醫(yī)院二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會-達標復(fù)審資料

1、PAGE PAGE PAGE 15復(fù)審達標相關(guān)知識（應(yīng)知應(yīng)會部分）一、等級醫(yī)院評審相關(guān)政策等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學(xué)化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。二、等級醫(yī)院評審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。第四章 員工如何應(yīng)對檢查一、如何應(yīng)對檢查

2、者的提問：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3.在回答問題前應(yīng)謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們

3、遵守的標準”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。二、模擬案例的檢查應(yīng)對：1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3

4、.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4.被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5.被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。6.時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7.案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。8.會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是科

5、會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院行政總值班，相關(guān)人員也需要有所準備。10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“醫(yī)生（護士），已完成”。11.各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查

6、時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。四、迎檢準備中對全院職工的要求1.牢記本人崗位職責。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準備。6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌

7、握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握七步洗手法。第五章 全院員工要重點記憶的內(nèi)容（一）醫(yī)院文化1.辦院宗旨： 以人為本、大醫(yī)厚德、關(guān)愛生命、奉獻社會2.醫(yī)院愿景：環(huán)境優(yōu)美、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、技術(shù)優(yōu)良、人才優(yōu)秀3.醫(yī)院院風：團結(jié)協(xié)作、敬業(yè)務(wù)實、為民至誠、熱情周到（二）嚴格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師

8、和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。4.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護

9、士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。7.住院患者手術(shù)安全核查表歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年。8.手術(shù)科室

10、、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。9.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責，認真履行手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（三）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1.加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。（四）規(guī)范特殊藥物管理1.放射性藥品有防護裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“

11、五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴重、突發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（五）臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程（1）重復(fù)檢測標本，有必要時需重新采樣；（2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后立即與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，

12、門診病人聯(lián)系病人。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結(jié)果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；（4）必要時檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2.臨床科室對于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的

13、護士做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。3.常見危急值（詳見附件2）4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗結(jié)果進入危急值提醒范圍，計算機系統(tǒng)將自動通知護士站。（六）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理1.醫(yī)務(wù)后勤線：（1）途徑：填寫醫(yī)療安全不良事件報告表上報醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門；（2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技、后勤情

14、況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；（3）上報時間：當事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫(yī)療管理有促進作用將給予獎勵。2.護理線：（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”；（2） = 1 * ROMAN I、II類護理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，口頭即刻上報護理部，科室在24小時內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護理部。第六、重要應(yīng)急處理（一）消防安

15、全與火災(zāi)應(yīng)急處理1.消防安全：（1）醫(yī)院內(nèi)嚴禁吸煙。（2）物品放置規(guī)范，嚴禁堵塞疏通通道。（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報警鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。2.消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報警、早撲救；及時疏散人員，保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。3.現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。（2）報警（Alarm）：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話：內(nèi)線2240 外線：5523207）報警；報警時講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物

16、質(zhì)和報警人姓名。（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散（Extinguish or evacuate）： = 1 * GB3 火勢不大，用滅火器滅火。 = 2 * GB3 火勢過猛，盡快撤離。 = 3 * GB3 做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。 = 4 * GB3 對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。 = 5 * GB3 疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生。 = 6 * GB3 嚴禁使用電梯。（二）停電應(yīng)急處理1.及時向配電間和維修組報告停電故障。啟動科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。2.醫(yī)務(wù)人員巡視

17、患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。3.評估危重患者并提供應(yīng)急措施。如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監(jiān)護儀改用充電監(jiān)護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。4.總務(wù)科盡快組織搶修。設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。5.根據(jù)停電情況，必要時服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。（三）氧氣故障應(yīng)急處理1.立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。2.大面積故障通知制氧中心，總務(wù)科提供足量備用氧氣并及時排除故障。3.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。（四）停水應(yīng)急

18、處理1.通知總務(wù)科維修組.優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水。總務(wù)科盡快組織維修。2.醫(yī)務(wù)人員加強病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。3.當發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水時：（1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時取消接臺手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。（2）總務(wù)科與上級主管單位聯(lián)系，爭取政府援助（灑水車、119等）。（3）總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。（五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1.立即向信息科反映，固定電話，或，。2.信息科負責人（電話，）進行故障判斷，并按故障不同等級進行處理：（1）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信

19、息科負責協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。（2）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知行政總值手機，進行匯報，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護理、財物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報。3.各部門應(yīng)急處理（詳見應(yīng)急處理）（1）停機30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號、門診收費、急診收費、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。（2）停機6小時以上，各住院護士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。（3）停機24小時以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。（4）保衛(wèi)科負責協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負責協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運及文書轉(zhuǎn)送工作。（六

