執(zhí)醫(yī)操作考病史采集書寫3

1、題號(hào) 21，男性 21 歲，反復(fù)便血 1 年，加重 1 周門診入院。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，有無勞累，精神緊張，有無進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒。（2） 1 年來及近 1 周便血的顏色，量，有無黏液。 （3）有無惡心，嘔吐，發(fā)熱，頭暈，心悸。（ 4）伴隨癥狀有無腹痛，腹瀉，腹脹，有無里急后重。 （ 5）發(fā)病以來飲食 , 睡眠 , 小便及體重變化情況 2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，大便常規(guī)。(2) 治療情況 : 用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史，既往有無類似發(fā)作史，有無炎癥性腸病，有無煙酒嗜好，有無腫瘤等遺傳家族

2、史。題號(hào) 22，女性， 20 歲，上腹灼燒感，脹痛3 天門診就診。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，有無進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒，服用藥物，精神因素。（2）脹痛：程度，持續(xù)時(shí)間，有無放射，與進(jìn)食的關(guān)系，加重或緩解因素。 （ 3）伴隨癥狀有無反酸，胸痛，惡心，嘔吐，有無發(fā)熱（5）發(fā)病以來飲食 , 睡眠 , 小便及體重變化情況2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，上消化道造影，胃鏡檢查。治療情況 : 用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史 1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史，有無食管疾病，胃炎，消化性潰瘍，胰膽疾病，闌尾炎病史，有無手術(shù)史，月經(jīng)史。題

3、號(hào) 23. 女性， 36 歲，嘔吐伴上腹痛1 天門診就診。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，有無飲食不當(dāng)或不潔飲食，飲酒，服藥，勞累及精神因素（ 2）嘔吐是否為噴射樣，嘔吐的時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（需詢問有無嘔血，嘔血量，有無厭食），嘔吐后腹痛能否緩解。（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間，有無放射及放射部位，加重或緩解因素。 （ 4）伴隨癥狀有無畏寒，發(fā)熱，乏力，頭痛，頭暈，惡心，尿色變化，有無腹瀉，便血等大便性狀改變（ 5）近期飲食及體重變化情況 2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部 B 超檢查。 (2) 治療情況 :

4、用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史 1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史，有無高血壓，心臟病，胃炎，消化性潰瘍，膽胰疾病，糖尿病病史及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史。題號(hào) 24，女性， 55 歲，間斷左下腹痛，腹瀉2 年，加重 3 天門診就診。. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無精神緊張，飲食不當(dāng)，飲酒及服藥。（2）腹瀉：每日大便次數(shù)及量，糞便性狀（包括顏色改變，有無膿血和黏液）（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間，與排便的關(guān)系。加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，關(guān)節(jié)痛，里急后重。（ 5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診

5、做過檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞培養(yǎng)，鋇灌腸造影，結(jié)腸鏡檢查。(2) 治療情況 : 用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史， 有無結(jié)核病， 細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎癥性腸病及腫瘤病史，有無疫區(qū)居住史，月經(jīng)婚育史。題號(hào) 25，男性， 75 歲全腹脹伴間斷嘔吐7 天急診就診。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，有無飲食不當(dāng)，體位突然變動(dòng)。 （2）嘔吐：次數(shù)，嘔吐物的量和性狀，有無膽汁或糞臭味。 （ 3）腹脹的程度，是否提示排氣排便，此前有無黏液血便等大便性狀的改變，有無大便習(xí)慣改變。 （ 4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，腹痛，腹瀉或便秘，頭暈，乏力。（ 5）發(fā)病以

6、后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。 2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：直腸指診，腹部 X 線平片，糞常規(guī)及隱血，腫瘤標(biāo)志物。 (2) 治療情況 : 用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史 1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史， 有無類似發(fā)作史， 有無腫瘤，胃腸疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手術(shù)史，有無腫瘤家族史。 26，男性， 52 歲，嘔血，黑便 5 小時(shí)急診入院，既往有“乙型肝炎”病史18 年根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，有無飲酒，進(jìn)食硬或帶渣滓食物，服用藥物。 （ 2）嘔血的顏色（新紅，暗紅或咖啡色， ）量（ 3）黑便的性狀，次數(shù)，量（4）伴隨癥狀有無腹

