放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范審核制度流程27264

1、放射科診療報(bào)告書寫規(guī)范、審查制度及流程27264放射科診療報(bào)告書寫規(guī)范、審查制度及流程27264放射科診療報(bào)告書寫規(guī)范、審查制度及流程27264精選文檔放射科診療報(bào)告書寫規(guī)范、審查制度及流程（X線、CT、MRI）線部分一、胸部X線報(bào)告胸廓：對稱、畸形、骨骼狀況。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描繪其部位、形態(tài)、邊沿、大小、有無空洞等等狀況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管能否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：地點(diǎn)、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角狀況。心臟：外形有無異樣變化，氣度比率，各房室狀況。二、心臟平片X線診療報(bào)告攝片地點(diǎn)：后前位、右前斜位、左前斜位，左邊位。胸

2、廓：縱隔與橫形態(tài)有無異樣。肺部：要點(diǎn)描繪肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)心臟：心外形增大的種類，肺動脈段外形變化，各房室增大的狀況，食道左房壓跡變化狀況。三、泌尿系統(tǒng)X線診療報(bào)告1、平片：1）兩腎輪廓、地點(diǎn)、形態(tài)與大小。2）全尿路地區(qū)有無鈣化或結(jié)石樣暗影。3）腰大肌及腹壁脂肪線影像狀況。4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異樣。5）腸道內(nèi)容狀況及其余腹部異樣暗影。2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）兩腎輪廓、地點(diǎn)、形態(tài)、大小。（2）使用比較劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影狀況：正常、延緩、不顯影。對腎功能差者，造影需延時(shí)4560或更長時(shí)間攝片察看。（4）雙側(cè)腎盞、腎孟

3、輪廓顯示狀況。（5）膀胱充盈狀況。（6）雙側(cè)輸尿管顯示狀況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)狀況。.精選文檔3、逆行腎盂造影（RCP）l）兩腎輪廓、地點(diǎn)、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管地點(diǎn)。2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。3）雙側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示狀況。4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)狀況。4、膀胱造影1）造影劑名稱、濃度、劑量。2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，界限與周邊臟器的關(guān)系。3）若察看膀胱壁者應(yīng)丈量其厚度，邊沿與四周狀況。4）男性應(yīng)包含前列腺增生向膀胱突出壓迫狀況。5）有無其余異樣發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診療報(bào)告1、頭顱平片X線診療報(bào)告1）頭顱大小與形態(tài)。2）顱骨內(nèi)外板與板障

4、厚度與密度狀況。3）顱縫與囪門有無異樣。4）腦回壓跡有無增加、增深。5）顱板血管壓跡有無異樣。6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異樣。7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其地點(diǎn)、形態(tài)。大小、數(shù)量怎樣。8）頭顱軟組織狀況。2、副鼻竇X線診療報(bào)告l）各組竇腔發(fā)育狀況。2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異樣，黏膜有無增厚，有否液平。3）鼻腔與眼眶狀況。4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)要點(diǎn)描繪病理變化狀況。3、乳突X線診療報(bào)告（1）乳突種類（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。2）鼓竇進(jìn)口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)損壞。3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)狀況。4）內(nèi)外耳道狀況。5）四周組織骨質(zhì)構(gòu)造狀況。.精選文檔4、眼眶X線診療

5、報(bào)告1）眶窩大小與形態(tài)。2）眶壁骨質(zhì)構(gòu)造。3）眶內(nèi)軟組織密度有何異樣改變。4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。5）四周副鼻竇與顱內(nèi)狀況。5、下頜骨X線診療報(bào)告1）下頷骨骨質(zhì)有無異樣狀況，若有病變應(yīng)按基本病理變化要點(diǎn)描繪。2）牙槽有無病變狀況。3）軟組織狀況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診療報(bào)告1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診療報(bào)告1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。2）骨折斷端移位狀況，對位對線狀況。3）軟組織有無積氣、異物或腫脹狀況。4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)損壞，或其余骨質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變X線診療報(bào)告1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)構(gòu)造有無異樣：若有病變應(yīng)按基本病理變化要點(diǎn)描繪

6、。3）關(guān)節(jié)空隙與軟組織狀況。3、四肢長骨病變X線診療報(bào)告1）病變發(fā)生部位及累及范圍。2）四肢長骨病變基本病理變化狀況應(yīng)要點(diǎn)描繪3）軟組織變化狀況。4）假如是腫瘤病變應(yīng)描繪腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性損壞）與病變與正常骨組織分界限狀況。4、脊柱病變X線診療報(bào)告1）脊柱曲度變化狀況。2）病椎的部位，數(shù)量與基本病理變化狀況應(yīng)要點(diǎn)描繪。3）椎空隙改變狀況。4）軟組織特別是椎旁軟組織改變狀況。.精選文檔六、急腹癥平片X線診療報(bào)告1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)大、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：1）膈肌地點(diǎn)，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，地點(diǎn)、形態(tài)及大小。2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。3）

