呼吸內科常見五種疾病診療規(guī)范

1、僅供個人參考僅供個人參考不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途慢性阻塞性肺疾病一、定義:COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為COPD。二、臨床表現:1癥狀:慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀?？忍?合并感染時痰量增多，常有膿性痰。氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，喘息和胸悶:全身性癥狀：如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎

2、縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。2病史特征(危險因素和誘因)：吸煙史：多有長期較大量吸煙史。職業(yè)性或環(huán)境有害物質接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。家族史：COPD有家族聚集傾向。發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)；3體征：COPD早期體征可不明顯。視診及觸診：胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現黏膜及皮膚紫紺，叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心

3、音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。三、實驗室檢查：1肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限oFEVI占預計值的百分比是判斷氣流受限嚴重程度的良好指標。2胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質纖維化、肺結核等)鑒別有重要意義。主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成。3胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時CT檢查有益，高不得用于商業(yè)用途分辨率CT（HRCT）對辨別小葉中

4、心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量，有很高的敏感性和特異性。4血氣檢查：可確定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴重程度。5其他實驗室檢查：低氧血癥，即PaO255mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積55可診斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。三、診斷與嚴重度分級：診斷要點：臨床表現；病史特征（危險因素和誘因）；體征及實驗室檢查；肺功能測定用支氣管舒張劑后FEV1/FVCV70%可確定為不能完全可逆的氣流受限，FEV1占預計值的百分比是判斷氣流受限嚴重程度

5、；血氣分析：確定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴重程度。嚴重程度分級（表一）：表一：慢性阻塞性肺疾病臨床嚴重程度的肺功能分級（吸人支氣管舒張劑后）級別特征I級（輕度）FEVl/FVC80%II級仲度）FEVl/FVC70%,50%FEVl占預計值百分比80%III級（重度）FEVl/FVC70%,30%FEVI占預計值百分比50%IV（極重度）FEVl/FVC70%,FEVl占預計值百分比30%或FEVI占預計值百分比50%,或伴有慢性呼吸衰竭四、鑒別診斷：COPD應與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結核等鑒別（表二）。表二慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷鑒別診斷要

6、點慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)病；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細啰音；胸部X線片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴張癥大量膿痰；常伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚結核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結節(jié)狀空洞樣改變；細菌學檢杳可確診閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT片示在呼氣相顯

7、示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多數為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征五、治療：（一）COPD穩(wěn)定期治療治療目的：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動能力，提高生活質量。降低病死率。藥物治療：用于預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質量。根據疾病的嚴重程度，逐步增加治療，如果沒有出現明顯的藥物不良反應或病情的惡化，應在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據患者對治療的反應及時調整治療方案。常用藥物有：支氣管舒張劑：短效B2受體激動劑：沙丁胺醇；抗膽堿藥：短效異丙托溴銨；長效噻托溴銨；茶堿類

8、藥物；糖皮質激素：可選用口服或吸入治療。聯合吸入糖皮質激素和B2受體激動劑，比各自單用效果好。其他藥物：祛痰藥（黏液溶解劑）：）抗氧化劑：免疫調節(jié)劑：疫苗：流感疫苗可減少COPD患者的嚴重程度和死亡。氧療：COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具體指征是：（1）PaO255mmHg或動脈血氧飽和度（SaO2）88%,有或沒有高碳酸血癥。（2）PaO25560mmHg,或SaO255%）。外科治療：肺大皰切除術：肺減容術：肺移植術：（二）COPD分級治療方案（表三）：表三穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案分級特征推薦治療方案不得用于商業(yè)Z用途僅供個人參考僅供個人參

9、考僅供個人參考僅供個人參考不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途I級（輕度）FEV1/FVC70%,FEV1占預計值百分比n80%避免危險因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑II級仲度）FEV1/FVC70%,50%FEV1占預計值百分比80%在上一級治療的基礎上，規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復治療III級（重度）FEV1/FVC70%,30%FEV1占預計值百分比50%在上一級治療的基礎上，反復急性發(fā)作，可吸人糖皮質激素IV（極重度）FEV1/FVC70%,FEV1占預計值百分比30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在

