冠心病診療指南

1、優(yōu)選文檔2013年歐洲心臟病學會（ESC,EuropeanSocietyofCardiology）宣布了最新的牢固性冠狀動脈疾?。╯tablecoronaryarterydisease，SCAD）的管理指南（下稱“指南”），為該領域的診療規(guī)范作出較詳細的介紹，本文將對該新指南進行簡要解讀。一、病理生理及看法第一指南指出SCAD的病理生理體系為：斑塊相關的心外膜動脈擁塞；正?；蛴邪邏K動脈限制或洋溢的痙攣；微血管功能阻擋；既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌以致的左心室功能不全。結(jié)合病理生理的體系，看法上該指南的SCAD不但限制于既往所指的牢固性心絞痛，同時也包括急性冠脈綜合征（ACS）牢固后無癥狀或

2、癥狀牢固的情況及痙攣以致的靜息發(fā)生的心絞痛。因此，SCAD的人群范圍亦隨之而擴大：現(xiàn)有牢固性心絞痛或其他和冠狀動脈病變相關的癥狀，如呼吸困難；已知過去有冠芥蒂癥狀，現(xiàn)經(jīng)治療后癥狀消失且需要如期隨訪；雖首次報告冠芥蒂癥狀，但經(jīng)過病史采集明確既往已有近似癥狀發(fā)生;雖首次報告冠心病癥狀，但能被歸為急性冠脈綜合癥低危人群，比方現(xiàn)無胸痛、心衰，靜息心電圖及心肌壞死標志物（第一肌鈣蛋白）無異常。無冠狀動脈粥樣硬化狹窄的病人，比方微血管功能不全也許冠脈痙攣的病人也納入在內(nèi)。二、診療和危險分層評估傳統(tǒng)胸痛包括典型心絞痛、非典型心絞痛和非心絞痛性胸痛，經(jīng)過胸痛表現(xiàn)結(jié)合患者年齡、性別、癥狀特色來評估患者罹患SCA

3、D的驗前概率（pre-testprobability，PTP）大小，并依照流行病學檢查結(jié)果及臨床特色將PTP劃分為三檔，低度思疑PTP15，中度思疑PTP在15至85之間，高度思疑PTP85。新指南指出，檢查手段的選擇取決于患者罹患該病的可能性大小，重申PTP可決定可否進一步檢查及采用何種檢查手段，同時依照該可能性及立刻進行的檢查手段敏感性和特異性，決定可否進行該項檢查。爾后依照檢查結(jié)果產(chǎn)生出病人的冠芥蒂可能性。（一）、診療1、檢查手段的談論和介紹所有擁有可疑癥狀的患者，在消除連續(xù)不牢固性心絞痛后，老例行靜息心電圖（類推薦，C級憑據(jù)）、血液生化（首選肌鈣蛋白）、靜息超聲心動圖（類介紹，B級憑據(jù)

4、）、選擇性胸部X線檢查，同時評估患者的一般情況、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。新指南提到運動心電圖檢查的敏感性為4550，特異性為8590；而運動負荷影像學檢查特異性略低，約為80，敏感性較高，約為7090。作為SCAD的初始診療手段，運動心電圖（ECG）介紹用于未接受抗缺血治療可耐受運動的中等可能性（PTP1565）患者（I類介紹，B級憑據(jù)）患者考慮為缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF50），則評估患者罹患SCAD的驗前概率，低度思疑者可能為其他疾病也許功能性冠脈疾病，中度思疑者選擇非侵入性檢查手段，高度思疑者直接進行危險分層和藥物治療，有條件者可推行侵入性冠脈造影。2、冠狀動脈CT（CT

5、angiography，CTA）新指南重申適合的設備（最少64排CT）、患者選擇以及患者準備對醫(yī)師選擇CTA有重要提示作用。其敏感性高而特異性相對較低，建議用于SCAD中低可能性（PTP1550）患者的消除診療（IIa類介紹，C級憑據(jù)）。同時，關于中低可能性患者，如負荷試驗的結(jié)果不能夠供應必然性的結(jié)論或患者有負荷試驗的禁忌證，為了防備侵入性檢查，如估計可獲得清晰的影像，也可選擇冠狀動脈CTA（IIa類介紹，C級憑據(jù)）。該指南不建議冠狀動脈CTA用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后復查也許無任何冠狀動脈疾病征象無癥狀個體的篩查（III類介紹，C級憑據(jù)）。.優(yōu)選文檔3、血流分數(shù)儲備（fracti

