XX乙類大型醫(yī)用設備配置許可申請表

1、乙類大型醫(yī)用設備配置許可申 請 表設 備 名 稱 申 請 單 位 （蓋章）所 在 市 填 表 人 聯(lián) 系 方 式 填 報 日 期 年 月 日XX省衛(wèi)生健康委員會 制填 表 說 明1.申請單位應當如實填報本表。2.申請單位是醫(yī)療機構(gòu)的，“申請單位全稱”、“法定代表人（主要負責人）”、“申請單位地址”按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證填寫，“編制床位數(shù)”填寫取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時核準的床位數(shù)。3.“所有制性質(zhì)”包括全民、集體、私營、股份制等。4.“舉辦主體”分為縣辦、市辦、省辦、中央部門辦、國有或集體企事業(yè)單位辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社會辦醫(yī)院。5.“經(jīng)營性質(zhì)”分為非營利性、營利性。6.申請單位是醫(yī)療機構(gòu)的，“評審

2、等級”按省衛(wèi)生健康委核定等級填寫。7.“統(tǒng)一社會信用代碼（或組織機構(gòu)代碼）”是指用于法人和其他組織身份識別的唯一代碼。8.申請單位是醫(yī)療機構(gòu)的，“上一年門急診人次”、“上一年住院人數(shù)”、“上一年腫瘤病人收治數(shù)”、“上一年手術量”、“上一年放射治療患者收治數(shù)”、“上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)”、“上一年總收入”、“上一年總支出”均填報上一年度數(shù)據(jù)。9.申請單位為醫(yī)療機構(gòu)的，“醫(yī)療安全情況”填寫過去3年內(nèi)發(fā)生的一級、二級醫(yī)療事故的數(shù)量和具體情況，若無，則填寫“無”。10.“申請配置設備名稱” 填寫申請配置設備的中文和英文名稱，“主要性能和用途”填寫申請配置設備的性能和用途，“資金來源”填寫財政資金和

3、自籌資金數(shù)額等。11.“可行性研究”論述申請配置設備的必要性和依據(jù)、申請配置設備的技術發(fā)展前景、技術先進性、產(chǎn)品可靠性、質(zhì)量安全性、在臨床和科研工作中的作用、項目投資分析、申請配置設備需要的主要臨床和技術人員情況、學科隊伍建設、申請配置設備預期使用情況、社會效益和經(jīng)濟效益分析等?？闪砀巾?。12.“申請單位功能定位”按照申請單位所承擔的醫(yī)療、科研、教學等任務實際情況填寫，一般分為：一是提供所在區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，體檢等基本醫(yī)療服務；二是提供區(qū)域內(nèi)急危重癥、疑難病癥診療和專科醫(yī)療服務，人才培養(yǎng)；三是區(qū)域醫(yī)療中心，提供跨區(qū)域疑難危重癥診療和專科醫(yī)療服務，承擔人才培養(yǎng)、醫(yī)學科研等任務和技術支撐，

4、帶動區(qū)域醫(yī)療服務發(fā)展和整體水平提升；四是國家醫(yī)學中心，承擔全國層面疑難危重癥診斷與治療、高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)、高水平基礎醫(yī)學研究、相關疾病診療標準制定、相關專業(yè)技術研發(fā)等；五是社會辦醫(yī)療機構(gòu)等。13.“申請單位臨床使用需求”主要包括：一是滿足常見病、多發(fā)病診療服務需求或主要用于常規(guī)體檢；二是滿足急危重癥、疑難病癥診療和專科醫(yī)療服務的特殊需求；三是滿足省部級科研及醫(yī)學人才培養(yǎng)需求；四是滿足國家重大科研及高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)、高水平基礎醫(yī)學研究、相關專業(yè)技術研發(fā)等需求。14.“設備所需技術條件” 主要包括申請設備相關的科室設置、工作基礎、質(zhì)控體系、應急救治能力、相關的國家級和省部級重點學科、重點?？?、

5、科研課題和成果等情況，具體參照相應設備的配置標準填寫。15“設備所需配套設施” 主要包括申請設備所需的相關場地、基礎設施、防護設施、設備安裝條件等情況，具體參照相應設備的配置標準填寫。16“專業(yè)技術人員資質(zhì)、能力情況” 主要包括相關專業(yè)技術人員的人員配置、學歷、職稱、數(shù)量、工作經(jīng)歷、接受專業(yè)培訓等情況，具體參照相應設備的配置標準，并填寫附表申請配置設備使用人員資質(zhì)能力信息表。一、申請單位基本情況申請單位全稱法定代表人（主要負責人）所有制性質(zhì)舉辦主體經(jīng)營性質(zhì)評審等級申請單位地址統(tǒng)一社會信用代碼（或組織機構(gòu)代碼）編制床位數(shù)上一年門急診人次數(shù)上一年住院人數(shù)上一年手術量上一年腫瘤病人收治數(shù)上一年放射治

6、療患者收治數(shù)上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)上一年總收入上一年總支出醫(yī)療安全情況二、申請配置設備情況申請配置設備名稱主要性能和用途資金來源可行性研究三、申請單位功能定位四、申請單位臨床使用需求五、設備所需技術條件 六、設備所需配套設施七、專業(yè)技術人員資質(zhì)、能力情況八、申請單位簽章本人代表申請單位承諾所有提供材料均真實、準確、有效。如有虛假材料，愿承擔一切法律責任與后果。負責人簽名 蓋章 年 月 日附表1申請配置設備使用人員資質(zhì)、能力信息表序號姓 名所在科室專業(yè)學歷職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號執(zhí)業(yè)注冊地點技術人員資質(zhì)/類別能力評價類別能力評價編號1234567891011 PAGE 15 附表2乙類大型醫(yī)用設備配

7、置申請資料目錄1. 乙類大型醫(yī)用設備配置申請表。2. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本復印件（醫(yī)療機構(gòu)設置批準書復印件）。3申4申請配置乙類大型醫(yī)用設備在職使用人員資質(zhì)、能力證書復印件。資質(zhì)證明包含：醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、職稱證書，技術人員資格證明、職稱證書。能力證明包含：醫(yī)用設備使用人員能力評價。在職證明包含：養(yǎng)老保險證明。（人員數(shù)量按照相關設備評估標準要求提交）5電離輻射類設備提供擬安裝機房環(huán)保行政部門輻射項目環(huán)境影響審批（備案）意見。6設備安裝說明，所在科室、機房平面圖。7設區(qū)市衛(wèi)健行政部門規(guī)劃審查意見（含技術評估情況）（不含省級醫(yī)院）。附表3乙類大型醫(yī)用設備配置規(guī)劃實施審查意見（樣 張） X衛(wèi)設備規(guī)劃審 號XX省衛(wèi)生健康委