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1、學(xué)生矛盾糾紛 (心理健康) 處置記錄表納雍 縣 (市、區(qū)) 化作鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 學(xué)生基本信息 姓名性別班級學(xué)籍號是否脫貧戶戶籍所在地現(xiàn)居住地址父母(監(jiān)護人) 信息 姓名與學(xué)生關(guān)系文化程度聯(lián)系電話聯(lián)系地址備注家庭異常情況 學(xué)生身體健康狀況 矛盾糾紛、心理異常表現(xiàn)班主任跟蹤、 與家長聯(lián)系溝通了解情況 班主任：_ _年_月_ 日學(xué)校分析研判情況分管領(lǐng)導(dǎo)：_ 校長：_ _年_月_ 日包保落實情況 (學(xué)生矛盾糾紛 化解、心理問題 疏導(dǎo)等工作開展及落實情況) 包保教師：_ _年_月_ 日中心校監(jiān)督檢查情況檢查人員：_ _年_月_ 日縣 (市、區(qū)) 教育部門監(jiān)督檢查情況檢查人員：_ _年_月_ 日填表說明： 學(xué)校

2、準(zhǔn)確填寫該表并留存，市、縣、鄉(xiāng)將對照檢查。 除三代以內(nèi)直系血親，法律上的繼、養(yǎng)關(guān)系及不存在上訴關(guān)系但長期生活在一起的人員。 主要填寫孩子父母情況，其它情況具體說明。 主要填寫該生身體健康情況，若有其它特殊 (癲癇、腦膜炎) 疾病，請具體說明。 主要填寫該生在同齡孩子中的異常表現(xiàn)、異常行為等。 主要填寫班主任通過課堂表現(xiàn)、課間觀察、家訪得知、學(xué)生反映等方式得知該生的情況，填寫時要有 時間、地點及事件發(fā)生過程。 主要填寫學(xué)校層面針對該生異常情況所采取的措施，取得何種效果；做到“一生一案”保證措施切實 有效。 主要填寫針對該生學(xué)校如何落實責(zé)任及落實結(jié)果，確保相應(yīng)崗位擔(dān)任對應(yīng)職責(zé)。 中心校通過檢查、隨機抽查等方式，對學(xué)校工作開展情況進行跟蹤核實?？h教育部門通過隨機抽查、電話問詢、暗查暗訪等方式核實包保工作落實情況。此表為內(nèi)部資料，按照密件管理辦法由學(xué)校妥善保存； 出現(xiàn)身心異常學(xué)生傷害事故時此表作為是否落

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