十八項(xiàng)核心制度

1、為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管 理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法， 參照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）的要求，制定本制度。（一）手術(shù)分級(jí) 手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。 依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種 手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種 手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手 術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位

2、工作的 年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)，或獲 得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2 年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上者，或 獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年 以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)，或獲 得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 年以上，或獲 得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。3、副主任醫(yī)師（1）低年資副主任醫(yī)師

3、：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)， 或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2 年以內(nèi)者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 年以上者。4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī) 師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下 逐步開展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)

4、下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或 經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須 是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。9、任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院 的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。（四）手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同 類別手術(shù)的審批權(quán)限。1、常規(guī)手術(shù)（1）四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽 發(fā)手術(shù)通知單。（2）三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù) 通知單。（3）二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年

5、資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手 術(shù)通知單。（4）一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù) 通知單。2、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何 級(jí)別的手術(shù)（含 70 歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主 任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審 批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù) 通知單。3、急診手術(shù)擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手 術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào) 責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施 該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救

6、生命的情況下，而上級(jí)醫(yī) 生又暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí) 醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的 搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自 己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)（1）一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi) 討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù) 科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照衛(wèi)生部衛(wèi)生部 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法執(zhí)行。5、其他特殊手術(shù)（1）被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。2

7、）被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。（3）70 歲以上的高齡病人的手術(shù)。（4）器官摘除手術(shù)。（5）可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（6）已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。（7）在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（8）外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和 衛(wèi)生部第42 號(hào)令醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行）。6、外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī) 師法和衛(wèi)生部第 42 號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行 外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí) 別。7、外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

8、（五）行政管理1、各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施 行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī) 師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。存在問題及整改：嚴(yán)格執(zhí)行（一）手術(shù)分級(jí) 嚴(yán)格四級(jí)手術(shù)分級(jí)制度（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 嚴(yán)格四級(jí)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)準(zhǔn)入制度 （三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師

9、手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)入制度（四） 嚴(yán)格新技術(shù)新業(yè)務(wù)手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)入制度（五）嚴(yán)格執(zhí)行資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合規(guī)定外，手術(shù)主持人 還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（六）任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī) 院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。（七）手術(shù)審批權(quán)限 嚴(yán)把手術(shù)權(quán)限審批制度，杜絕跨級(jí)別手術(shù) 申請(qǐng)。（八）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科， 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主 任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。杜絕未參加手術(shù)病 例討論的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)主刀。（九）急診手術(shù) 擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)， 可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

10、或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí) 別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則 上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情 況下，而上級(jí)醫(yī)生又暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī) 生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主 持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)如發(fā)現(xiàn)需施 行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。（十）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) （1）一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手 術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及 審批表”，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或 提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

11、（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研 手術(shù)參照衛(wèi)生部衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法執(zhí)行。（十一）其他特殊手術(shù)（1）器官摘除手術(shù)。（2）可能導(dǎo)致毀容 或致殘的。（3）已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。（4）在 本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（5）外院醫(yī)師會(huì)診主持 手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42 號(hào)令醫(yī)師外出 會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行）。（十二）外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外 地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42 號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管 理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其按 本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（十三）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審 批