陳留英椎基底動(dòng)脈供血不足

1、深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院入 院 記 錄 姓名：陳留英 科別：內(nèi)科 床號(hào)：31床 住院號(hào)：016574第4頁(yè)姓名：陳留英 出生地：深圳市坪山街道坪環(huán)村學(xué)湖浪村性別：女性 職 業(yè)：無(wú)業(yè)年齡：83歲 入院日期：2012年10月26日民族：漢族 記錄日期：2012年10月26日21時(shí)45分婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及其家屬主訴：反復(fù)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)5年，再發(fā)2天?，F(xiàn)病史：患者于5年前無(wú)明顯誘因開始反復(fù)出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，時(shí)有惡心，與體位變動(dòng)有關(guān)，立位時(shí)明顯，平臥時(shí)可減輕。不伴嘔吐，無(wú)耳鳴、耳聾及意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作、大小便失禁及黑曚發(fā)作、心悸、大汗淋漓等。曾于我院就診，考慮腦動(dòng)脈硬化癥、椎基底動(dòng)脈供血

2、不足等，予改善循環(huán)、控制血壓等處理癥狀能改善。2天前癥狀加重，伴胸悶、氣短、全身乏力及行走不穩(wěn)，自服中成藥（具體不詳），癥狀無(wú)改善，遂由家人送我院急診，為進(jìn)一步診治收入院。起病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠欠佳，無(wú)明顯體重減輕及性格行為異常。既往史：既往有高血壓、冠心病病史近10年，最高血壓200/100mmHg，不規(guī)則服藥，血壓控制情況不詳。有慢性阻塞性肺疾病史10余年，曾多次因此我科住院。否認(rèn)有乙肝、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生長(zhǎng)大于原籍，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，居住生活條件良好，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)接觸化學(xué)藥品及工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)史，

3、否認(rèn)吸毒、游冶史。婚育史、月經(jīng)史：適齡結(jié)婚，夫妻感情和睦，絕經(jīng)30余年，育有2子3女，均健康。家族史：家庭成員健康，否認(rèn)家族中有遺傳病及精神病史。體 格 檢 查T：36.2發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。慢性病容，自動(dòng)體位。意識(shí)清楚，對(duì)答切題，體查合作。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見皮疹、皮下出血點(diǎn)及瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形、外傷及疤痕。雙眼瞼及球結(jié)膜無(wú)水腫，無(wú)眼突。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。桶狀胸，未見呼吸三凹征，語(yǔ)顫對(duì)稱稍減弱，未觸及皮下捻發(fā)感，兩肺

4、叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音 。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散；未觸及震顫及心包摩擦感；心界叩診無(wú)明顯擴(kuò)大；心率72次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。無(wú)水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈顯露，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；腹叩診鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及氣過(guò)水音及血管雜音。外生殖器及肛門未見異常。脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)受限，雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。神經(jīng)系統(tǒng)體查見?？魄闆r。專 科 情 況意識(shí)清楚，反應(yīng)力

5、、定向力、理解力、計(jì)算力、記憶力初測(cè)稍正常。額紋對(duì)稱存在，面部感覺(jué)對(duì)稱正常；雙眼閉合力良好，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；咀嚼肌對(duì)稱有力，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，無(wú)舌顫，咽反射正常，洼田吞咽功能評(píng)價(jià)6級(jí)；嗅聽覺(jué)初測(cè)正常；聳肩、轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)良好。眼心反射及皮膚劃痕試驗(yàn)無(wú)異常 ；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常；雙側(cè)肢體末梢觸痛覺(jué)對(duì)稱減退；角膜、腹壁反射正常；肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射正常；關(guān)節(jié)位置覺(jué)減退；雙側(cè)Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征均陰性；頸軟無(wú)抵抗，Kernig征、Bru

6、dzinski征陰性。輔 助 檢 查暫缺。診斷：1、椎基底動(dòng)脈供血不足2、原發(fā)性高血壓3級(jí)3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型心功能級(jí)4、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 補(bǔ)充診斷： 高脂血癥主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 2012-10-28深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院病 歷 續(xù) 頁(yè)姓名：陳留英 科別：內(nèi)科 床號(hào)：31床 住院號(hào)：0165742012-10-26 17:30 首次病程記錄患者陳留英，女，83歲，因“反復(fù)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)5年，再發(fā)2天”于今15:55門診輪椅送入本科。一、病例特點(diǎn)：1、老年女性，慢性病程。有高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病史。2、患者于5年前無(wú)明顯誘因

7、開始反復(fù)出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，時(shí)有惡心，與體位變動(dòng)有關(guān)，立位時(shí)明顯，平臥時(shí)可減輕。不伴嘔吐，無(wú)耳鳴、耳聾及意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作、大小便失禁及黑曚發(fā)作、心悸、大汗淋漓等。曾于我院就診，考慮腦動(dòng)脈硬化癥、椎基底動(dòng)脈供血不足等，予改善循環(huán)、控制血壓等處理癥狀能改善。2天前癥狀加重，伴胸悶、氣短、全身乏力及行走不穩(wěn)，自服中成藥（具體不詳），癥狀無(wú)改善，遂由家人送我院急診，為進(jìn)一步診治收入院。3、體格檢查：T36.2，R21次/分，P72次/分，BP191/84mmHg，慢性病容，自動(dòng)體位，意識(shí)清楚，精神尚可，反應(yīng)力、定向力、理解力尚正常，額紋對(duì)稱存在，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，無(wú)眼球顫動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等圓等大約3mm4

