醫(yī)院二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)-達(dá)標(biāo)復(fù)審資料

1、PAGE PAGE PAGE 15復(fù)審達(dá)標(biāo)相關(guān)知識(shí)（應(yīng)知應(yīng)會(huì)部分）一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。第四章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查一、如何應(yīng)對(duì)檢查

2、者的提問：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們

3、遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。二、模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)：1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3

4、.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4.被考者需要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5.被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說“呼吸機(jī)正常”，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。6.時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7.案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。8.會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是科

5、會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。9.案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院行政總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“醫(yī)生（護(hù)士），已完成”。11.各個(gè)后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查

6、時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。6.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌

7、握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握七步洗手法。第五章 全院員工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容（一）醫(yī)院文化1.辦院宗旨： 以人為本、大醫(yī)厚德、關(guān)愛生命、奉獻(xiàn)社會(huì)2.醫(yī)院愿景：環(huán)境優(yōu)美、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、技術(shù)優(yōu)良、人才優(yōu)秀3.醫(yī)院院風(fēng)：團(tuán)結(jié)協(xié)作、敬業(yè)務(wù)實(shí)、為民至誠、熱情周到（二）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師

8、和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。4.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)

9、士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。7.住院患者手術(shù)安全核查表歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。8.手術(shù)科室

10、、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。9.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1.加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。（四）規(guī)范特殊藥物管理1.放射性藥品有防護(hù)裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“

11、五?！保簩９瘛ｆi、專冊(cè)、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲(chǔ)存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。4.對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、突發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（五）臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程（1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；（2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后立即與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，

12、門診病人聯(lián)系病人。聯(lián)系時(shí)須告訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問接受報(bào)告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；（4）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2.臨床科室對(duì)于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的

13、護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。3.常見危急值（詳見附件2）4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知護(hù)士站。（六）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理1.醫(yī)務(wù)后勤線：（1）途徑：填寫醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表上報(bào)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門；（2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技、后勤情

14、況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.護(hù)理線：（1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；（2） = 1 * ROMAN I、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，口頭即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在24小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。第六、重要應(yīng)急處理（一）消防安

15、全與火災(zāi)應(yīng)急處理1.消防安全：（1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。（2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報(bào)警鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。2.消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。3.現(xiàn)場人員應(yīng)對(duì)火災(zāi)四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。（2）報(bào)警（Alarm）：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話：內(nèi)線2240 外線：5523207）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層/部門、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物

16、質(zhì)和報(bào)警人姓名。（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延。（4）滅火或疏散（Extinguish or evacuate）： = 1 * GB3 火勢(shì)不大，用滅火器滅火。 = 2 * GB3 火勢(shì)過猛，盡快撤離。 = 3 * GB3 做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。 = 4 * GB3 對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。 = 5 * GB3 疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。 = 6 * GB3 嚴(yán)禁使用電梯。（二）停電應(yīng)急處理1.及時(shí)向配電間和維修組報(bào)告停電故障。啟動(dòng)科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。2.醫(yī)務(wù)人員巡視

17、患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。3.評(píng)估危重患者并提供應(yīng)急措施。如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。4.總務(wù)科盡快組織搶修。設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。5.根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。（三）氧氣故障應(yīng)急處理1.立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。2.大面積故障通知制氧中心，總務(wù)科提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障。3.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。（四）停水應(yīng)急

18、處理1.通知總務(wù)科維修組.優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水?？倓?wù)科盡快組織維修。2.醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。3.當(dāng)發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水時(shí)：（1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺(tái)手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。（2）總務(wù)科與上級(jí)主管單位聯(lián)系，爭取政府援助（灑水車、119等）。（3）總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。（五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1.立即向信息科反映，固定電話，或，。2.信息科負(fù)責(zé)人（電話，）進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理：（1）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信

19、息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。（2）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知行政總值手機(jī)，進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。3.各部門應(yīng)急處理（詳見應(yīng)急處理）（1）停機(jī)30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。（2）停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。（3）停機(jī)24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。（4）保衛(wèi)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文書轉(zhuǎn)送工作。（六

