哮喘診療指南解讀(GINA2018)

1、哮喘的急性發(fā)作主要表現(xiàn)為患者的癥狀和肺功能由正常狀態(tài)變?yōu)榧眲捍陌l(fā)作癥狀。應(yīng)篩選具有致命性哮喘危險的患者，進行反復(fù)的評估。自我管理，癥狀加重期初期的管理和院內(nèi)急性加重期的管理。喘急性發(fā)作。時的相應(yīng)處理措施。哮喘癥狀急性惡化患者應(yīng)立即至就近急診治療?；颊叩男袆佑媱潙?yīng)根據(jù)癥狀或呼氣峰值流速而安排。為哮喘急性發(fā)作提供初始及急癥處理設(shè)施。2 受體激動劑（SABA）治療。胸提示重癥哮喘，應(yīng)送往 ICU 進一步治療，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用 SABA胺、控制性氧療及全身使用糖皮質(zhì)激素。治療措施包括重復(fù)吸入 SABA1異丙托溴胺僅推薦用于重癥哮喘。靜脈給予硫酸鎂可以用于初始治療無效的重癥哮喘。胸部 X 線檢查不建議

2、作為常規(guī)檢查手段。情況及家庭護理能力決定是否住院治療。2 4 周抗生素不用常規(guī)推薦用于治療哮喘急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作后的后續(xù)管理工作回顧患者癥狀控制情況及有無急性發(fā)作的危險因素。對大多數(shù)患者而言，給藥維持治療 2 4 周以預(yù)防進一步加重。檢查吸入裝置有無異常。什么是哮喘發(fā)作？ 哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為逐步加重的咳嗽、氣喘、胸悶、呼污染相關(guān)，也可與哮喘吸入裝置的不規(guī)范使用相關(guān)。 然而部分患者也可在沒有良好的哮喘患者中。如何識別具有高死亡風(fēng)險的哮喘患者：既往因哮喘急性發(fā)作接受氣管插管或機械通氣在過去幾年曾有因哮喘急性發(fā)作需住院治療或急診緊急處理的病史近期使用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者目前沒有使用

3、吸入糖皮質(zhì)激素治療過量使用 SABA，尤其是沙丁胺醇每月使用超過 1 瓶的患者精神或心理疾病病史哮喘藥物治療依從性差及無書寫哮喘行動計劃的患者具有食物過敏史的哮喘患者如何診斷哮喘急性加重 哮喘急性加重表現(xiàn)為患者的哮喘癥狀及肺功能從正是可靠的。癥狀發(fā)作的頻率是一個比呼氣峰流速（PEF）更為敏感的評價指標(biāo)。哮喘發(fā)病史及男性患者中。應(yīng)該立即轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)，或就近的具有急診室的醫(yī)療部門。哮喘的自我監(jiān)測及哮喘日志記錄 所有的哮喘患者均應(yīng)該進行哮喘的自我管理教育，包括監(jiān)測臨床癥狀和 / 或肺功能，書寫哮喘日志，并定期的回顧。根據(jù)哮初級醫(yī)療機構(gòu)哮喘急性發(fā)作的處理 評估哮喘急性發(fā)作的嚴重性：立即簡單如有

4、重癥哮喘或者致命性哮喘的表現(xiàn)，應(yīng)立即給予 SABA，控制性氧療，靜脈使機構(gòu)繼續(xù)治療。病史包括：（1）此次發(fā)作開始的時間及原因；（2）哮喘癥狀的嚴重程度， 包括活動耐量的受限及睡眠紊亂；（3）與過敏反應(yīng)相關(guān)的癥狀；（4）致命性哮喘相關(guān)的危險因素；（5）當(dāng)前控制劑及緩解劑使用的情況，包括劑量，裝置， 依從性，近期劑量的調(diào)整，近期治療的反應(yīng)。體格檢查需要評估：1.伴隨因素，如過敏反應(yīng)，肺炎，氣胸。 3.衰竭，上呼吸道功能障礙，吸入異物或肺栓塞。2輕 - 中度哮喘患者反復(fù)吸入 SABA霧器一樣改善患者肺功能（證據(jù)級別 A 級）。（如果可獲得之間?？刂撇⒄{(diào)整氧流量較高流量純氧吸入療效更佳（證據(jù)等級 B

5、級），氧飽和度下降需給予氧療，同時需監(jiān)測患者有無惡化、嗜睡、乏力。惡化時，應(yīng)立即給予口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)等級 B 級）。成人推薦強的松龍 1 mg/kg/d，最大劑量 50 mg/d?？诜瞧べ|(zhì)激素應(yīng)該連續(xù)使用 57 天（證據(jù)等B 級）。24量。目前沒有控制性藥物給予的患者需開始常規(guī)吸入 ICS 持續(xù)治療，因為哮喘急性加重是再一次哮喘急性發(fā)作的高危因素。（不推薦使用（如發(fā)熱、黃膿痰、肺炎的影像學(xué)證據(jù)）回顧治療反應(yīng)：治療期間應(yīng)嚴密監(jiān)查病情變化，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方SABA數(shù)患者而言，在起始使用 SABA 后應(yīng)該監(jiān)測肺功能的改變。在 PEF 或 FEV1 達出院或轉(zhuǎn)至急救中心。隨訪治療：出院后用

