各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法

1、 各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法普通病房（ 病房 ） 檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)及備注扣分（一）基本要求1。有醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)并開(kāi)展工作。82。有病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員知曉。83?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控資料齊全；按要求報(bào)告醫(yī)院感染病例；科室有醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)分析。104。布局合理，分區(qū)明確，符合功能流程，標(biāo)志清楚。75。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。106。遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，個(gè)人防護(hù)到位；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知曉并處置規(guī)范。107。遵守疾病隔離的有關(guān)規(guī)定，感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染病人單獨(dú)安置，有醫(yī)囑，有標(biāo)識(shí)；多重耐藥細(xì)菌感

2、染患者管理規(guī)范。108。有探視人員的管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。5（二） 治療室、換藥室、注射室、處置室1。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，保存符合要求。無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期。52。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用。23。啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。24。碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器標(biāo)注開(kāi)瓶日期，開(kāi)瓶后一周一換；復(fù)用容器每周滅菌2次，同時(shí)更換消毒劑?？剖易耘涞南疽盒铏z測(cè)濃度并記錄，高危器材首選高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌。25。常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。26。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依

3、次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。27。治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。28。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手方式正確。59。醫(yī)療廢物管理：按要求分類(lèi)收集、存放，交接記錄及時(shí)并有雙簽名。10血液凈化室檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)及備注扣分（一）基本要求1。有醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)并開(kāi)展工作。82。有病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度；醫(yī)務(wù)人員知曉。83?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控資料齊全；按要求報(bào)告醫(yī)院感染病例；科室有醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)分析。104。布局合理，分區(qū)明確，符合功能流程，標(biāo)志清楚

4、。75。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。非一次性使用的透析器復(fù)用按照血液透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行。106。遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，個(gè)人防護(hù)到位；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知曉并處置規(guī)范。107。工作人員操作時(shí)注意消毒隔離措施。78。有探視人員的管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。5（二） 治療室、處置室及其他1。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，保存符合要求。血液透析機(jī)應(yīng)定期（每人次）消毒，透析器、管道按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求使用。52。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用。23。啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。24。碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器標(biāo)注開(kāi)瓶日期，開(kāi)瓶后一周一換；復(fù)用容器每

5、周滅菌2次，同時(shí)更換消毒劑。25。常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。26。透析液制備及輸入過(guò)程符合要求，有質(zhì)量監(jiān)測(cè)。27。透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)報(bào)告并采取控制措施。如果是復(fù)用血液透析器，應(yīng)檢測(cè)透析用水或復(fù)用水的內(nèi)毒素含量及消毒劑的殘余量，建立登記本。28。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。29。 一次性透析器、管路應(yīng)一次性使用。傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。210。透析用水和透析液的監(jiān)測(cè)：細(xì)菌監(jiān)測(cè)每月一次，內(nèi)毒素檢測(cè)每季度一次，并有記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)監(jiān)測(cè)。211。復(fù)用血液透析器貯存：復(fù)用血

6、液透析器經(jīng)性能檢驗(yàn)、符合多次使用的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)在指定區(qū)域內(nèi)存放，防止與待復(fù)用血液透析器或廢棄血液透析器混淆。212。醫(yī)療廢物管理：按要求分類(lèi)收集、存放，交接記錄及時(shí)并有雙簽名。廢棄血液透析器處理：廢棄的血液透析器應(yīng)毀形登記，并按醫(yī)用廢棄物處置規(guī)定處理。10手術(shù)室檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)及備注扣分1。有醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)并開(kāi)展工作。82。有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度；醫(yī)務(wù)人員知曉。83。按要求報(bào)告醫(yī)院感染病例；科室醫(yī)院感染監(jiān)控資料齊全；104。布局合理，分區(qū)明確，符合功能流程。標(biāo)志清楚。75。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌

7、技術(shù)操作規(guī)程。106。遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，個(gè)人防護(hù)到位；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知曉并處置規(guī)范。107。遵守疾病隔離的有關(guān)規(guī)定，隔離手術(shù)間使用規(guī)范。108。手術(shù)器具及物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)符合醫(yī)院手術(shù)部管理技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范要求。10抽查無(wú)菌包、內(nèi)窺鏡9。每月定期做好各項(xiàng)內(nèi)容的細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。對(duì)滅菌設(shè)備必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。高危性醫(yī)療用品（進(jìn)入無(wú)菌組織）的滅菌效果及滅菌設(shè)備的定期生物檢測(cè)有原始記錄可查。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)院感染控制中心，整改后重新監(jiān)測(cè)。1010。接觸病人的用具應(yīng)一人一用一消毒、滅菌。各類(lèi)手術(shù)器械分為高壓蒸汽及低溫滅菌處理，高壓滅菌的有效期為