7、何段腸道積氣擴(kuò)大、腸壁厚度、腸道散布與地點(diǎn)怎樣？有無腫塊或高密度結(jié)石影。4）脊柱、盆腔、骨骼有無異樣。七、消化道造影X線診療報(bào)告1、食道造影診療報(bào)告1）胸部常例透視狀況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食品滯留。2）食道鋇劑經(jīng)過各段充盈狀況，有無受阻缺損或狹小。3）食道壁嬌貴度、擴(kuò)大度、粘膜狀況。4）經(jīng)過賁門鋇流狀況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位狀況。5）胃底部鋇劑充盈狀況，膈胃間距離怎樣。2、上胃腸造影診療報(bào)告1）腹部常例透視狀況。2）食道有無異樣。3）胃部：種類、地點(diǎn)、張力、蠕動、粘膜等狀況。4）胃壁嬌貴度、挪動度、排空程度。5）胃兩重比較相，胃小區(qū)顯示狀況有無異樣。6）十二指腸各部形態(tài)，功

8、能變化。7）如為全胃腸道造影應(yīng)察看各組小腸粘膜地點(diǎn)，走行方向有無異樣。并要連續(xù)察看直抵回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診療報(bào)告1）腹部常例透視狀況。2）導(dǎo)管插入順利與否。3）結(jié)腸各段充盈顯示狀況，有無受阻，地點(diǎn)，結(jié)腸袋形、外形、挪動度、腸壁嬌貴性、排鋇后結(jié)腸縮短功能、粘膜皺壁狀況。4）氣鋇兩重相：粘膜狀況，有無充盈缺損或息肉樣改變等狀況。CT與MRI部分一、顱腦與五官CT或MRI診療報(bào)告1、顱腦：1）顱骨骨質(zhì)狀況。2）腦溝、腦池狀況。3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)狀況。.精選文檔4）腦室大小、形態(tài)，地點(diǎn)與移位狀況。5）中線構(gòu)造能否移位狀況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)要點(diǎn)描繪其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境地、加強(qiáng)前后

9、密度或信號變化等狀況。2、眼眶：1）眶壁骨質(zhì)構(gòu)造：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。2）眶裂與視神經(jīng)管。3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部構(gòu)造狀況。4）視神經(jīng)狀況。5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪空隙狀況。6）若有加強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。7）眶四周鼻竇竇與顱內(nèi)狀況。3、耳與頸骨：1）外耳道狀況。2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等狀況。3）內(nèi)耳：包含耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等構(gòu)造狀況。4）鼓竇進(jìn)口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房狀況。5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及四周地區(qū)骨質(zhì)狀況。4、鼻與副鼻竇1）鼻腔骨質(zhì)構(gòu)造，鼻中隔、鼻甲狀況。2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等狀況。3）鼻腔內(nèi)與各

10、組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異樣。4）鼻后孔及四周構(gòu)造如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等狀況。二、頸部CT或MRI診療報(bào)1、鼻咽部：1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等狀況。2）咽旁空隙狀況，咽鼓管隆突狀況。3）咽后空隙狀況。4）咀嚼肌空隙、莖突前咽旁空隙與莖突后咽旁空隙狀況。5）鼻咽部四周骨質(zhì)構(gòu)造狀況。2、喉部：1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等狀況。2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等構(gòu)造狀況。3）聲門下區(qū)狀況。.精選文檔4）甲狀腺與甲狀旁腺狀況。5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等狀況。6）喉旁空隙與喉周構(gòu)造及頸部其余構(gòu)造有無異樣狀況。3、頸部：1）臟器區(qū)狀況：甲狀腺

11、、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部構(gòu)造有無異樣2）雙側(cè)外側(cè)區(qū)狀況：有無占位灶。3）頸后區(qū)狀況：有無占位腫塊狀況。4、涎腺：1）腮腺大小。形態(tài)、地點(diǎn)、密度或信號有無異樣狀況，有無占位狀況。2）頜下腺大小、形態(tài)、地點(diǎn)、深度或信號有無異樣，加強(qiáng)后狀況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診療報(bào)告1、氣管：主氣管及其各分支狀況。2、肺門：肺門構(gòu)造，血管與淋巴管狀況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉狀況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)要點(diǎn)描繪。4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜狀況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋奉承狀況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)構(gòu)造與軟組織狀況。7、橫膈狀況。四、心臟CT或MRI診療報(bào)告1、心?。汉穸?、密度