6、onalflowreserve，F(xiàn)FR）在過去幾年，F(xiàn)FR在冠狀動脈病變功能判斷方面獲得了FAME、FAME2及DEFER等一系列研究的支持。新指南建議，當缺乏缺血憑據(jù)時，建議FFR評估冠狀動脈病變的血流動力學（I類介紹，A級憑據(jù)）；如FFR0.8，則對付靶血管進行血運重建（I類介紹，B級證據(jù)）。關于無缺血憑據(jù)或FFR0.8的中度狹窄病變不建議進行血運重建（類介紹，B級證據(jù)）。當出現(xiàn)以下情況，F(xiàn)FR擁有更重要的意義。第一是多支多處血管病變的患者，盡管在冠狀動脈造影術前提示了陽性的負荷結(jié)果，但常較難判斷是哪支血管哪處病變以致的缺血癥狀，指南建議FFR進行更精準的評估。同時建議經(jīng)過回撤導絲記錄壓力

7、曲線的方法對多處狹窄病變進行缺血相關病變的判斷。其他，關于ACS患者辦理罪犯血管今后，由于早期進行負荷試驗存在必然的風險，因此建議患者應用FFR評估非罪犯病變血管缺血相情況。（二）、危險分層憑據(jù)表示SCAD患者超敏肌鈣蛋白高升，盡管未達到心肌梗死診療的閾值，與無肌鈣蛋白高升的SCAD患者對照其預后更差。這決定了關于SCAD患者需要進行評估，依照患者的危險分層決定治療策略，降低其進展為ACS的風險。對SCAD患者進行危險分層是為了判斷哪些病人適合進行血運重建，由于驗前概率顯示為低危的牢固性冠芥蒂患者其實不能夠從血運重建中獲益。靜息心電圖不能夠得出明確結(jié)論的患者，能夠考慮超聲心動圖明確左室功能，且

8、關于每一個思疑SCAD的患者，超聲心動圖都是推薦的。介紹用負荷顯像方法取代運動平板試驗。關于驗前概率高出85的患者，可直接性負荷顯像進行危險分層以談論患者可否需要進行血運重建，可供選擇的負荷試驗包括運動平板、負荷超聲心動圖、核素心肌灌注、負荷心臟磁共振顯像檢查。三、治療（一）、生活方式干預和危險峻素控制1.戒煙：吸煙是所存心血管疾病的獨立危險因子，因此倡議所有病人戒煙及防備二手煙接觸。2.飲食調(diào)治：限制熱量攝入、限鹽、限酒、增加N-3多不飽和脂肪酸攝入如食用魚類等。3.體力活動：增加平常體力活動能夠減少心血管疾病死亡率和致殘率，關于既往心梗、搭橋術后、冠脈介入術后、牢固性心絞痛、慢性心衰的病人

9、，介紹進行每周3次，每次30分鐘的有氧運動。4.體重、血脂管理：介紹體重指數(shù)控制在25kg/m2，關于診療牢固性冠芥蒂的患者，能夠即刻開始他汀類藥物治療，血脂控制的目標為LDL-C1.8mmol/L也許此目標值達不到的情況下，LDL-C較基礎值降低50也可接受。5.血糖及血壓：介紹糖化血紅蛋白控制在7.0以下，糖尿病合并高血壓患者，血壓控制目標位140/85mmHg以下。（二）、SCAD的藥物治療新指南再次支出，藥物治療的目標是為了減少癥狀和減少心血管事件的發(fā)生率?？谷毖委?、-受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑的使用指南改變不大。依伐布雷定適用于-受體阻斷劑不耐受也許-受體阻斷劑使用情況下心率仍60次