20、）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理（附）急診急診科接到通知，問清：時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、人數(shù)急診科病人疏散；科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備。急診科病人疏散；科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備。通知急診科主任（電話XXX） 護(hù)士長（電話） 匯報(bào)職能科室：醫(yī)務(wù)科（電話XXX匯報(bào)職能科室：醫(yī)務(wù)科（電話XXX）、護(hù)理部（電話XXX）、總務(wù)科（電話XXXX）、設(shè)備科（電話XXXX）；節(jié)假日：行政總值班（電話XXX）由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)：由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)： （院長、分管副院長） 向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào) （縣衛(wèi)健局） 向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào) （縣衛(wèi)健局）院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急響應(yīng)命令，并指示院辦 成立搶救辦公室（院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮，醫(yī)務(wù)科或總值班為副

21、總指揮，急診科現(xiàn)場指揮） 各部門應(yīng)急響應(yīng) 院長辦公室、信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng)設(shè)備科：調(diào)配設(shè)備總務(wù)科：院長辦公室、信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng)設(shè)備科：調(diào)配設(shè)備總務(wù)科：物資準(zhǔn)備急診科：開放綠色通道，組織搶救醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：調(diào)配人員、床位 第七章 .核心制度內(nèi)容問答（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。（2）院內(nèi)普

22、通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？答：普通會(huì)診：24小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。（3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？答： = 1 * GB3 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 = 2 * GB3 手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答： = 1 * GB3 主任（或副主任）醫(yī)師每XX少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核

23、由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。 = 2 * GB3 主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。 = 3 * GB3 住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。交班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL注意事項(xiàng)？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)

24、師提出并填寫輸血會(huì)診單，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答： = 1 * GB3 包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。 = 2 * GB3 原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答： = 1 * GB3 包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

25、 = 2 * GB3 討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職稱、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。第八章.關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）第九章 醫(yī)院投訴處理流程患者（家屬）投訴受理科室、部門實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量收費(fèi)問題環(huán)境、治安問題醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量收費(fèi)問題環(huán)境、治安問題總務(wù)科財(cái)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科

26、人事科總務(wù)科財(cái)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科人事科 積極受理 調(diào)查核實(shí)較復(fù)雜問題及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場解決一般性問題立即調(diào)查核實(shí)現(xiàn)場答復(fù)投訴情況不屬實(shí)較復(fù)雜問題及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場解決一般性問題立即調(diào)查核實(shí)現(xiàn)場答復(fù)投訴情況不屬實(shí)投訴情況屬實(shí)認(rèn)真調(diào)查核實(shí)3日內(nèi)回復(fù)投訴人做好患者（家屬）解釋工作按規(guī)定處理投訴情況不屬實(shí)投訴情況屬實(shí)做好患者及家屬解釋工作作按規(guī)定處理通過法律途徑解決問題醫(yī)患雙方協(xié)商達(dá)成一致意見解決問題通過上級(jí)部門協(xié)調(diào)解決問題第十章 院感知識(shí)1、醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得

27、的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染管理體系答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染科、科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)組成。3、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象； 2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。4、醫(yī)院感染的報(bào)告時(shí)限是多少？答：醫(yī)院感染散發(fā)應(yīng)在診斷后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染科；出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告。5、醫(yī)院感染控制的指標(biāo)是多少？答：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)

28、院感染發(fā)病率7-8%，醫(yī)院感染漏報(bào)率不得高于20%，無菌手術(shù)切口（類）感染率不得高于0.5%，滅菌合格率必須達(dá)到100%。6、感染病例病原菌送檢率？答：應(yīng)50%7、手衛(wèi)生是指什么？答：指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。8、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：答：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手；手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。9、洗手或手消毒指征：答：直接接觸每個(gè)病人前后，從同一患者身體的污染部位轉(zhuǎn)移到清潔部位時(shí)，接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，穿脫隔離衣前后、摘手套后，進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前選擇洗手或使用速干手消毒液；接

29、觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性微生物污染的物品后，直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。10、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：答：1）先洗手，后消毒。2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。11、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？答：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時(shí)，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。12、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施？答：1）可能接觸病人的血液、體液時(shí)，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2）

30、可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護(hù)眼鏡。3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。5）使用后銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。13、職業(yè)暴露處理程序？答：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘消毒液進(jìn)行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包

