(shí)間常數(shù) 1. 時(shí)間常數(shù)=肺順應(yīng)性阻力，指肺泡壓力（容積）達(dá)到交換63%氣道壓力（容積）所需的時(shí)間（以秒為單位）； 2. 完整的吸氣或呼氣時(shí)間需要3-5個(gè)時(shí)間常數(shù)，時(shí)間常數(shù)短的患兒需要短的吸氣和呼氣時(shí)間以及高的通氣頻率以達(dá)到好的通氣，而時(shí)間常數(shù)長(zhǎng)的患兒需要長(zhǎng)的吸氣和呼氣時(shí)間以及短的通氣頻率

8、以達(dá)到好的通氣；機(jī)械通氣的基本原則時(shí)間常數(shù)機(jī)械通氣的基本原則 3. 如果吸氣時(shí)間太短則會(huì)致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時(shí)間太短則會(huì)致肺氣腫或產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP； 4. 低氧血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和彌散障礙； 5. 通過輔助通氣供給的氧合：大部分依賴于平均氣道壓（MAP)，MAP=K(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP,壓力控制通氣中可以通過提高以下參數(shù)進(jìn)而提高氧合:PIP,I/E或PEEP;機(jī)械通氣的基本原則 3. 如果吸氣時(shí)間太短則會(huì)致潮氣量及平均機(jī)械通氣的基本原則 6. 高碳酸血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和生理性死腔增加（包括灌注不足及

9、解剖死腔增加） 7. 通過輔助通氣排除CO2：取決于分鐘肺泡通氣量（MaV), MaV=頻率（潮氣量-死腔）。容量控制通氣時(shí)潮氣量是預(yù)先設(shè)定的，而壓力控制通氣時(shí)潮氣量取決于壓力差，即PIP-PEEP。機(jī)械通氣的基本原則 6. 高碳酸血癥的病理生理：通氣/血流不臨床血?dú)饨忉尯粑运嶂卸荆ǖ蚉H，高PaCO2,正常HCO3-)可能源于： 1.V/Q不匹配和/或通氣不足； 2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除減少，氫離子排除增加；呼吸性堿中毒（高PH，低PaCO2,正常HCO3-)可能源于：臨床血?dú)饨忉尯粑运嶂卸荆ǖ蚉H，高PaCO2,正常HCO3臨床血?dú)饨忉?1.過度通氣 2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排

10、除增加，氯儲(chǔ)留，酸鹽和氨排除減少代謝性酸中毒（低PH，正常PaCO2,低HCO3-)可能源于： 1. 產(chǎn)酸增加 2. 清除酸障礙 3. 繼發(fā)于肺代償：伴隨著PaCO2降低的通氣過度臨床血?dú)饨忉?1.過度通氣臨床血?dú)饨忉尨x性堿中毒（高PH，正常PaCO2,高HCO3-)可能源于： 1. NaHCO3攝入過多，利尿劑治療和胃分泌物丟失 2.繼發(fā)于肺代償：通氣不足臨床血?dú)饨忉尨x性堿中毒（高PH，正常PaCO2,高HCO3呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣 (PCV)定容通氣 (VCV)輔助/控制通氣 (A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣

11、(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣 (PCV)低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的 通氣模式（如：CPAP）高碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時(shí)間轉(zhuǎn)換型模式呼吸機(jī)通氣模式低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的呼吸機(jī)通氣模式通氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI） OI = FiO2 MAP 100 /PaO2 正常OI： 300通氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI）新生兒常用呼吸參數(shù)吸氣峰壓（PIP): 15 - 20 cmH2O (正常-中度呼吸困難) 20 - 25 cmH2O (中-重度呼吸困難) 25 - 30 cmH2O (重度呼吸困難)呼氣末正壓（PEEP）: 3 - 6 cmH2O (輕中度肺擴(kuò)張困難) 5 - 10 cmH2O (重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧 血癥) 新生兒常用呼吸參數(shù)吸氣峰壓（PIP):呼氣末正壓（PEEP）新生兒常用呼吸參數(shù)頻率（RR）：40 - 60次/分潮氣量（Vt)：6 - 8 mL/kg吸氣時(shí)間(Ti)：0.3 -0.5 s氧濃度：保持SpO2 88% - 95% 新生兒常用呼吸參數(shù)頻率（RR）：40 - 60次/分呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整排除下列因素氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張心衰，休克，