8、7天（布類(lèi)），其它包裝材質(zhì)及低溫滅菌有效期按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求，1011。無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品。無(wú)菌物品必須存放無(wú)菌室。312。接送病人的平車(chē)定期消毒，隔離病人用后嚴(yán)格消毒。213。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手方式正確。514。醫(yī)療廢物的管理：按要求分類(lèi)收集、存放，交接記錄及時(shí)并有雙簽名。10輸血科檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)及備注扣分1。有醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)并開(kāi)展工作。82。有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度。對(duì)環(huán)境有定期清潔、消毒與隔離等制度。83。布局合理，分區(qū)明確，符合功能流程，標(biāo)志清楚。74。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌

9、技術(shù)操作規(guī)程。105。管理與操作符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和全國(guó)臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序。106。遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，個(gè)人防護(hù)到位；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知曉并處置規(guī)范。107。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，保存符合要求。108。各種血制品保存規(guī)范合理。109。過(guò)期血制品及試劑處置合理。1010。 碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器標(biāo)注開(kāi)瓶日期，開(kāi)瓶后一周一換；復(fù)用容器每周滅菌2次，同時(shí)更換消毒劑。211。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手方式正確。512。醫(yī)療廢物的管理：按要求分類(lèi)收集、存放，交接記錄及時(shí)并有雙簽名。正確處理合血標(biāo)本、檢驗(yàn)標(biāo)本和廢血。10口腔科檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)扣分1。有醫(yī)

10、院感染管理小組和職責(zé)并開(kāi)展工作。82。有病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員知曉。83。按要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，科室有醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院感染相關(guān)記錄完善。104。布局合理，有器械清洗室和消毒室。分區(qū)明確，符合功能流程，標(biāo)志清楚。75。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。各種物品清洗消毒方法選擇正確。106。個(gè)人防護(hù)到位；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知曉并處置規(guī)范107。遵守疾病隔離的有關(guān)規(guī)定，感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染病人單獨(dú)安置，有醫(yī)囑，有標(biāo)識(shí)。108。有探視人員的管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。5（二） 治療室、換藥室、注射室、處置室1。凡進(jìn)入病人口腔的醫(yī)療器械必須一人

11、一用一滅菌，保存符合要求。無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期。52。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用。23。啟封抽吸的溶媒（包括麻醉藥物）超過(guò)24小時(shí)不得使用。24。 碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器標(biāo)注開(kāi)瓶日期，開(kāi)瓶后一周一換；復(fù)用容器每周滅菌2次，同時(shí)更換消毒劑。消毒液需根據(jù)不同類(lèi)型定期進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)并記錄，高危器材首選高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌。25。常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，無(wú)菌貯槽一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。26。27。治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。28。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手方式正確。59

12、。醫(yī)療廢物的管理：按要求分類(lèi)收集、存放，交接記錄及時(shí)并有雙簽名。10導(dǎo)管室、介入治療室檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)扣分（一）基本要求1。有醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)并開(kāi)展工作。82。有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員知曉。83。按要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，科室有醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院感染相關(guān)記錄完善。104。按手術(shù)室管理：布局合理，分區(qū)明確，符合功能流程，標(biāo)志清楚。75。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。各種物品清洗消毒方法選擇正確。106。遵守?zé)o菌操作和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則個(gè)人防護(hù)到位；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知曉并處置規(guī)范107。根據(jù)感染性疾病隔離的有關(guān)規(guī)定，感染病人與非感染病

13、人分開(kāi)安排，特殊感染病人單獨(dú)安排。10（二） 心導(dǎo)管室、介入手術(shù)室1。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，保存符合要求。52。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用。23。啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。24。碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器標(biāo)注開(kāi)瓶日期，開(kāi)瓶后一周一換；復(fù)用容器每周滅菌2次，同時(shí)更換消毒劑。25。常用無(wú)菌敷料缸每天更換并滅菌，無(wú)菌貯槽一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。26?？諝庀驹O(shè)備定期清潔維護(hù)。27。每月對(duì)空氣、手（外科洗手）、高危器材抽檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。28。高危器材及一次性使用的醫(yī)療用品，按消毒管理辦法和醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法的要求。一次性使用導(dǎo)管不