7、痛，腹脹，反酸，燒心，有無發(fā)熱，心悸，大汗，頭暈，少尿，意識(shí)障礙。（ 5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，肝功能，腹部 B 超檢查。 (2) 治療情況 : 用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史， 有無類似發(fā)作史， 乙型肝炎診治情況。有無消化性潰瘍，膽道疾病病史，有無煙酒嗜好，有無腫瘤家族史。題號(hào) 27，男性， 30 歲，間斷腹痛，腹瀉5 年門診就診。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲酒，飲食（需詢問有無不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物） , 季節(jié)及精神因素的關(guān)系（ 2）腹

8、痛具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)食及排便的關(guān)系），有無放射痛，加重或緩解因素。 （3）腹瀉：大便次數(shù)，量。性狀（需詢問有無膿血和粘液便，糞便形狀改變）有無里急后重。 （ 4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀（ 5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。 2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查： 糞常規(guī) +隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查 (2) 治療情況 : 用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史 1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無地方病和流行病區(qū)居住史，有無煙酒

9、嗜好，有無遺傳病及腫瘤家族史。題號(hào) 28，女性， 40 歲，反復(fù)下腹痛，排粘液便或血便4 年，復(fù)發(fā) 1 各月門診入院。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲食（需詢問有無不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物），藥物，勞累，受涼，精神因素的關(guān)系。 （2）腹痛的具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)餐、排便的關(guān)系，）加重或緩解因素。（ 3）大便或血便次數(shù)，量具體性狀，有無里急后重。 （ 4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀。 （ 5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。 2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī) +隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查 (2) 治療情

10、況 : 用藥情況， 療效如何。二其他相關(guān)病史 1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無地方病和流行病區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無遺傳病及腫瘤家族史。月經(jīng)婚育史。題號(hào) 29，男性， 46 歲，乏力，腹脹2 年，伴嘔血，黑便6 小時(shí)急診入院，既往大量飲酒15年。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲食（需詢問是否進(jìn)食粗糙性食物） ，藥物，勞累關(guān)系。（ 2）腹脹的部位，程度，乏力的程度（ 3）嘔血的次數(shù)，量，具體的顏色，是否混有食物。（4）黑便的次數(shù)，量，具體性狀。 （5）伴隨癥狀有無腹痛，頭暈，心

11、悸，意識(shí)障礙。 （6）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。2 診療經(jīng)過 (1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī) +隱血，血常規(guī)，肝腎功能，腹部B 超檢查。 (2) 治療情況 : 用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史 1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史，有無消化性潰瘍，肝病，血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史，有無地方病及流行病區(qū)居住史，每日飲酒量，有無腫瘤家族史。題號(hào) 30，女性， 35 歲，意識(shí)不清，嘔吐物有大蒜氣味半小時(shí)急診入院。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因，有無生氣或與人吵架，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況。 （ 2）意識(shí)不清，發(fā)生的經(jīng)過及變化情況（ 3）嘔吐的時(shí)間，有無惡心，嘔吐物的性狀

12、，嘔吐物的性狀及有無其他氣味。（ 4）伴隨癥狀有無多汗，呼吸困難，腹瀉，有無肌肉震顫（ 5）有無大小便失禁 2 診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)，血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能, 腹部 B 超，血或嘔吐物病理檢查 (2) 治療情況 : 是否用過阿托品，膽堿能酶復(fù)能劑。療效如何。二其他相關(guān)病史1 有無藥物過敏史。 2 與該病有關(guān)的其他病史，有無胃腸疾病史，肝膽疾病及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。那是心與心的交匯，是相視的莞爾一笑，是一杯飲了半盞的酒，沉香在喉，甜潤在心。紅塵中，我們會(huì)相遇一些人，一些事，跌跌撞撞里，逐漸懂得了這世界，懂得如何經(jīng)營自己的內(nèi)心，使它柔韌，更適應(yīng)這風(fēng)雨征途，而不會(huì)在過往的錯(cuò)失里糾結(jié)懊悔一生。時(shí)光若水，趟過歲月的河，那些舊日情懷，或溫暖或痛楚，總會(huì)在心中烙下深深淺淺的痕。生命是一座時(shí)光驛站，人們?cè)谀抢飦韥砣ト?。一些人若長亭古道邊的萋萋芳草，淪為泛泛之交；一些人卻像深山斷崖邊的幽蘭，只一株，便會(huì)馨香滿谷。人生，唯有品格心性相似的人，