31、扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報(bào)告院感科和防保科處理。14、隔離種類和標(biāo)志？答：接觸隔離-藍(lán)色標(biāo)志（藍(lán)底黑字）、空氣隔離-黃色標(biāo)志（黃底黑字）、飛沫隔離-粉色標(biāo)志（粉底黑字）。15、保護(hù)性隔離措施的概念？答:為了預(yù)防高度易感患者受到來自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境各種條件致病菌微生物的感染，而采取的隔離措施。16、多種耐藥菌的相關(guān)概念？多重耐藥菌（multiple resistant bacteria）是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對(duì)三類（XX氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三

32、類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。主要是針對(duì)以下5類抗生素：抗假単胞菌的頭孢菌素類、碳青酶烯類、B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類。5類抗生素都耐藥稱為泛耐藥（pan-drug resistance， PDR）。1、泛耐藥菌株（P-resisitence）： 系指對(duì)常用的抗菌藥物全部耐藥的細(xì)菌，對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。XX泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。 2、多重耐藥性（multiple resistance， MDR） ：系指同時(shí)對(duì)多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性， 主要機(jī)制是外排膜泵基因突變， 其次是外膜滲透性的改變和

33、產(chǎn)生超廣譜酶。最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB（耐多藥結(jié)核分枝桿菌）和MDR-MRSA（多重耐藥菌）， 以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，僅對(duì)青霉烯類敏感; 嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然; MDR菌株的高頻率出現(xiàn)， 意味著抗微生物藥物時(shí)代即將結(jié)束。17、口罩的分類？答：棉紗口罩、一次性外科口罩、（分3層，外層為藍(lán)色阻水層，中層為過濾層、近口鼻的內(nèi)層用于吸濕為白層）、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95口罩）。18、戴手套應(yīng)注意：答：1）一副手套只用于一個(gè)病人的一個(gè)部位的操作，接觸下一個(gè)病人之前必須更換手套；2）操作完成，脫去手套后必須

34、洗手。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時(shí)脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時(shí)更換。19、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序答：1）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械

35、在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。20、滅菌物品有效期一般為多少天？答：我院使用棉布的無菌物品有效期為7天。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為1個(gè)月；一次性紙塑袋包裝的無菌物品、一次性醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品有效期為3個(gè)月。21、治療車清潔區(qū)與污染區(qū)如何劃分？答：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。22、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物共5類。醫(yī)療廢物應(yīng)做好院內(nèi)交接、與XX醫(yī)療廢物處理公司交接，并按要求登記。23、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？答：3/424、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責(zé)？答：1）、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感

36、染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2）、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3）、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5）、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 第十一章、檢查重要事項(xiàng) （一）模擬三級(jí)查房： 1 準(zhǔn)備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚貫而來。（2）站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)

37、醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。 2 住院醫(yī)師： （1）詳盡匯報(bào)病史（診斷思路、治療方案、必要的輔助檢查）。 （2）病史特點(diǎn)，治療情況分析、判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析、判斷。 （3）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。 （4）查房前準(zhǔn)備充分、正確。整個(gè)過程應(yīng)完整、流暢具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。 3 主治醫(yī)師： （1） 對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納總結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。 （2） 對(duì)病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后）及提出解決主要問題的能力。 （3）通過查房反映的承上啟下的作用和能力 （4） 基本技能考核

38、（選擇相應(yīng)項(xiàng)目）、 4 （副）主任醫(yī)師： （1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納，評(píng)價(jià)。（2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。（3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。（4）對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能力和水平。（5）檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基本護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量）。（6）檢查病歷書寫質(zhì)量（各科簽字，檢查資料完整）。 5 病房交接班：（1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。（2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。（3）醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。6 醫(yī)療措施落實(shí)：（1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。（2）檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時(shí)間（包括預(yù)約及病房安排）。 （3）治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。（二）模擬案例： 1 給定情況，考核：（1）即時(shí)迎接;（2）即時(shí)查生命體征、判斷病情；（3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達(dá)時(shí)間）；（4）開通綠色通道；（5）病人處置（吸氧、監(jiān)護(hù)、輸液等）；（6）病史采集規(guī)范、體格檢查準(zhǔn)確；（7）急診病歷書寫；（8）檢查前病情交待、知情談話；（9）中途護(hù)送；（10）叫上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診；（11）有創(chuàng)治