10、，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）v100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，v10mmHg可有，1025mmHg常有，25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴張劑治療后PEF占預計值或個人最佳值80%6080%v60%或v100L/min或作用持續(xù)時間v2hPaO2（吸空氣,mmHg）正常60v60v60PaCO2（mmHg）v454545SaO2（吸空氣,%）95919590Ko三、治類別選期哮療方-治的確定患者擇適當的治療方案。1哮喘患根需使用規(guī)加目，喪Hit鍛渤亦11控制性藥物Ko愜劑:a的li：e：*LABA*i方案分LABA白三土帝凋節(jié)劑白

11、三烯凋節(jié)劑級根據其控制水平級a,見4。度質激索抗工gE希疔表4根據哮哺嘯情控制分級制定治療方案注：吸入性糖皮質激素。長效02受體激動劑。對以往未經規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中緩解藥物都應按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級治療直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。（二）急性發(fā)作的治療原則：盡快緩解癥狀、解除氣流受限、糾正低氧血癥；根據病情嚴重程度及治療反應選擇方案；必要時行氣管插

12、管和機械通氣。（三）治療方案：一般治療：氧療、維持水電平衡等；支氣管擴張劑：受體激動劑（首選吸入應用）抗膽堿能藥物（吸入）茶堿類藥物；2應用消炎、抗過敏藥：糖皮質激素、抗白三烯藥等；根據病情輕、中、重程度調整藥物和方案。（四）出院標準：口服或吸入藥物維持，無喘息發(fā)作；PEF預計值或個人最佳值的60%。支氣管擴張癥一、定義支氣管擴張癥是指支氣管樹的異常擴張，為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥，反復發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復使支氣管壁毀損，導致支氣管持久擴張和變形。多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。臨床表現慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復咯血。二、病因先天性：少見。2繼發(fā)性：多見。支氣管

13、-肺反復感染和阻塞使支氣管壁的炎癥和破壞進一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴張。三、誘發(fā)因素：支氣管-肺感染：百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎及結核等感染性疾病。缺陷癥、囊性纖維化。支氣管阻塞：吸入異物、腫瘤、粘液填塞、肺門淋巴結腫大、獲得性支氣管疾病。缺陷癥、囊性纖維化。3遺傳性疾?。豪w毛缺陷、內-抗胰蛋白免疫缺陷狀態(tài)：先天性解剖學缺陷：支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫。其他：反復吸入性肺炎、吸入有害物質等。四、臨床表現（一）癥狀體征：大多數起源于幼年期，早期臨床癥狀不明顯。慢性咳嗽、咳大量膿痰；清晨為多，可有異味和惡臭?？┭悍磸屠^發(fā)感染病程長者，可伴貧血，杵狀指。反復感染病變部

14、位可聽到固定而持久的局限性濕羅音。（二）輔助檢查：實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、電解質、血沉、c反應蛋白（CRP）;痰液涂片、痰培養(yǎng)+藥敏、痰液涂片找抗酸菌；胸片、心電圖；血氣分析、肺功能、胸部高分辨CT、超聲心動圖。支氣管造影可用于手術治療時評估病變范圍。（三）影像學檢查：是確診的根據。常規(guī)胸片：缺乏特征性改變，不能確定病變范圍。若有大小不倒翁蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區(qū)或有液平，有一定診斷價值。支氣管造影：是診斷支氣管擴張的金標準。是判斷能否手術切除的重要資料。3胸部CT:特別是高分辨薄層CT影像清晰，結果準確。是當今支氣管擴張的最佳檢測方法，?？商娲夤茉煊白龀鲈\斷。支氣管鏡檢查

15、：不能用于診斷，但對于明確阻塞或出血部位，清除分泌物有益。五、診斷要點：慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血及肺部感染等病史；肺部聞及固定而持久的局限性濕羅音；肺HRCT或支氣管造影顯示支氣管腔擴張和管壁增厚。六、鑒別診斷COPD：多發(fā)生在45歲以上，咳嗽、咳白色泡沫狀痰，以冬春季節(jié)為主；肺部干濕羅音散在分布。肺膿腫：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀，咳大量膿痰。胸片或肺CT見膿腫陰影或膿腔。肺結核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀；痰中查到抗酸桿菌；胸片或肺CT發(fā)現病灶，多位于上葉。支氣管肺癌：40歲以上吸煙者，痰查瘤細胞、胸片、肺CT及纖支鏡檢查可鑒別。先天性支氣管囊腫