14、得重復(fù)使用。29。非一次性使用的導(dǎo)管用后按要求清洗、去熱原，檢查后再滅菌（每包內(nèi)放滅菌指示卡）。傳染病人用過(guò)的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。510。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手方式正確，手術(shù)醫(yī)生必須按外科洗手消毒流程洗手消毒。511。醫(yī)療廢物的管理：按要求分類(lèi)收集、存放，交接記錄及時(shí)并有雙簽名。10內(nèi)鏡室檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)扣分（一）基本要求1。有醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)并開(kāi)展工作。82。有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，醫(yī)務(wù)人員知曉。負(fù)責(zé)消毒的人員必須接受正規(guī)培訓(xùn)。83。布局合理，分區(qū)明確，診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)分開(kāi)工作，符合功能流程，標(biāo)志清楚。74。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。有醫(yī)院感染相關(guān)

15、知識(shí)培訓(xùn)。各種物品清洗消毒方法選擇正確。105。遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，個(gè)人防護(hù)到位；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知曉并處置規(guī)范10（二） 管理要求1。 102。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用。23。上、下消化道的內(nèi)鏡分專(zhuān)區(qū)處置，不交叉。24。啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。25。碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周滅菌2次，同時(shí)更換消毒劑。使用中消毒劑濃度必須根據(jù)消毒劑類(lèi)型每日監(jiān)測(cè)濃度，有記錄可查。科室自配（原液稀釋?zhuān)┑南緞渲坪透鼡Q消毒液者須登記記錄并簽名。66。27。內(nèi)鏡的消毒、滅菌應(yīng)按“清洗酶清洗沖洗消毒或滅菌沖洗與干燥”的程序進(jìn)行，并有計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，按照規(guī)定記錄

16、。108。每日工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。29。內(nèi)鏡應(yīng)有專(zhuān)用清潔柜儲(chǔ)存，軟式內(nèi)鏡懸掛。210。消毒的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。滅菌的內(nèi)鏡（包括附件）應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。211。搞好室內(nèi)衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通。212。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手方式正確。513。醫(yī)療廢物的管理：按要求分類(lèi)收集、存放，交接記錄及時(shí)并有雙簽名。10消毒供應(yīng)室（包括手術(shù)部的供應(yīng)室）檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)扣分（一）基本要求1。有醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)并開(kāi)展工作。負(fù)責(zé)消毒的人員必須接受正規(guī)培訓(xùn)并持證上崗。82。有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離

17、制度，醫(yī)務(wù)人員知曉。負(fù)責(zé)消毒的人員必須接受正規(guī)培訓(xùn)。83布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)和無(wú)菌區(qū)，符合功能流程，無(wú)交叉逆行。74清洗、消毒或滅菌要求：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)健委的要求，對(duì)各種診療器械和物品的清洗、消毒或滅菌遵守操作規(guī)程。各種記錄完善。205。 清洗及時(shí)、干凈、明亮、無(wú)污。器械定期有檢查與保養(yǎng)，確保使用安全。106。被特殊的傳染病病原體污染的器械，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范中的規(guī)定，單獨(dú)回收處理。47。滅菌包包裝規(guī)范。符合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范要求48。壓力蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、等離子體，每鍋有工藝監(jiān)測(cè)；滅菌包每包外和滅菌包包內(nèi)有化學(xué)監(jiān)測(cè)指示劑；每月有生物學(xué)

18、監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌鍋每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。經(jīng)預(yù)真空高壓蒸氣滅菌的人體植入器材，必須等待快速生物檢測(cè)合格才能從供應(yīng)室取出，并有記錄。59。無(wú)菌物品保管：存放、保管、發(fā)放無(wú)菌物品的區(qū)域?yàn)闊o(wú)菌區(qū)。有效期內(nèi)使用。410。遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知曉并處置規(guī)范1011。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手方式正確。1012。醫(yī)療廢物的管理：按要求分類(lèi)收集、存放，交接記錄及時(shí)并有雙簽名。10檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)扣分（一）基本要求1。有醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)，并開(kāi)展工作。102。有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，醫(yī)務(wù)人員知曉。負(fù)責(zé)消毒的人員必須接受正規(guī)培訓(xùn)。103。布局合理，分區(qū)明確，符合功能流程，標(biāo)志清楚。104。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，醫(yī)務(wù)人員知曉。負(fù)責(zé)消毒的人員必須接受正