8、、輔助檢查：暫缺。二、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：1、擬診診斷：1）椎基底動(dòng)脈供血不足診斷依據(jù)：老年女性，有高血壓病史，有動(dòng)脈硬化依據(jù)。反復(fù)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)等后循環(huán)缺血癥狀5年，加重2天。入院時(shí)BP191/84mmHg，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。2）原發(fā)性高血壓3級(jí)診斷依據(jù)：老年女性，有高血壓病史多年，最高血壓達(dá)200/100mmHg，有多個(gè)危險(xiǎn)因素并存，為極高危組。3）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 心功能級(jí)診斷依據(jù)：既往病史。4）慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期診斷依據(jù)：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘病史10余年，有肺氣腫體征，既往多次住院診斷該病，近期無(wú)明顯咳嗽、咳痰加重，考慮為穩(wěn)定期。2、鑒別診斷：

9、1）梅尼埃病，患者老年起病，不伴耳鳴、進(jìn)行性耳聾以及眼顫等，不支持。2）腦血管意外如腦梗死、腦出血等 患者無(wú)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等全腦刺激癥狀，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，不支持，可查頭顱CT進(jìn)一步排除。3）顱內(nèi)占位 患者無(wú)進(jìn)行性加重性頭痛，病史不支持，查頭顱CT可明確診斷。三、診療計(jì)劃：1、完善血、尿、糞便常規(guī)+OB、凝血4項(xiàng)、D-二聚體、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌標(biāo)志物、血脂7項(xiàng)以及心電圖、胸部X線片、心臟、雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超、頭顱CT等檢查。2、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、減輕神經(jīng)水腫等治療。3、控制血壓、抗血小板聚集、擴(kuò)冠、改善心肌重塑等治療。 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師：2010-10-27 09:3

10、0 主治醫(yī)師查房記錄今責(zé)任主治陳珍副主任醫(yī)師查房：患者頭暈好轉(zhuǎn)，但體位變動(dòng)時(shí)尚有輕度視物旋轉(zhuǎn)、無(wú)惡心、嘔吐、耳鳴及肢體麻木無(wú)力等。查體：T36.3，R22次/分，P64次/分，BP130/63mmHg，精神尚可，反應(yīng)力、定向力、理解力尚正常，額紋對(duì)稱存在，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，無(wú)眼球顫動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等圓等大約3mm，光反射靈敏，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，伸舌居中。頸無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及。桶狀胸，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音。心率64次/分，律齊，心音中等，未聞及病理性雜音。腹軟無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。四肢肌力、肌張力正常，腱反射、腹壁反射正常，雙側(cè)病理征未引出。腦膜刺激征陰性。指鼻試驗(yàn)及對(duì)指

11、試驗(yàn)陰性。床邊BNP152pg/mL。診斷：1、椎基底動(dòng)脈供血不足，依據(jù)：老年女性，有高血壓病史，有動(dòng)脈硬化依據(jù)。反復(fù)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)等后循環(huán)缺血癥狀5年，加重2天。入院BP191/84mmHg，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。2、原發(fā)性高血壓3級(jí)，依據(jù)：老年女性，有高血壓病史多年，最高血壓達(dá)200/100mmHg，有多個(gè)危險(xiǎn)因素并存，為極高危組。3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 心功能級(jí)，依據(jù)：有反復(fù)胸悶、心悸病史10余年，多次我院就診心電圖均有ST-T缺血性改變。4）慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，依據(jù)：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘病史10余年，有肺氣腫體征，既往多次住院診斷該病，近期無(wú)明顯咳嗽、咳痰加重，

12、考慮為穩(wěn)定期。需鑒別：1、梅尼埃病，患者老年起病，不伴耳鳴、進(jìn)行性耳聾以及眼顫等，不支持；2、腦血管意外如腦梗死、腦出血等，患者無(wú)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等全腦刺激癥狀，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，不支持，可查頭顱CT進(jìn)一步排除；3、顱內(nèi)占位，患者無(wú)進(jìn)行性加重性頭痛，病史不支持，查頭顱CT可明確診斷。簽名：2012-10-28 09:30 副主任醫(yī)師查房記錄今隨秦衛(wèi)杰副主任醫(yī)師查房：患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、心悸、咳嗽、氣喘等。查體：R21次/分，BP116/61mmHg，精神明顯好轉(zhuǎn)，顱神經(jīng)體查（-）。頸軟。桶狀胸，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音。心率64次/分，律齊，未聞及病理性雜

13、音。腹軟無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射、腹壁反射正常，雙側(cè)病理征未引出。腦膜刺激征陰性。指鼻試驗(yàn)及對(duì)指試驗(yàn)陰性。胸片：兩肺紋理增強(qiáng)，考慮兩下肺炎癥，主動(dòng)脈迂曲、增寬；彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成，未見心臟形態(tài)學(xué)異常改變，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退；心電圖：竇性心律，T波改變；隨機(jī)血糖：7.42mmol/L；血脂七項(xiàng)：TG2.28mmol/L，HDLD1.02mmol/L；血常規(guī)：HGB105g/L；肝、腎功能、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、CPR、血沉、尿、大便常規(guī)未見明顯異常。同意入院診斷。：椎基底動(dòng)脈供血不足，依據(jù)患者病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，其它同入院診斷。依據(jù)患者近2月前我院頭顱CT檢查結(jié)果，可排除顱內(nèi)占位；依據(jù)臨床無(wú)神經(jīng)定位體征，暫不考慮腦血管意外。此外，雖患者胸片提示雙下肺感染可能，但患者近期并無(wú)咳嗽、咳痰加重，血象及CRP均無(wú)異常，暫不考慮，可能為老年性肺改變。目前治療效果良好，血壓情況平穩(wěn)，繼續(xù)原方案治療。鼓勵(lì)下床，防深靜脈血栓形成。簽名：2012-10-30患者頭暈已緩解，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐及肢體麻木、無(wú)力等，無(wú)胸悶、心悸及明顯咳嗽、咳痰、氣喘等