12、或信號有無異樣狀況。2、心內(nèi)膜狀況。3、心房：大小、形態(tài)有無異樣狀況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等狀況。5、心瓣膜狀況。6、心包狀況。7、肺動脈骨干與肺靜脈骨干狀況。8、冠狀動脈狀況。9、心臟內(nèi)血流狀況。五、腹部CT或MRI診療報(bào)告1、肝臟、膽囊：1）肝臟外形與各葉比率有沒關(guān)調(diào)。2）肝門構(gòu)造、肝內(nèi)膽管與總膽管狀況。3）肝內(nèi)動靜脈（包含門脈）骨干與分支狀況。4）肝臟加強(qiáng)前后密度或信號變化狀況，特別注意加強(qiáng)后各期掃描包含延時(shí)掃描其密度或.精選文檔信號變化狀況。5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位狀況。6）腹腔內(nèi)及四周臟器狀況。2、胰腺：1）胰腺包含鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)狀況。2）總膽管

13、下端與胰管狀況。3）胰腺加強(qiáng)前、后密度或信號變化措況。4）胰周有無異樣狀況。5）掃描地區(qū)內(nèi)動、靜脈、淋奉承狀況。6）四周臟器狀況。3、脾臟：1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號平均度怎樣等情。2）加強(qiáng)前、后密度或信號變化狀況。3）脾門與脾四周構(gòu)造狀況。4、腎臟與腎上腺：1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異樣改變狀況。2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)構(gòu)造狀況。3）加強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號變化狀況。4）腎盂、腎盞與輸尿管上段狀況。5）腎周空隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診療報(bào)告1、男性盆腔：1）膀胱：包含大小、形態(tài)、地點(diǎn)、膀胱壁厚度等狀況。2）精囊狀況。3）前

14、列腺狀況。4）直腸狀況。5）盆腔各臟器問脂肪空隙狀況。6）盆腔內(nèi)其余組織狀況。7）盆腔骨質(zhì)構(gòu)造狀況。2、女性盆：1）膀胱狀況。2）子宮、闊韌帶、附件等臟器狀況。3）宮頸、陰道狀況。4）直腸狀況。.精選文檔5）盆腔各臟器間脂肪空隙狀況。6）盆腔內(nèi)其余組織狀況。7）盆腔骨質(zhì)構(gòu)造狀況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診療報(bào)告：、各椎體包含椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)構(gòu)造，密度或信號有無異樣狀況。2、各椎間盤構(gòu)造、形態(tài)、密度或信號有無異樣狀況。3、椎管形態(tài)、構(gòu)造狀況：有無占位灶。4、脊膜狀況。5、脊髓外形、地點(diǎn)、密度或信號有無異樣改變狀況。6、椎管內(nèi)若有占位灶，加強(qiáng)前后密度或信號變化狀況。

15、八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診療報(bào)告：1骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)構(gòu)造狀況。2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等構(gòu)造狀況。3、關(guān)節(jié)腔狀況。4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊狀況。5、軟組織狀況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求要點(diǎn)描繪部位、大小、形態(tài)、邊沿、累及或浸潤四周構(gòu)造狀況，加強(qiáng)前后密度或信號變化狀況。報(bào)告審查制度1核片醫(yī)師必然由獲取主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)當(dāng),達(dá)成當(dāng)天診療報(bào)告的審查.2核片醫(yī)師對每份攝片必然查對“申請單，片頭，報(bào)告”三者的姓名，性別，年紀(jì)檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報(bào)告醫(yī)師的署名。急診檢查還需要包括檢查時(shí)間和暫時(shí)報(bào)告的時(shí)間。3核片醫(yī)師對每份攝片必然查對檢查名稱，部位和方法能否達(dá)到有關(guān)申請和經(jīng)治醫(yī)師提出的要求（針對性要強(qiáng)）。以為不當(dāng)者需實(shí)時(shí)與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商議（親身聯(lián)系或請書寫報(bào).精選文檔告醫(yī)師履行）4核片醫(yī)師在審查報(bào)告過程中應(yīng)注意修正錯(cuò)誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描繪用語，以及描繪與診療結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診療的準(zhǔn)確性。必需時(shí)提出加做和/或重做相關(guān)