10、/分的患者。關于SCAD患者，介紹每天適用75-150mg的阿司匹林，目前沒有臨床研究憑據(jù)支持氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)用阿司匹林。關于合并高血壓、左室射血分數(shù)(LVEF)40、糖尿病或慢性腎臟病的牢固性冠芥蒂患者，除非存在禁忌癥，能夠盡早開始使用ACEI。不能夠耐受ACEI的患者能夠采用ARB。不介紹AECI聯(lián)用ARB。關于已經(jīng)使用ACEI和-受體阻斷劑的患者仍有LVEF40，如無嚴重腎功能不全或高鉀血癥，能夠考慮使用醛固酮受體阻斷劑。（三）血運重建現(xiàn)有技術條件下，牢固性冠芥蒂的介入治療死亡風險已降低至5以下。新一代藥物涂層.優(yōu)選文檔支架相可減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，因此抗血小板藥物的療程也相應縮短

11、。新指南介紹術后保持6-12個月的抗血小板療程，關于出血風險較高、近期需要進行手術也許正在服用其他抗凝藥物的患者，1-3個月的抗血小板方案也是能夠接受的。關于已接受過CABG的患者再次行血運重建的策略選擇特別復雜，應綜合考慮患者的年齡、合并的疾病、冠狀動脈病變洋溢的程度等。關于橋血管病變較限制，也許自己血管PCI可行的情況，特別是左室功能尚好的患者，可考慮行PCI。關于不適合行PCI而遠端血管條件好的情況，可考慮再次行CABG。CTO患者的預后差，關于引起癥狀也許有大范圍缺血心肌的CTO病變才考慮進行血運重建治療。血運重建或單純藥物治療需權衡風險與獲益的比率。需優(yōu)先考慮血運重建治療的臨床情況包

12、括：心肌梗死后；左心室功能不全；多支血管病變和（或）大范圍心肌缺血（缺血面積高出10）；左骨干病變；除上述情況之外，關于優(yōu)化藥物治療仍不能夠控制癥狀的SCAD患者，也應試慮進行血運重建治療。在決定血運重建方式時，重申心臟團隊的作用。特別是關于無保護的左骨干病變、多支血管病變、合并糖尿病及其他復雜疾病的情況，應經(jīng)過心臟團隊談論后決定最正確治療策略（I類介紹，C級憑據(jù)）?？蛇x的血運重建策略除PCI、CABG外，還包括結(jié)合二者優(yōu)勢的雜交手術。對高?；颊呤走x進行血運重建的策略沒有任何疑問，新版指南認為低?；颊呤走x藥物治療是安全的，但需認識到研究中所進行的密切隨訪和嚴格藥物干預在平常臨床實踐中經(jīng)常難以做

13、到。其他，COURAGE研究和BARI-2D研究中均有相當部分（3040）初始接受藥物治療的患者在隨訪期內(nèi)接受了介入治療。FAME-2所入選的均為出缺血憑據(jù)的牢固患者，關于最少有一支血管FFR0.8的患者隨機接受藥物治療或FFR指導的介入治療，研究發(fā)現(xiàn)接受介入治療的患者預后與測定FFR0.8的患者預后相似，優(yōu)于單純接受藥物治療的患者，但是這種差異不是死亡和心肌梗死事件造成的，而是復合終點中急診血運重建的差異造成的。因此即即是為患者選擇了初始增強藥物治療，也需要對患者進行親近隨訪，在必要時對患者進行血運重建。四、對特他人群的治療建議在2006年版指南的女性、糖尿病、老年、慢性難治性心絞痛4個部分

14、的基礎上，新指南增加了慢性腎臟病（CKD）、血運重建術后、冠狀動脈旁路移植術（CABG）后再次血運重建慢性完好閉塞性病變（CTO）3個部分。關于CKD患者，指南指出CKD不但是CAD的危險峻素，同時也會影響其預后和治療決策。目前對這一人群的研究特別有限。對接受過血運重建的SCAD患者，建議進行二級預防并規(guī)律隨訪（I類介紹，A級憑據(jù)），關于抗血小板藥物，接受第二代藥物洗脫支架置入的患者雙重抗血小板治療（DAPT）應用612個月（I類介紹，B級憑據(jù)），關于缺血事件高危而出血風險低的患者應用1年以上的DAPT為IIb類介紹，B級憑據(jù)。需要指出的是，由于新式抗血小板藥物的憑據(jù)主要集中在ACS領域，因此在SCAD接受介入治療的患者DAPT首選氯吡格雷（I類介紹，A級憑據(jù)），普拉格雷或替格瑞洛被建