20、）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理（附）急診急診科接到通知，問清：時間、到達時間、人數(shù)急診科病人疏散；科內(nèi)人員、床位調(diào)配準備。急診科病人疏散；科內(nèi)人員、床位調(diào)配準備。通知急診科主任（電話XXX） 護士長（電話） 匯報職能科室：醫(yī)務(wù)科（電話XXX匯報職能科室：醫(yī)務(wù)科（電話XXX）、護理部（電話XXX）、總務(wù)科（電話XXXX）、設(shè)備科（電話XXXX）；節(jié)假日：行政總值班（電話XXX）由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報院領(lǐng)導(dǎo)：由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報院領(lǐng)導(dǎo)： （院長、分管副院長） 向上級有關(guān)部門匯報 （縣衛(wèi)健局） 向上級有關(guān)部門匯報 （縣衛(wèi)健局）院領(lǐng)導(dǎo)下達應(yīng)急響應(yīng)命令，并指示院辦 成立搶救辦公室（院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮，醫(yī)務(wù)科或總值班為副

21、總指揮，急診科現(xiàn)場指揮） 各部門應(yīng)急響應(yīng) 院長辦公室、信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng)設(shè)備科：調(diào)配設(shè)備總務(wù)科：院長辦公室、信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng)設(shè)備科：調(diào)配設(shè)備總務(wù)科：物資準備急診科：開放綠色通道，組織搶救醫(yī)務(wù)科、護理部：調(diào)配人員、床位 第七章 .核心制度內(nèi)容問答（1）首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負責安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。（2）院內(nèi)普

22、通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：24小時；急會診10分鐘。（3）手術(shù)安全核對如何進行？目的是什么？答： = 1 * GB3 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 = 2 * GB3 手術(shù)安全核查的目的是嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答： = 1 * GB3 主任（或副主任）醫(yī)師每XX少較全面地查房一次；必須及時審核

23、由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認可。 = 2 * GB3 主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。 = 3 * GB3 住院醫(yī)師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實習醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。交班時應(yīng)詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL注意事項？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)

24、師提出并填寫輸血會診單，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務(wù)科審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答： = 1 * GB3 包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。 = 2 * GB3 原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答： = 1 * GB3 包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

25、 = 2 * GB3 討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職稱、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。第八章.關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據(jù)本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理？（根據(jù)本科室情況進行回答）第九章 醫(yī)院投訴處理流程患者（家屬）投訴受理科室、部門實行首訴負責制醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)療質(zhì)量護理質(zhì)量收費問題環(huán)境、治安問題醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)療質(zhì)量護理質(zhì)量收費問題環(huán)境、治安問題總務(wù)科財務(wù)科護理部醫(yī)務(wù)科

26、人事科總務(wù)科財務(wù)科護理部醫(yī)務(wù)科人事科 積極受理 調(diào)查核實較復(fù)雜問題及時匯報院領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場解決一般性問題立即調(diào)查核實現(xiàn)場答復(fù)投訴情況不屬實較復(fù)雜問題及時匯報院領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場解決一般性問題立即調(diào)查核實現(xiàn)場答復(fù)投訴情況不屬實投訴情況屬實認真調(diào)查核實3日內(nèi)回復(fù)投訴人做好患者（家屬）解釋工作按規(guī)定處理投訴情況不屬實投訴情況屬實做好患者及家屬解釋工作作按規(guī)定處理通過法律途徑解決問題醫(yī)患雙方協(xié)商達成一致意見解決問題通過上級部門協(xié)調(diào)解決問題第十章 院感知識1、醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得

27、的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染管理體系答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染科、科室醫(yī)院感染管理小組三級管理網(wǎng)絡(luò)組成。3、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象； 2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。4、醫(yī)院感染的報告時限是多少？答：醫(yī)院感染散發(fā)應(yīng)在診斷后24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染科；出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢時應(yīng)及時報告。5、醫(yī)院感染控制的指標是多少？答：二級綜合醫(yī)院醫(yī)

28、院感染發(fā)病率7-8%，醫(yī)院感染漏報率不得高于20%，無菌手術(shù)切口（類）感染率不得高于0.5%，滅菌合格率必須達到100%。6、感染病例病原菌送檢率？答：應(yīng)50%7、手衛(wèi)生是指什么？答：指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。8、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：答：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。9、洗手或手消毒指征：答：直接接觸每個病人前后，從同一患者身體的污染部位轉(zhuǎn)移到清潔部位時，接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，穿脫隔離衣前后、摘手套后，進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前選擇洗手或使用速干手消毒液；接