16、：肺HRCT見邊緣整齊光滑、圓形或卵圓形陰影，可有液平。七、治療（一）治療原則：去除病原2，促進痰液排除3控制感染4必要時手術切除（二）病原學治療1解除誘發(fā)因素，積極根治合并的慢性鼻竇炎、慢性牙齦炎、慢性扁桃體炎。經驗治療：抗生素選擇的原則應兼顧球菌、桿菌及厭氧菌。病因治療：根據痰培養(yǎng)結果選擇抗生素。（三）保持支氣管通暢，積極排除痰液體位引流僅供個人參考僅供個人參考僅供個人參考僅供個人參考通過支氣管鏡引流支氣管擴張劑應用止血治療（四）外科手術治療適應癥：病灶局限，限于一葉或一側肺組織，并有反復感染。反復咯血且出血部位明確者。2禁忌癥：雙肺廣泛支氣管擴張，并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計術后將導致呼

17、吸功能嚴重損害者。（五）大咯血治療（參見有關規(guī)范）一、定義任何原因使胸膜破損，空氣進入密閉的胸膜腔內稱為氣胸。包括肺臟疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破潰、胸膜粘連帶撕裂等使臟層胸膜破裂?？煞譃槿悾洪]合性（單純性）氣胸：張力性（高壓性）氣胸：交通性（開放性）氣胸：二、臨床表現誘因：抬舉重物等用力動作。其他包括航空、潛水作業(yè)等從高壓環(huán)境突然進入低壓環(huán)境；持續(xù)正壓人工呼吸以及胸外傷等。癥狀：突然一側胸痛、氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。張力性氣胸或原有阻塞性肺氣腫的老人可有明顯呼吸困難、煩躁不安，嚴重者甚至出現發(fā)紺、冷汗、虛脫、休克等。體征：氣管多向健側移位，患側胸部隆起，呼吸運動減弱，叩診

18、呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至休克。胸部X線檢查：氣胸線以外肺紋理消失。縱隔旁出現透光帶提示有縱隔氣腫。肺結核或肺部炎癥使胸膜多出粘連，發(fā)生氣胸時多呈局限性包裹。胸部X線檢查是診斷氣胸的金標準。應與肺大皰相鑒別。三、診斷要點：通常根據氣胸臨床表現即可作出初步診斷，胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據。對胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時可考慮作胸部CT協助診斷。四、鑒別診斷1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現，但病人常有冠心病、高血壓病史，心音性質及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。2慢性阻塞性肺疾病和

19、支氣管哮喘：有氣急、呼吸困難，但COPD呼吸困難不得用于商業(yè)用途僅供個人參考僅供個人參考僅供個人參考僅供個人參考不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復發(fā)作史，當COPD或哮喘病人呼吸困難突然加重且有胸痛時，應考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部*線檢查可助鑒別。肺栓塞：有劇烈胸痛、呼吸困難及紫紺等酷似氣胸的臨床表現，有時可常有發(fā)熱、咯血、白細胞升高。有栓子來源的基礎疾病，無氣胸體征，胸部X線有助于鑒別。肺大泡：臨床特點是起病緩慢，氣急不劇烈，X線檢查肺大泡為圓形或橢圓形透光區(qū)，其內仍有細小條狀紋理，但無發(fā)線狀氣胸線。肺周邊部位的肺大泡

20、易誤診為氣胸，在胸片上氣胸線的凸面常朝向側胸壁，而肺大泡線是凹面朝向側胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。需注意肺大泡破裂時可形成自發(fā)性氣胸。其他：食道裂孔疝、膈疝、胸膜炎和肺癌等，X線胸片可鑒別。五、治療原則：根據氣胸的不同類型進行適量排氣，解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)造成的影像，使肺盡早復張，恢復功能，同時治療原發(fā)病和并發(fā)癥。（一）一般治療：根據原發(fā)病和血氧飽和度情況給予吸氧，有利于胸膜腔氣體的吸收。血氧飽和度正常者亦可不吸氧。（二）排氣治療：根據癥狀、體征、胸部X線表現以及胸內壓結果，判斷氣胸類型、嚴重程度決定治療方案。閉合性氣胸：當積氣少于該側胸腔容積的20%時，不一定抽氣，應動態(tài)觀察氣量變化。氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，每次不超過1L，直至肺大部分復張，余下少量氣體可自行吸收。（按臨床技術操作規(guī)范-呼吸病學分冊）張力性氣胸：應采取持續(xù)引流排氣方法。根據病情輕重急緩，可采取應急排氣；胸腔閉式引流術；負壓吸引閉式引流術；胸腔導管植入排氣法。（按臨床技術