6、藥包括根據(jù)病情需要的緩解劑，口服糖皮質(zhì)激素，常2 7 天后復(fù)診。 復(fù)診時需評估病人的癥狀控制水平和危險因素控制2 控制不佳的哮喘癥狀。格檢查的內(nèi)容與在初級醫(yī)療機構(gòu)類似，可參照上文。輔助檢查：推薦肺功能測定：在明確的治療反應(yīng)或平臺期到達前，應(yīng)該監(jiān)測患者 小時及其它間隙的肺功能。氧飽和度：應(yīng)嚴密監(jiān)測患者血氧飽和度。血氣分析：不推薦作為常規(guī)檢查，當(dāng)患者的 PEF 或 FEV1 50%值或初始治療無反應(yīng)及哮喘呈惡化時應(yīng)行血氣分析檢查。當(dāng) PaO2 60 PaCO2 45 mmHg 時提示呼吸衰竭。呼吸衰竭提示 PCO2可能需要氣管插管治療。胸部 X別療效差是否合并氣胸時應(yīng)行胸部 X史，局部肺部病變患者

7、推薦胸部 X 線檢查。 為迅速改善哮喘癥狀，下列措施應(yīng)同時進行：吸氧：采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使動脈血氧飽和度在 93-95% 之間。2 受體激動劑SABA 2（A 級腎上腺素：肌注腎上腺素用于速發(fā)型過敏反應(yīng)和血管性水腫導(dǎo)致的哮喘外， 除此以外不常規(guī)推薦用于哮喘急性發(fā)作的治療。全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可迅速改善哮喘急性發(fā)作的癥狀，可以預(yù)防哮喘的復(fù)發(fā)。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該在哮喘急性加重 1 小時內(nèi)使用。SABA250mg 強的松龍或分200mg（證據(jù)等級 B 級5 710 142皮質(zhì)激素：在急診室，在哮喘急性發(fā)作的第 1 小時內(nèi)，吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素，可以降低無全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

8、患者住院的風(fēng)險（證據(jù)等級 A 級）。吸入程，在急診處理哮喘中的結(jié)論仍未明確。 出院患者：重癥哮喘是未來哮喘急性發(fā)作的高危因素，因此多數(shù)患者出院后需要常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素（證據(jù)等級 B 級）；ICS 治療可顯著降低致命性哮喘的發(fā)生及住院治療的風(fēng)險（證A 級）。其他治療措施SABA中重度哮喘患者聯(lián)合 SABA 及異丙托溴銨治療可以減少患者住院率，PEF 及 FEV1SABASABA 治療相比，加用茶堿并不能改變患者預(yù)后。FEV125 30%202 g（證據(jù)等級 A 級）。大樣本、隨機對劑或許能夠改善重癥哮喘患者的肺功能（證據(jù)等級 B 級）。氦氧療法：一項系統(tǒng)性回顧的研究表明，與吸入空氣相比，吸入氦氧

9、在哮喘常規(guī)治療中無效（證據(jù)等級 B 級），但對于常規(guī)治療無效的患者或許可以考慮嘗試使用，但受到可行性，費用及吸入裝置等因素限制。ICS/LABA 抗菌藥物（不推薦）：除非有足夠的肺部感染的證據(jù)時使用，抗菌藥物對重癥哮喘無效。哮喘急性發(fā)作。用無創(chuàng)正壓機械通氣的患者不應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。ICU1 小時的反應(yīng)，是評估患者需住院還是出院的可靠指標(biāo)。目前達成以下共識：治療前 FEV1/PEF 25% 預(yù)計值或者治療后 FEV1/PEF 40%值，建議住院治療?；颊叻喂δ茉?40% 60%治療反應(yīng)后可以考慮出院治療?；颊叻喂δ?60%應(yīng)后可以建議出院治療。其他可能需要住院的相關(guān)因素包括：（1）女性，年齡大，非白種人；（242 受體激動劑使用超過 8 次；（3）重癥哮喘急性發(fā)作，如： 22 次 /95%PE50% 預(yù)之前初級處理或急診處理中需要口服糖皮質(zhì)激素。1.治療目的及正確的用藥；4. 當(dāng)患者病情惡化時患者自己該采取的處理措施。對于因哮喘入院或在初級機構(gòu)治療后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議尋找專科就診。哮喘患者急診貨出院后的治療管理 口服糖皮質(zhì)激素：成人 5 7 天口服糖皮質(zhì)激素（強的松龍 1mg/kg/d，最大劑量 50mg/d），依從性差的患者可以考慮肌注糖皮質(zhì)激素（B 級）已經(jīng)開始吸入糖皮質(zhì)激素治療的患者在