醫(yī)囑書寫要求及格式

1、WordWord醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑書寫的基本要求1.取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)囑。試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的醫(yī)囑權(quán)利。麻醉藥品和第一類精神藥品的開(kāi)具按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，

2、應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。.藥品名稱、劑量、單位等書寫要求詳見(jiàn)本章第一節(jié)。.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。二、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單（一）概念長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)師開(kāi)寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng).長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及

3、用法）、各種治療操作等。.同一日期、同一時(shí)間開(kāi)寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時(shí)間欄內(nèi)寫清具體日期和時(shí)間，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時(shí)間欄內(nèi)可用“”代替。.開(kāi)寫醫(yī)囑時(shí)在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如一行寫不完應(yīng)在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個(gè)字應(yīng)與第二行第一個(gè)字對(duì)齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。同一位醫(yī)師在同一日期、同一時(shí)間開(kāi)寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽寫醫(yī)師全名，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“”代替?；颊咿D(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后應(yīng)重新下達(dá)醫(yī)囑。在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑作廢，然后在紅線以下格內(nèi)書寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)

4、囑。6.重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，然后在紅線下面的日期、時(shí)間和醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑單格式（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑單格式第頁(yè)Word第頁(yè)WordXX醫(yī)院長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：住院號(hào)開(kāi)始停止日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑單示例（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑單示例第頁(yè)Word第頁(yè)WordXX醫(yī)院長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名：陳XX性別：男年齡：76歲科別：普外一科床號(hào)：普通17住院號(hào)：410920開(kāi)始停止日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名簽名護(hù)士簽名簽名日期時(shí)間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名簽名20

5、17-12-108：14普外科護(hù)理常規(guī)陳X陳XX401708：14II級(jí)護(hù)理“2017-42-108：14普通飲食“4017-12-108：14陪床一人4017-12-108：14測(cè)血壓bid陳X文IJXX4017-12-112：05普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)陳X趙XX2017-12-112：05I級(jí)護(hù)理“12-208：32陳X李XX2017-12-112：05禁飲食“12-178：27陳X李XX2017-12-112：05陪床一人“2017-12-112：05持續(xù)導(dǎo)尿12-178：10陳X李XX2017-12-112：05會(huì)陰護(hù)理bid“2017-12-112：05引流管更換頻率“8：10陳X李XX

6、2017-12-112：05無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)陳X“12-1621：30韓X文IJXX201712：05無(wú)創(chuàng)指脈血氧飽和度“2017-12-112：05面測(cè)吸氧“2017-12-112：05無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)“趙XX12-1621：30韓X文|JXX2017-12-1612：050.9%氯化鈉注射液（雙閥）100ml“趙XX2017-12-1612：05（開(kāi)林）注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉3.750g“靜滴bid陳X趙XXWordWord三、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單(一)概念臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)

7、行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。(二)臨時(shí)醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)1.臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括：(1)各種輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等)項(xiàng)目。(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備。(4)藥物敏感試驗(yàn)。(5)即刻應(yīng)用的藥物。(5)會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等醫(yī)囑。2.藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號(hào)，在括號(hào)內(nèi)用紅色墨水筆標(biāo)“+”表示陽(yáng)性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)表示陰性。3.其他要求同長(zhǎng)期醫(yī)囑。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單格式（三）臨時(shí)醫(yī)囑單格式WordWordXX醫(yī)院臨時(shí)醫(yī)囑單（四）臨時(shí)醫(yī)囑單示例（四）臨時(shí)醫(yī)囑單示例WordWordXX醫(yī)院

8、臨時(shí)醫(yī)囑單姓名：范XX性別：女年齡：58歲科別：外科床號(hào)：28住院號(hào)28548日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者簽字2017-12-0422：50全血分析程XX12-56：05焦XX2017-1222：50尿液分析+尿沉渣“22：55焦XX2017-1222：50大便常規(guī)“22：55焦XX2017-12-0422：50肝功+腎功12-56：05焦XX2017-12-0422：50血脂+游離脂肪酸“12-56：05焦XX2017-12-0422：50輸血前感染全套“12-56：05焦XX2017-12-0422：50術(shù)前凝血檢查（PT、APIT、TT、FIB、DD）“12-56：05焦XX201

9、7-12-0422：50血型鑒定“12-56：05焦XX2017-1222：50心電圖“22：55焦XX2017-12-022：50（泰勒寧）氨酚氫考酮片53.25mg口“22：55焦XX2017-12-022：50左踝關(guān)節(jié)CT平掃程XX22：55焦XX2017-12-0507：38通知今日接臺(tái)在麻醉下行左踝骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)程XX12-514：30程XX2017-12-007：38術(shù)前禁飲食“8：00陳XX2017-1207：38術(shù)區(qū)備皮8：00陳XX2017-12-007：38氯化鈉注射液10ml8：00陳XX2017-1207：38注射用頭弛曲松鈉2gJ皮試用“8：00侯xX2017-12-0507：38頭弛曲松鈉皮試（-）“10：22李XX2017-1207：380.9%氯化鈉注射液（雙閥）100ml“2017-1207：38注射用頭抱曲松鈉2g靜滴11：35林X