中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎講稿

1、關于中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎第1頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四前 言中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎（RA）歷史源遠流長，特別是近十余年，RA的中醫(yī)治療原則逐漸趨同、以雷公藤為代表的新藥開發(fā)增多、多種探索性治療方法涌現，中醫(yī)藥治療RA取得了較大的進展。但RA的治療還遠沒有突破，70%左右的RA患者經過反復發(fā)作后最終出現關節(jié)畸形、功能障礙，造成不同程度的殘疾。如何合理用藥，采取何種療法或藥物，以早期控制病情進展，阻止骨關節(jié)破壞，已成為當今國內外臨床和實驗研究的熱點。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四西藥治療背景一. 用藥非甾體抗炎藥（NSAID）（

2、一線藥物）：治療本病的首選藥物，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯，約適用于70%的患者；但影響免疫作用不明顯，起效時間和作用時間均較短，暫時緩解臨床癥狀。誘導緩解劑（二線藥物）：主要適用于其他藥物無效的進行性重型類風關患者，無即時減痛消腫作用，抗炎作用緩慢，但對病情具有緩解作用。第3頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四免疫抑制劑（三線藥物）：僅限于病情嚴重者，一般用于一、二線藥物無效或有嚴重副反應不能繼續(xù)應用的病例；抑制并減少免疫活性細胞的產生，但無直接抗炎作用。腎上腺皮質激素：僅以抗炎作用為主，適用于急性發(fā)作期，全身癥狀較重，而其他藥物無效的病例；起效快，療效確切，但副作用和依

3、賴性強。鈣制劑：中后期使用，預防或治療骨質破壞。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四二.治療方案“倒金字塔模式”開始治療時就使用強有力的藥物，如細胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風濕藥?！跋屡_階式”開始用多種藥物聯合“圍剿”，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1種有效、副作用小的藥物維持。“波浪式模式”在一種藥物治療基礎上，加以階段性治療，在病情呈波動上升時給予加強治療，以后再恢復基礎治療，如此重復多次。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四三.存在的問題中遠期療效差藥物的毒副作用嚴重：腎毒性、肝毒性等經治病人再用中藥的療效差第6頁，共39頁，

4、2022年，5月20日，15點55分，星期四中醫(yī)藥治療RA現狀中醫(yī)以整體觀念、辨證施治為特長，在RA的治療中，多途徑、多層次的聯合用藥顯示出其優(yōu)勢。常用的特效中藥如：雷公藤、馬錢子、青風藤、細辛、螞蟻等，慣用的中草藥包括：祛風濕類、活血化瘀類、清熱解毒類、補肝益腎強筋骨類、補氣養(yǎng)血健脾胃類等。常用的針灸方法有直接灸法和穴位注射等第7頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四一. 用 藥辨證施治風寒濕型疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風、黃芪、白術、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草寒邪較重：麻黃附子細辛湯合桂枝湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細辛、桂枝、白芍、生姜、大

5、棗、炙甘草第8頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四風寒濕型（2）濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、當歸、川芎、生姜、甘草等。病變較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風湯加減，常用藥物如：熟地、當歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術、防風、附子、杜仲、炙甘草等。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四風濕熱型本證多見于類風濕性關節(jié)炎的活動期，以早中期較為多見。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草寒熱夾雜型本證多見于急性活動期，但亦可見于慢性風濕性關節(jié)炎。用桂枝

6、芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風、炮附子、白術、地龍、生黃芪、炙甘草、雞血藤、鹿角霜、生姜等第10頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四痰瘀交阻證見病程較長，經久不愈RA者，用補陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等氣血兩虛證獨活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨活、防風、秦艽、細辛、當歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等第11頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四肝腎虛損證偏陽虛

7、證：用右歸丸合陽和湯加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮姜、黃芪、黨參、寄生、獨活、威靈仙、雞血藤等偏陰虛證：用左歸丸加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、川牛膝、知母、黃柏、地龍肉、秦艽、地骨皮、元胡等第12頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四古方應用桂枝芍藥知母湯對多用于風寒濕痹、關節(jié)腫大疼痛、局部有灼熱感者。烏頭湯多用于類風關中、晚期及急性發(fā)作期，辨證屬風寒濕痹者。黃芪桂枝五物湯用于類風關病久，正虛邪留，或婦女產后發(fā)病，?，F氣血虛痹證候。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，