29、觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性微生物污染的物品后，直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后應(yīng)先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。10、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：答：1）先洗手，后消毒。2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。11、什么是標準預(yù)防？答：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。12、標準預(yù)防的具體措施？答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2）

30、可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡。3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。5）使用后銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。13、職業(yè)暴露處理程序？答：用皂液和流動水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用酒精或含碘消毒液進行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包

31、扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報告院感科和防?？铺幚?。14、隔離種類和標志？答：接觸隔離-藍色標志（藍底黑字）、空氣隔離-黃色標志（黃底黑字）、飛沫隔離-粉色標志（粉底黑字）。15、保護性隔離措施的概念？答:為了預(yù)防高度易感患者受到來自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境各種條件致病菌微生物的感染，而采取的隔離措施。16、多種耐藥菌的相關(guān)概念？多重耐藥菌（multiple resistant bacteria）是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對三類（XX氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三

32、類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。主要是針對以下5類抗生素：抗假単胞菌的頭孢菌素類、碳青酶烯類、B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類。5類抗生素都耐藥稱為泛耐藥（pan-drug resistance， PDR）。1、泛耐藥菌株（P-resisitence）： 系指對常用的抗菌藥物全部耐藥的細菌，對幾乎所有類抗菌素耐藥。XX泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶系 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。 2、多重耐藥性（multiple resistance， MDR） ：系指同時對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性， 主要機制是外排膜泵基因突變， 其次是外膜滲透性的改變和

33、產(chǎn)生超廣譜酶。最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB（耐多藥結(jié)核分枝桿菌）和MDR-MRSA（多重耐藥菌）， 以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，僅對青霉烯類敏感; 嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然; MDR菌株的高頻率出現(xiàn)， 意味著抗微生物藥物時代即將結(jié)束。17、口罩的分類？答：棉紗口罩、一次性外科口罩、（分3層，外層為藍色阻水層，中層為過濾層、近口鼻的內(nèi)層用于吸濕為白層）、醫(yī)用防護口罩（N95口罩）。18、戴手套應(yīng)注意：答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位的操作，接觸下一個病人之前必須更換手套；2）操作完成，脫去手套后必須

34、洗手。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時更換。19、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序答：1）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械

35、在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。20、滅菌物品有效期一般為多少天？答：我院使用棉布的無菌物品有效期為7天。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為1個月；一次性紙塑袋包裝的無菌物品、一次性醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品有效期為3個月。21、治療車清潔區(qū)與污染區(qū)如何劃分？答：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。22、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物共5類。醫(yī)療廢物應(yīng)做好院內(nèi)交接、與XX醫(yī)療廢物處理公司交接，并按要求登記。23、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？答：3/424、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責？答：1）、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感

36、染管理的各項規(guī)章制度。2）、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3）、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 第十一章、檢查重要事項 （一）模擬三級查房： 1 準備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師魚貫而來。（2）站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進修實習

37、醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。 2 住院醫(yī)師： （1）詳盡匯報病史（診斷思路、治療方案、必要的輔助檢查）。 （2）病史特點，治療情況分析、判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析、判斷。 （3）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。 （4）查房前準備充分、正確。整個過程應(yīng)完整、流暢具有較強的條理性和規(guī)范性。 3 主治醫(yī)師： （1） 對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納總結(jié)。應(yīng)突出重點，條理清晰。 （2） 對病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后）及提出解決主要問題的能力。 （3）通過查房反映的承上啟下的作用和能力 （4） 基本技能考核

38、（選擇相應(yīng)項目）、 4 （副）主任醫(yī)師： （1）對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進行歸納，評價。（2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。（3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進展情況。（4）對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。（5）檢查護理質(zhì)量（病人的舒適度，基本護理質(zhì)量及專科護理質(zhì)量）。（6）檢查病歷書寫質(zhì)量（各科簽字，檢查資料完整）。 5 病房交接班：（1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。（2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點交班。（3）醫(yī)師對重點病人補充交班內(nèi)容。6 醫(yī)療措施落實：（1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。（2）檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時間（包括預(yù)約及病房安排）。 （3）治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。（二）模擬案例： 1 給定情況，考核：（1）即時迎接;（2）即時查生命體征、判斷病情；（3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達時間）；（4）開通綠色通道；（5）病人處置（吸氧、監(jiān)護、輸液等）；（6）病史采集規(guī)范、體格檢查準確；（7）急診病歷書寫；（8）檢查前病情交待、知情談話；（9）中途護送；（10）叫上級醫(yī)師、會診；（11）有創(chuàng)治