8、15點55分，星期四越婢加術湯多用于類風關急性發(fā)作期，表現為風濕熱痹者。防已黃芪湯適用于氣虛濕阻之RA。麻黃細辛附子湯以麻黃細辛附子湯合越婢加術湯治療類風關風寒濕型。獨治寄生湯治類風關日久，正虛邪實者第14頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四三痹湯適用于RA肝腎氣血不足夾風寒濕痹的治療。宣痹湯適用于RA濕熱痹型，濕熱較重者，可與二妙散同用。身痛逐瘀湯適用于RA氣血痹阻經絡所致的關節(jié)疼痛。白虎加桂枝湯適用于RA風濕熱痹型急性發(fā)作患者。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四活絡效靈丹適用于RA氣滯血瘀型。五積散適用于痰濁瘀血痹阻絡脈的本病。陽和湯適用

9、于慢性RA寒凝、痰瘀的治療。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四隨癥用藥關節(jié)紅腫熱痛明顯：石膏、生地黃、黃柏、忍冬藤、白花蛇舌草等疼痛劇烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草烏等關節(jié)僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、雞血藤、全蝎等肢體麻木：桑枝、細辛、白僵蠶、防己等晨僵明顯：桂枝、桑枝、雞血藤、附子等第17頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四單味藥雷公藤生藥：雷公藤，使用劑量5-25g。制劑：雷公藤片、雷公藤多（總）甙片、雷公藤緩釋片、復方雷公藤酒藥物作用：較強的抗炎作用，起效速度稍次于皮質激素和NSAID，但抗炎效果優(yōu)于NSAID僅次于激素；抑制免疫反應速

10、度快、療效肯定，嚴重不良反應較少。停藥后無反跳、戒斷癥狀，再用仍有效。副作用：胃腸反應，皮膚粘膜反應，對心、肝、腎功能的影響，白細胞減少，對生殖系統(tǒng)的影響，及引起頭暈、乏力、失眠等第18頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四青風藤生藥：青風藤，使用劑量：10-30g。制劑：正清風痛寧（青藤堿、青風藤堿）藥物作用：鎮(zhèn)痛作用（中樞鎮(zhèn)痛、抑制PGE2、破壞肥大細胞釋放組胺），抗炎作用（通過垂體分泌ACTH間接作用于腎上腺皮質、抑制肉芽增生），免疫抑制和調節(jié)（降低免疫球蛋白、調節(jié)細胞因子）副作用：皮膚發(fā)癢、疼痛腫脹加重、出汗、皮疹等第19頁，共39頁，2022年，5月20日，15點

11、55分，星期四 馬錢子生藥：制馬錢子劑量0.5g-3g（含1.15%士的寧）。制劑：復方馬錢子片、腰痛寧膠囊。藥物作用：（士的寧和馬錢子堿）較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用和對變態(tài)反應的抑制。副作用：皮疹，急性毒性反應：肢體短暫顫動（抽搐）、頜肌緊張等。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四螞蟻生藥：螞蟻：使用劑量：20-50g。制劑：復方螞蟻丸、螞蟻膠囊藥物作用：鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、護肝等作用，對免疫球蛋白和淋巴細胞也有調節(jié)作用。副作用：未發(fā)現明顯的毒副作用，但療效肯定性差。第21頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四中藥外治外敷 外洗 RA 外 搽 栓劑第22

12、頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四二、針灸治療灸法溫針灸：督脈溫灸。鋪灸：伏灸之一，適合于病重和體質尚可者。麥粒灸：類風關以小關節(jié)發(fā)病為主的證型尤為適宜天灸：緩解期治療，以治本為主第23頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四穴位注射 中草藥注射 皮質激素注射 蜂毒注射*第24頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四三、中醫(yī)藥治療RA的優(yōu)勢有效性：既有抗炎鎮(zhèn)痛作用，又有免疫抑制及免疫調節(jié)作用，無論是改善或減輕臨床癥狀、體征方面（如關節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動障礙），還是改善某些實驗指標（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。安全性

13、：大多數中草藥毒副作用相對較小，易堅持服用。雙向性：同時根據整體情況進行多途徑多環(huán)節(jié)的調節(jié)。本病晚期多體現本虛標實，中醫(yī)既可扶正固本，調整機體免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四四、存在的問題（1）臨床應用中存在的問題藥性溫和中藥控制疾病往往較難毒性強的中藥難以長期使用藥物劑量及使用時間的準確性不夠療效間差異大對中后期RA的治療療效差與西藥互用時中藥的用藥規(guī)律性差針灸治療堅持難，或傷害太大第26頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四四、存在的問題（2）臨床研究中存在的問題診斷標準和療效評價標準不統(tǒng)一近

14、期臨床療效多，系統(tǒng)觀察2年以上的少炎癥指標觀察多（包括關節(jié)腫痛數、晨僵、ESR、CRP），骨質改變、特別是中遠期骨質改變觀察少藥理研究中抗炎鎮(zhèn)痛多（炎癥肉芽腫、痛閾），特異性的滑膜增生增厚觀察少免疫作用研究中，免疫調控觀察多（包括體液免疫抑制、T細胞調節(jié)、細胞因子含量），但免疫遺傳背景少第27頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四中藥發(fā)揮抗風濕治療作用的前景探討活血化瘀，抑制血管增生丹參、川芎能抑制血管內皮細胞、平滑肌細胞的生長，從而抑制血管增生和新生血管形成，在RA治療中可能抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止RA滑膜炎癥的進展和骨質侵襲?；钛?，增強纖維蛋白溶解纖維蛋白及

15、纖維蛋白原的沉積是滑膜炎癥慢性化及纖維化強直的一個重要原因，丹參、赤芍、紅花、當歸等具有增強纖溶作用，阻止RA滑膜炎癥的進展。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四補益肝腎，調節(jié)內分泌功能補腎方藥能調節(jié)低下的下丘腦垂體性腺軸功能，可直接作用于靶腺促進雌二醇和睪酮的分泌，從而抑制RA的免疫炎癥反應。補腎活血，促進軟骨與骨質的修復補腎活血化瘀方藥如丹參、血竭、骨碎補、熟地黃、續(xù)斷、自然銅等能促進成骨細胞成熟、軟骨細胞及骨質生長、軟骨破壞的修復。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四補益肝腎，增加骨密度RA存在繼發(fā)性骨質疏松的問題。補腎壯骨中藥能通

16、過調節(jié)成骨細胞與破骨的活性、促進骨鈣吸收從而有效增加骨密度，防治RA繼發(fā)性骨質疏松的形成和發(fā)展。血肉有情之品，促進免疫耐受鹿角膠、龜板膠、虎骨等血肉有情之品的主要成分是膠原蛋白，口服膠原蛋白誘導免疫耐受對RA等自身免疫病的有一定治療作用，能使膠原反應性T淋巴細胞產生耐受，從而抑制滑膜炎癥和軟骨侵襲。中藥血肉有情之品的膠原成分可能也能誘導口服免疫耐受。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四中西藥聯用問題非甾體抗炎藥與中藥聯用減少副作用 合用健脾和胃藥減少NSAID的治療量 合用附子、桂枝、烏頭、細辛等擴大NSAID的治療范圍 根據中藥的歸經和病變部位使用不同藥物使NSA

17、ID的作用時間延長 烏梅、山楂、女貞子、五味子酸性藥物等第31頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四病情緩解藥與中藥聯用減少副作用 合用健脾和胃、益氣養(yǎng)血、補益肝腎等中藥增強療效 溫熱、扶正、利水、活血藥，如桂枝加術附湯縮短起效時間 合用雷公藤、馬錢子等第32頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四皮質激素與中藥聯用減輕副作用 合用清熱解毒、行氣活血、滋陰等中藥有助于激素的暫停 合用溫補腎陽藥第33頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四實驗研究進展對機體免疫功能的影響對體液免疫的影響對免疫球蛋白水平、B細胞含量的抑制提高補體水平抑制免疫復合物（IC）含量降低類風濕因子水平第34頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四對細胞免疫功能的影響調節(jié)T細胞水平，降低CD4/CD8比值。提高K細胞和NK細胞活性調節(jié)細胞因子水平（抑制IL-1、IL-6、TNF-、GM-CSF等因子和升高IL-2、IL-10、IFN-等因子）第35頁，共39頁，2022年，5月20日，15點55分，星期四對血液循環(huán)及微循環(huán)的影響調節(jié)血液流變學，改善血沉